Клинический анализ биоматериалов желудочно-кишечного тракта

Исследование секреторной функции желудка

Цель: оценка функционального состояния слизистой оболочки желудка, ориентировочная оценка эвакуаторной функции желудка.

Методы исследования желудочной секреции:

Ø зондовые – применяются чаще, особенно фракционное желудочное зондирование и метод рН-метрии

Ø беззондовые

Противопоказания для использования зондовых методов: ожоги и сужения пищевода, варикозное расширение вен пищевода, поздние сроки беременности, недавние пищеводно-желудочные кровотечения, тяжелая БА, сердечная недостаточность, аневризма аорты, ГБ.

¨ Метод фракционного желудочного зондирования

Объект исследования: содержимое желудка «натощак», базальная и стимулированная секреция.

Раздражители желудочной секреции:

Пероральные - 7% капустный отвар, хлебный отвар, мясной бульон. Недостатки: трудоемкость приготовления и сложность в стандартизации результатов.

Парентеральные - гистамин и пентагастрин (лучше, нет побочных эффектов) - более мощные возбудители секреции.

¨ субмаксимальная стимуляция - 0,1 мл 0,1% раствора дигидрохлорид гистамина на 10 кг массы тела (0,008 мг/кг) Проводится чаще.

¨ максимальная - 0,24 мг гистамина/кг массы. Плохо переносится (жар, головокружение, тошнота, затруднение дыхания, тахикардия, ↓АД), можно предварительно п/к 2 мл 2% раствора супрастина.

¨ Ход желудочного зондирования

Исследование проводится натощак, в утренние часы. Тонкий зонд с внешним диаметром 4—5 мм и внутренним — 2—3 мм, имеющий три метки для ориентировочного определения местонахождения в желудке.

1. Вводят зонд до второй метки (область синуса желудка) и шприцом извлекают желудочное содержимое - порция «натощак».
2. Вводят раздражитель.

Если парентеральный → в течение следующего часа через каждые 15 мин аспирируют 4 порции желудочного содержимого — стимулированная порция.

Если пероральный → через 25 мин откачивают остаток пробного завтрака, а затем получают 4 порции стимулированной секреции.

1. Извлекают зонд из желудка.

¨ Лабораторное исследование желудочного содержимого

Включает:

v макроскопическое

v химическое

v микроскопическое исследование (при необходимости)

Макроскопическое исследовании:

v Количество - в каждой полученной порции (мерный цилиндр). Увеличение - гиперсекреция или нарушение опорожнения желудка.

v Цвет: норма - беловатый, опалесцирующий. Примесь желчи - зеленоватый, крови - красноватый или коричневый в зависимости от количества крови и кислотности содержимого.

v Запах - слегка кислый, при нарушении опорожнения желудка - затхлый.

Самые частые примеси: слизь, кровь и желчь.

¨ Химическое исследование желудочного сока

Включает:

Ø определение кислотности

Ø определение активности пепсина

Кислотность (ммоль/л, мэкв/л) - определяется методом титрования. При хранении сока кислотность меняется → определять сразу после получения и фильтрования.

Общая кислотность желудочного сока равна количеству 0,1 н раствора NaOH, пошедшего на титрование 100 мл желудочного сока. Складывается из свободной HCl, связанной и кислотного остатка (органические кислоты и кислореагирующие соли).

Кислотность желудочного содержимого определяют отдельно в каждой порции.

¨ Метод Михаэлиса для анализа кислотообразующей функции желудка

В желудочное содержимое добавляют индикатор (фенолфталеин, в кислой среде бесцветен), а затем титруют 0,1н NaOH, отмечая количество израсходованной щелочи:

1) изменение ярко-красной окраски на оранжево-красную (цвет «семги») — оттитрована свободная соляная кислота;

2) изменение цвета «семги» на лимонно-желтый (в начале его появления);

3) переход лимонно-желтого цвета в стойкий розовый — оттитрована «общая кислотность».

¨ Расчет дебита соляной кислоты

Дебит соляной кислоты: общее количество выделенной HCl за определенный промежуток времени (чаще за 1 час).

