Недостаточность полулунного клапана аорты

Причиной формирования данного порока могут быть ревматизм (80 % всех случаев порока), инфекционный эндокардит, сифилитический мезаортит, диффузные заболевания соединительной ткани, травматическое повреждение и некоторые другие заболевания. Помимо органической выделяют относительную недостаточность клапана аорты, когда изменения самого клапанного аппарата отсутствуют, однако вследствие значительного расширения аортального отверстия створки клапана в период диастолы не могут полностью это отверстие закрыть. Такая ситуация может возникнуть при артериальных гипертензиях, атеросклерозе и расслаивающей аневризме аорты (при сифилитическом аортите). Морфологически аортальная недостаточность проявляется различными изменениями: фиброзом, деструкцией клапана, перфорацией полулуний (особенно характерной для инфекционного эндокардита).

Изменения гемодинамики. Основные гемодинамические сдвиги при данном пороке объясняются обратным током крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы через не полностью закрытое отверстие. При этом может возвращаться от 5 до 50 % и более систолического объема крови. Вследствие этого происходит тоногенная дилатация левого желудочка. В связи с перегрузкой объемом развивается его гипертрофия. Степень этой гипертрофии умеренная, так как перегрузки давлением желудочек не испытывает. Благодаря обратному току крови давление в желудочке в начале систолы быстро возрастает до уровня, необходимого для открытия аортального клапана. Фаза изометрического сокращения укорачивается, а фаза изгнания удлиняется, что обеспечивает изгнание большего объема крови из левого желудочка. В качестве компенсаторного механизма возникает тахикардия, которая обусловливает укорочение диастолы и уменьшение количества крови, возвращающейся в желудочек. Так как вся тяжесть компенсации приходится на сильный в функциональном отношении левый желудочек, сердце длительное время справляется с повышенной нагрузкой. В дальнейшем наступает ослабление сократительной способности левого желудочка, развивается его миогенная дилатация. В связи с увеличением диастолического объема желудочка возрастает давление в нем. Формируется относительная недостаточность левого атриовентрикулярного клапана - наступает "митрализация" аортального порока, развивается недостаточность кровообращения по малому кругу.

Жалобы. Больные могут жаловаться на боли в сердце. Эти боли имеют стенокардитический характер. Помимо этого часто отмечаются ощущения усиленной пульсации сонных артерий, сердцебиение.

Осмотр. При выраженной аортальной недостаточности наблюдаются бледность кожных покровов, "пляска каротид", синхронное с пульсом на сонных артериях покачивание головы (симптом Мюссе), пульсация радужек, мягкого неба, псевдокапиллярный пульс (симптом Квинке) - синхронное с пульсом изменение интенсивности окраски ногтевого ложа или появление пятна гиперемии после растирания кожи на лбу (пульсируют не капилляры, а мельчайшие артериолы). При осмотре прекардиальной области, как правило, заметны смещенный кнаружи и вниз верхушечный толчок и ретростернальная пульсация.

Пальпация. Пульс скорый и высокий (celer et altus), учащенный (frequens). Верхушечный толчок смещен, разлитой и усиленный.

Перкуссия. Левая граница сердца значительно смещена кнаружи. Возможно смещение кнаружи границ сосудистого пучка (за счет расширения восходящей части аорты).

Аускультация. На верхушке I тон ослаблен (в связи с гипертрофией левого желудочка и большим диастолическим наполнением). На аорте II тон ослаблен, иногда не выслушивается (что объясняется отсутствием периода замкнутого клапана), вследствие чего определяется акцент II тона на легочной артерии. Основным аускультативным признаком данного порока является диастолический шум, возникающий вследствие обратного тока крови из аорты в левый желудочек. Шум появляется сразу после II тона, уменьшается по интенсивности к концу диастолы, выслушивается на аорте и в точке Боткина-Эрба. Нередко на аорте можно выслушать и систолический шум, связанный с ускорением тока крови через относительно узкое для увеличенного систолического объема устье аорты. При отсутствии II тона сочетание этого шума с диастолическим создает своеобразный "шум пильщика", в котором, по сравнению с комбинированным аортальным пороком, сохраняется преобладание диастолического компонента. При очень большой регургитации иногда удается выслушать на верхушке пресистолический шум (шум Флинта), возникающий вследствие прикрытия обратным током крови створки митрального клапана, что создает относительный стеноз атриовентрикулярного отверстия. При аортальной недостаточности на бедренной артерии можно выслушать двойной шум Виноградова-Дюрозье. При постепенно усиливающемся давлении стетоскопом слышится вначале систолический шум (вследствие сужения просвета артерии), а затем короткий нежный шум в диастоле (обратный ток крови). Систолическое артериальное давление при аортальной недостаточности повышается, а диастолическое снижается (иногда и не определяется вовсе), что приводит к возрастанию пульсового давления.

Диагностика порока. Основными диагностическими критериями являются смещение левой границы сердца кнаружи (дилатация левого желудочка), ослабление II тона на аорте и диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, а также описанные сосудистые симптомы.

Дополнительные методы исследования. Рентгенологически выявляется дилатация и гипертрофия левого желудочка. Сердце приобретает "аортальную конфигурацию" с подчеркнутой талией (форма "сидящей утки"). Увеличение левого желудочка при этом пороке выражено значительно больше, чем при стенозе устья аорты. Выявляются сокращения сердца с большой амплитудой. На электрокардиограмме имеются признаки гипертрофии левого желудочка. Эхокардиографическое исследование позволяет зафиксировать отсутствие полного смыкания створок аортального клапана в диастолу, увеличение диаметра и усиление пульсации стенок аорты, дилатацию полости и гиперкинезию стенок левого желудочка, диастолическое дрожание передней створки митрального клапана (ультразвуковой эквивалент шума Флинта). При доплеровской кардиографии определяется ретроградный диастолический кровоток в выносящем тракте левого желудочка.

Дата добавления: 2014-01-11