Формула для расчета: D = V₁ С₁ + V₂ С₂ + Vз Сз + V₄ С₄, где D — дебит соляной кислоты в ммоль/ч, V_1-4 — объем каждой из четырех 15-минутных порций желудочного содержимого в л, С_1-4 — содержание кислоты в каждой из порций в ммоль/л. Дебит можно рассчитать для свободной, связанной и общей HCl в фазу базальной и стимулированной секреции.

¨ Определение дефицита соляной кислоты

Если во всех порциях желудочного содержимого отсутствует свободная HCl, то определяют ее дефицит.

Ход определения: 5 мл профильтрованного желудочного сока + 2 кп 0,5 % раствора диметиламидоазобензола, титровать 0,1н раствором HCl до появления стойкого красного окрашивания. Расчет по формуле:

где d — дефицит соляной кислоты в ммоль/л, V_к — количество 0,1н раствора соляной кислоты, пошедшей на титрование, мл; Vпp — объем пробы, взятой для титрования, мл.

¨ Определение пепсина

Используется косвенный метод по определению его способности переваривать белковые субстраты.

Метод Туголукова - оценка активности пепсина в желудочном соке по перевариванию белков плазмы.

Ход определения:

Опытная пробирка – разведенный желудочный сок + плазма

Контроль – прокипяченное желудочное содержимое + плазма

Инкубируются в равных условиях (20 ч при 37° С), непереваренный белок осаждают ТХУ, измеряют объем осадка в каждой пробирке (мл).

¨ Оценка активности пепсина по Туголукову В.Н.

Таблица для пересчета показателя переваривания (П)
П	Содержание пепсина	П	Содержание пепсина
ммоль/л	г/л
ммоль/л	г/л
	0,0143	0,5		0,2286
	0,0229	0,8	21,5	0,2571
	0,0286	1,0	22,5	0,2857
	0,0429	1,5		0,3429
	0,0486	1,7		0,4571
	0,0571	2,0		0,5714

У здоровых людей показатели желудочной секреции могут колебаться в зависимости от возраста, пола, пищевого режима

¨ Показатели секреции желудка в норме

Показатели	Базальная секреция	Энтеральн. раздражит.	Гистам. тест суб. макс.	Гистам. тест макс.
Количество	50 – 100 мл	50 – 110 мл	110 – 140 мл	150 – 200 мл
Общая кислотность	40 – 60 ммоль/л	40 – 60 ммоль/л	90 – 100 ммоль/л	100 – 120 ммоль/л
Свободная HCl	20 ммоль/л	20 ммоль/л	68 – 85 ммоль/л	90 – 110 ммоль/л
Связанная HCl	10 – 20 ммоль/л	10 – 20 ммоль/л	10 – 15 ммоль/л	10 – 15 ммоль/л
Дебит/час общ. кислотн.	1,5 – 6 млэкв	1,5 – 6 млэкв	8 – 14 млэкв	18 – 26 млэкв
Количество пепсина	0,2 – 0,45 г/л	0,2 – 0,45 г/л	0,5 – 0,63 г/л	0,5 – 0,75 г/л

¨ Микроскопическое исследование желудочного содержимого

Подготовка к микроскопии: центрифугирование, из осадка - нативный препарат.

Норма: преимущественно плоский эпителий, единичные лейкоциты (из полости рта).

При нарушении эвакуации пищи из желудка: элементы пищевого происхождения (мышечные волокна, жир, крахмальные зерна, дрожжевые грибы, растительная клетчатка) и микроорганизмы (сарцины, палочки молочнокислого брожения).

При наличии язвы, опухоли или эрозивного гастрита - большое количество эритроцитов в желудочном содержимом.

¨ Внутрижелудочная рН-метрия

Принцип: определение концентрации свободных Н+ в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки.

Преимущество перед фракционным желудочным зондированием - непрерывная регистрация рН →шире диагностические возможности (гастроэзофагеальный и дуодено-гастральный рефлюксы, контроль за лечением). Используют зонды с 1—5 датчиками, расположенными по длине. Измерение рН проводится непрерывно в течение 30 мин до стимуляции и в течение 1 ч после стимуляции.

¨ Внутрижелудочная рН-метрия

Оценка	Базальные условия	После стимуляции
Гиперацидность	1,5 и ниже	1,2 и ниже
Нормацидность	1,6-2,0	1,21 и ниже
Гипоацидность	2,1-5,9	2,1 - 3,0
Сниженная реакция	-	3,1 - 5,0
Слабая реакция		снижение рН на 1 в пределах 3-5 ед.
Анацидность	выше 6,0	6,0 и выше

¨ Варианты рН-метрии

Трансэндоскопическая рН-метрия

С помощью зонда, проведенного через эндоскоп, определяется значение рН в различных участках слизистой оболочки желудка. Преимущества: лучшая диагностика рефлюкса, определение рН в периульцерозной зоне.

Хромогастроскопия с конго-красным, проводимая во время эндоскопического исследования, позоляет оценить не только кислотность, но и определить кислотопродуцирующие зоны желудка. Основан на том, что при кислых значениях рН конго-красный окрашивает слизистую оболочку в черный цвет, а при рН >5 — в красный.

¨ Беззондовые методы определения кислотопродуцирующей функции желудка

Применяют при наличии противопоказаний к проведению зондовых. Качественные, менее точные.

Метод ионообменных смол. Основан на способности ионообменных смол обменивать ионы в кислой среде. Ионообменная смола насыщена индикатором, в присутствии HCl (при рН<3,0) обменивает ионы индикатора на эквивалентное количество Н+ соляной кислоты, высвобождающийся из смолы индикатор всасывается в тонкой кишке и выделяется с мочой → по интенсивности окрашивания мочи (специальная шкала), судят о кислотности Ж С.

Ацидотест - состоит из 2 таблеток кофеина (стимулятор) и 3 драже красящего вещества. Противопоказание: тяжелые нарушения функции печени, состояние после резекции желудка.

¨ Исследование дуоденального содержимого

Показания: диагностика заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы.

Способы получения материала:

Ø классическое трехфазное зондирование

Ø многомоментное (фракционное) зондирование

Все пробы желчи подвергают макроскопическому, микроскопическому и химическому исследованию.

¨ Трехфазный метод дуоденального зондирования

Фаза 1 — получение порции А- дуоденальная желчь. За 20—30 мин поступает 15—40 мл прозрачной, золотисто-желтого цвета желчи.

Фаза 2 — получение порции В (пузырная желчь). Вводят один из стимуляторов сокращения желчного пузыря: через зонд - 33% раствор сульфата магния, 10% раствора сорбита, внутривенно - холецистокинин (75 ЕД. в 10 мл изотонического NaCl), в/м - 5 ЕД питуитрина. Собирают 20-30 мин (обычно поступает 50-60 мл желчи).

Фаза 3 — получение порции С (печеночная желчь). Выделяется из печеночных протоков. Продолжительность выделения 20-30 мин, количество - 15-20 мл. После получения порции С зонд удаляют.

¨ Фракционный (многокомпонентный) метод

Получают 5 фракций желчи, соответствующих определенным фазам желчевыделения.

ü 1 фаза — «время общего желчного протока» —с момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения раздражителя. В норме 20-30 мин, 15—40 мл золотисто-желтой желчи.

ü 2 фаза — время закрытого сфинктера Одди - от введения через зонд раствора магния сульфата до появления из зонда новой порции золотисто-желтой желчи. В норме 4—6 мин. ↑ при гипертонусе сфинктера Одди или наличии механического препятствия, ↓ (до 1-2- мин) при гипотонии сфинктера.

ü 3 фаза — выделение содержимого шейного протока и шейки желчного пузыря. 3—4 мин, 3—5 мл золотисто-желтой желчи.

ü 4 фаза — получение пузырной желчи (темно-коричневая). В норме за 20—30 мин выделяется 30—60 мл желчи.

ü 5 фаза — печеночная желчь. За 20-30 мин выделяется 15-20 мл желчи.

¨ Микроскопическое исследование желчи.

Следует проводить сразу после получения каждой порции.

1. Отобранные порции выливают в чашку Петри, выбирают слизистые комочки на предметные стекла, накрывают покровным стеклом и микросколируют.
2. Порции желчи центрифугируют и готовят из осадка препараты → микроскопия под малым, а затем большим увеличением.

Норма:

¨ стерильна

¨ клеточных элементов нет

¨ неклеточные образования: кристаллы холестерина и билирубинат кальция в небольших количествах.

При холелитиазе – большое количество кристаллов холестерина, жирных кислот, билирубината кальция.

При поражениях простейшими: можно обнаружить лямблии, описторхи, яйца печеночной, кошачьей и китайской двуусток. Для обнаружения лямблии желчь необходимо микроскопировать сразу после получения

¨ Биохимическое исследование желчи

Позволяет судить о концентрационной функции желчного пузыря и о коллоидальной устойчивости желчи.

Основные параметры: содержание холестерина, желчных кислот, билирубина, липидного комплекса, уробилина, белка.

¨ Исследование кала

Включает: макроскопическое, микроскопическое, микологическое, бактериологическое, паразитарное исследование.

Подготовка пациента: 2-3 дня на диете Шмидта или Певзнера, а на 3-5 сутки собирает кал. Если больной подготовлен - остатки пищи в кале не обнаруживаются.

Диета Шмидта – молоко, яйца, слабо прожаренное рубленое мясо, картофельное пюре. Слизистый отвар, белый хлеб или сухари, масло.

Диета Певзнера – хлеб, в т.ч. черный, жареное мясо, масло, сахар, шречневая и рисовая каши, жареный картофель, морковь, салат, квашеная капуста, компот из сухофруктов, свежие яблоки.

Подготовка для проведения исследований на скрытую кровь: не употреблять в течение 3-х дней мясо, рыбу, яйца, овощи, зелень, не чистить зубы.

¨ Исследование кала – сбор материала

Кал собирают после самопроизвольной дефекации в сухую чистую посуду с широким горлом (нельзя в коробки или узкогорлые банки). Исследование проводят не позднее 8-10 часов.

Не направлять на анализы кал после приема бария, масляных клизм, приема медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника, при употреблении касторового или вазелинового масла, после введения свечей. Нельзя исследовать кал, загрязненный мочой, менструальной кровью.

¨ Макроскопическое исследование кала

Проводит лечащий врач.

Ø Количество – в норме в сутки при смешанной пище 150-200 г. При обильной растительной пище увеличивается, а при преобладании белковой пищи уменьшается.

Ø Цвет обычно коричневый (стеркобилин). Более темный при преобладании мясной пищи, светло-желтый – молочно-растительной. При поносах билирубин не успевает восстановиться и кал приобретает золотисто-желтый цвет. При нарушениях желчевыделения — серовато-белый цвет (ахоличный кал). Черный цвет - кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта.

¨ Макроскопическое исследование кала (продолжение)

Ø Консистенция и форма - в норме мягкая, оформлен. Лентовидный (частичная обтурация просвета кишечника), «овечий» кал - при спастическом состоянии толстой кишки, кашицеобразный - при усиленной перистальтике.

Ø Запах обусловлен присутствием индола и скатола. Он обычно неприятный, но не резкий.

Ø Наличие примесей пищевого (кусочки хрящей, грубых частей растений) и непищевого (слизь, гной, кровь) происхождения.

¨ Микроскопическое исследование кала (продолжение)

Клиническая информативность: нарушения пищеварительной и моторной функций желудка и кишечника.

Подготовка к исследованию: кусочек кала размешивают в воде. По каплям наносят на предметные стекла и готовят 4 препарата:

1. Нативный – для обнаружения патологических элементов, яиц гельминтов
2. С раствором Люголя – для выявления крахмала и йодофильной флоры
3. С суданом III для определения капель нейтрального жира
4. С раствором метиленовой сини (5 г/л) для дифференцировки капель нейтрального жира и капель жирных кислот.

Красители добавляют соответственно в мазки, покрывают покровным стеклом и микроскопируют на малом, а затем на большом (7х40) увеличении.

¨ Состав кала в норме

v Детрит - много

v Остатки пищевого происхождения:

остатки белковой пищи - мышечные волокна (переваренные, без исчерченности) и соединительная ткань - в небольшом количестве. Наличие в кале большого количества мышечных волокон – креаторея.

остатки углеводной пищи - растительная клетчатка (непереваримая – есть, переваримая - единичная), крахмал отсутствует (при появлении – амилорея)

остатки жирной пищи: жирные кислоты - в небольшом количестве, нейтральный жир отсутствует (при появлении – стеаторея).

v Слизь - в небольшом количестве.

¨ Химическое исследование кала

Реакция кала (индикатрная бумага) - норма нейтральная или щелочная.

Кровь: бензидиновая проба (проба Грегерсена). На предметное стекло наносят толстым слоем неразведенный кал + 2—3 кп раствора бензидина+Н₂О₂ → сине-зеленое окрашивание. В норме нет.

Стеркобилин – проводят только тогда, когда кал обесцвечен. Реакция с сулемой.

Белок - метод Трибуле. В норме нет.

Аммиак в кале - метод Гуаффона и Ру (титрование щелочью). В норме - 20-40 ммоль/кг (при воспалении – повышается).

Определение активности ферментов. Энтерокиназа (в норме до 20 ед./г.)

¨ Копрологические синдромы

Замедленная эвакуация (запор) – вид овечьего кала, темно-коричневый, плотный, рН щелочная. Микроскопически- детрит, непереваримая клетчатка.

Ускоренная эвакуация из тонкого кишечника: неоформленный, желтый, полужидкий, рН нейтральная или щелочная, реакция на билирубин положительна. Микроскопически - много мышечных волокон переваренных и непереваренных (креаторея), много переваримой клетчатки и крахмала (амилорея), жира (нейтральный жир (мыла, жирные кислоты) – стеаторея.

Нарушение секреторной функции желудка (ахилия): кал темно-коричневый, рН щелочная, оформлен или неоформлен. Микроскопически – много непереваренных мышечных волокон, переваримой клетчатки, немного крахмала.

Недостаточность поджелудочной железы – полифекалия (до 1 кг/сутки), мазеобразный, серый, зловонный, рН щелочная. Микроскопия – много непереваренных и переваренных мышечных волокон (креаторея), соединительной ткани, переваримой клетчатки и крахмала (амилорея), очень много нейтрального жира (отсутствие липазы – не расщепляется) – стеаторея.

Недостаточность желчеотделения – умеренная полифекалия, количество большое, неоформленный, рН кислая. Отрицательная реакция на стеркобилин. Микроскопия – в большом количестве жирные кислоты и мыла (желчь нужна для всасывания жирных кислот), немного полупереваренных мышечных волокон, переваримой клетчатки.

Бродильная диспепсия: кал пенистый, кашицеобразный, светло-коричневый, кислая рН. Микроскопия – много переваримой клетчатки, крахмала, йодофильной флоры (признак большого количества крахмала), немного мышечных волокон и мыл.

Гнилостная диспепсия: олигофекалия. кал неоформленный, жидкий, с резким гнилостным запахом, резко щелочная рН. Микроскопия – много мышечных волокон разной степени переваривания, встречаются трипельфосфаты, переваримая клетчатка, внутриклеточный крахмал.

Язвенный колит: стул 10-20 раз в день при обострении. Кал при обострении неоформленный, жидкий. Микроскопия – в слизи измененные клетки цилиндрического эпителия, лейкоциты, эозинофилы, эритроциты, кристаллы Шарко-Лейдена, частично переваренные или непереваренные мышечные волокна, кристаллы жирных кислот.

Дисбактериоз: зеленоватого цвета с резким запахом. Реакция на билирубин положительная. Микроскопия – разное количество переваренных мышечных волокон, переваримой клетчатки, крахмала, жирных кислот, обилие палочек и кокков, лейкоцитов.

¨ Особенности детского кала

Меконий - в первые сутки жизни, 70-80 г. Густая, вязкая, клейкая масса темно-зеленого цвета, рН кислая, без запаха. Реакция на билирубин положительная. Микроскопия – слизь, плоский эпителий, желчные кислоты, кристаллы билирубина, нейтральный жир, холестерин. Флора отсутствует.

Кал ребенка на естественном вскармливании - кашицеообразный, рН кислая. Зеленеет на воздухе (образование из билирубина биливердина в кислой среде). Реакция на билирубин положительна. Микроскопия – слизь, много жирных кислот, немного нейтрального жира, единичные лейкоциты. По мере введения прикорма – переваримая клетчатка, переваренные мышечные волокна.

Кал ребенка на искусственном вскармливании –оформленный, бледно-желтый, на воздухе не зеленеет, рН слабощелочная. Микроскопия – много жирных кислот, немного нейтрального жира и мыла, может быть переваримая клетчатка.

Дата добавления: 2014-01-11