Лекція №11

Тема. Тазові передлежання плода.

Тазові передлежання у 8 разів частіше ускладнюють перебіг пологів. Перинатальна смертність у 4-5 разів переважає втрату дітей у пологах при головному передлежанні. Тому пологи при тазовому передлежанні розглядають як пограничні між нормальними й патологічними.

Класифікація тазових передлежань плода.

Тазові передлежання поділяють

І. За передлеглою частиною.

1. Сідничні:

Ø чисто сідничне, чи неповне (ніжки плода розміщені вздовж тулуба, передлежать сідниці);

Ø змішане сідничне, чи повне (сідниці плода повернуті до входу в порожнину малого таза разом з ніжками, які зігнуті в кульшових і колінних суглобах).

2. Ніжні (над входом у порожнину таза розміщені ніжки), утворюються під час пологів зі змішаних сідничних:

Ø повне (передлежать обидві ніжки);

Ø неповне (передлежить одна ніжка, друга, зігнута в кульшовому суглобі, лежить вище);

Ø колінне передлежання.

ІІ. За членорозміщенням.

1.Згинальні.

2.Розгинальні

Причини, які призводять до тазових передлежань:

• підвищена чи, навпаки, обмежена рухова активність плода (при багатоводді, маловодді, недоношеній чи багатоплідній вагітності, вроджених аномаліях плода (аненцефалія, гідроцефалія), аномаліях розвитку матки (сідловидна, дворога матка, наявність перегородки в матці);

• наявність перешкод до вставлення голівки у вхід у малий таз (вузький таз, передлежання плаценти, пухлина нижнього сегмента матки та яєчників);

• зниження тонусу матки і збудливості її рецепторного апарату.

Діагностика тазових передлежань. Для діагностики тазових передлежань використовують ультразвукове дослідження. Даний метод дозволяє визначити положення плода, його передлеглу частину, місце розташування плаценти, кількість навколоплодових вод та стан внутрішньоутробного плоду.

При зовнішньому дослідженні над входом або у вході в порожнину малого таза пальпується неправильної форми передлегла частина, м'якуватої консистенції, яка не балотує. У дні матки визначається округлої форми щільної консистенції балотуюча голівка.

Серцебиття плода прослуховується вище або на рівні пупка.

При повному відкритті маткового вічка і відходженні вод вагінальне дослідження дозволяє отримати чіткі дані про характер передлеглої частини.

При чистому сідничному передлежанні знаходять об'ємну м'яку частину, часто сідничні горби, крижі, щілину між сідницями, задньопрохідний отвір, статеві органи (у хлопчиків).

При змішаному сідничному передлежанні пальпуються ступні й сідниці. Ніжне передлежання діагностується легко — знаходять п'яткову кістку, рівні, короткі пальці, великий палець не відступає і малорухливий. Розміщення крижів сприяє визначенню позиції та виду.

Розміри плічок і сідниць плода.

Поперечний розмір плічок 12 см, обвід 35 см.

Окружність плічок разом з ніжками і ручками (при чистому сідничному передлежанні) — 39-41 см.

Поперечний розмір сідниць — 9,5 см, окружність — 28 см (при повному ніжному передлежанні).

При чистому сідничному передлежанні окружність сідниць — 32 см. Окружність сідниць при змішаному сідничному передлежанні — 34 см.

Перебіг вагітності й пологів при тазових передлежаннях.

Вагітність при тазових передлежаннях протікає так само, як при головних. При тазових передлежаннях, починаючи з 28-30 тижнів, призначають корегуючу гімнастику. За відсутності ефекту у 34-36 тижнів вагітності в умовах стаціонару здійснюють зовнішній профілактичний поворот плода на голівку за методом Архангельського.

При тазовому передлежанні плода вагітну госпіталізують за 10-12 днів до пологів для обстеження і складання плану ведення пологів. З метою зменшення перинатальної захворюваності та смертності пологів частіше проводять операцією кесаревого розтину.

Показаням до планового кесарського розтину при тазовому передлежанні є великий плід, вузький таз, перші пологи після 30 років, гіпоксія плоду, пізній гестоз, екстра генітальна патологія, рубці на матці, обтяжений перебіг попередніх пологів чи даної вагітності, передлежання плаценти.

Негайне розродження шляхом кесаревого розтину проводять при ускладненнях у пологах (слабкість пологової діяльності, гіпоксія плода, передчасне відходження навколоплодових вод при слабкості пологових сил).

У першому періоді пологів можливе передчасне і раннє відходження навколоплодових вод, випадіння пуповини, розвиток аномалій родової діяльності, гіпоксія плода, інфікування оболонок плаценти, матки і плода. В другому періоді пологів також можуть виникати ускладнення: слабкість пологової діяльності, гіпоксія плода і асфіксія новонародженого, закидання ручок, розгинання і защемлення голівки, утворення заднього виду (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Закидування ручки

У 1-му періоді пологів з метою запобігання несвоєчасному відходженню навколоплодових вод роділлі не дозволяють підводитися з ліжка. Пропонують класти роділлю на той бік, куди повернута спинка, щоб запобігти випадінню пуповини. За необхідності лікують слабкість пологової діяльності й гіпоксію плоду.

Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях

Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи: 1 етап — народження тазового кінця, 2 етап — народження плечового пояса, 3 етап — народження голівки.

Розрізняють такі моменти біомеханізму за Н. Ф. Жорданія:

1 момент — внутрішній поворот сідничок. Сідниці своїм поперечним розміром (міжвертельною лінією, linea intertrochanteriса) вставляються в один із косих розмірів площини входу в таз однойменний позиції. Першою йде передня сідничка, на ній знаходиться ведуча точка. Тазовий кінець поступово опускається на тазове дно, де й відбувається поворот, після завершення якого міжвертельна лінія стає у прямий розмір площини виходу з таза. Передня сідничка прорізується до утворення точки фіксації.

2 момент — згинання тулуба у попереково-грудному відділи. Після завершення повороту в ділянці гребеня клубової кістки плода утворюється точка фіксації, якою тазовий кінець упирається в нижній край симфіза. Навколо неї відбувається сильне бокове згинання тулуба в попереково-грудному відділі. Внаслідок цього згинання прорізується задня сідничка.

3 момент — внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот тулуба. Після народження тазового кінця в косий розмір площини входу в таз (у той, через якйй пройшла міжвертельна лінія) своїм поперечником (diameter biacromialis, 12 см) вступають плічка. Спинка плода в цей час повертається дещо допереду. Плічка опускаються на тазове дно, де здійснюється поворот, унаслідок якого diameter biacromialis стає у прямий розмір площини виходу із таза.

4 момент — бокове згинання тулуба у шийно-грудному відділі хребта. Після завершення повороту плічок народжується верхня третина переднього плічка, на межі верхньої та середньої третини його утворюється точка фіксації. Після цього відбувається згинання хребта у шийно-грудному відділі за рахунок чого народжується заднє плічко.

5 момент — внутрішній поворот голівки. Голівка вступає стріло-повидним швом у площину входу в таз у косий розмір, протилежний тому, через який пройшли сіднички. При переході із широкої частини порожнини малого таза у вузьку розпочинається внутрішній поворот, що завершується в площині виходу із таза. Стріловидний шов стає відповідно до прямого розміру, мале тім'ячко повертається допереду.

6 момент —згинання голівки. Після утворення точки фіксації в ділянці підпотиличної ямки відбувається згинання голівки, в результаті якого вона прорізується малим косим розміром. Над промежиною з'являються підборіддя, обличчя, лоб, тім'я, потилиця.

Якщо пологи ведуть через природні пологові шляхи, то в II періоді допомогу надає лікар. Вид допомоги визначають передлежанням.

У 2-му періоді пологів призначають спазмолітики (атропін 0,1 % — 0,1, папаверину гідрохлорид 2% — 2,0, но-шпа — 2,0 та інш.) з метою попередження спазму шийки матки. Особливої уваги заслуговує період вигнання, неправильне ведення якого може призвести до важких родових травм чи навіть смерті плода.

Ручна допомога при чисто сідничному передлежанні

за методом Цов'янова

Мета допомоги: це дає можливість шляхом збереження правильного членорозміщення плода підготувати пологові шляхи до проходження голівки, запобігти закиданню ручок і розгинанню голівки (рис. 11.2).

При нормальному членорозміщенні плода ніжки витягнуті вздовж тулуба і притискають схрещені на грудях ручки, стопа витягнутої ніжки досягає рівня обличчя і підтримує згинання підборіддя до грудної клітки.

Допомогу надають після прорізування сідниць. Їх захоплюють таким чином, щоб великі пальці розміщувались на притиснутих до живота ніжках, а решта пальців обох рук — уздовж крижів. При цьому важливо, щоб великі пальці лікаря торкались до задньої спайки. Сідниці спрямовують догори. При поступовому народженні тулуба руки лікаря просувають у напрямку до статевої щілини, обережно притискуючи ніжки до грудей, щоб вони не народились раніше за плечовий пояс.

Рис. 11.2. Допомога за методом Цов'янова

Після народження нижнього кута передньої лопатки сідниці спрямовують униз у бік стегна роділлі (до якого повернута спинка плода), що полегшує народження передньої ручки. Для народження задньої ручки і голівки тулуб плода спрямовують догори, на живіт роділлі. Після завершення внутрішнього повороту голівка народжується самостійно, при цьому лікар піднімає тулуб плода вгору, до живота роділлі. Якщо за 2 потуги вивести плечовий пояс і голівку за методом Цов'янова не вдається, то плечовий пояс та голівку виводять, використовуючи прийоми класичної ручної допомоги.

Ручна допомога при ніжному передлежанні за методом Цов'янова

Мета допомоги: підготувати родові шляхи для проходження голівки. Цього досягають шляхом затримки народження ніжок до повного розкриття маткового вічка.

У міру згладжування шийки матки сіднички плода опускаються у вагіну і разом з ніжками утворюють змішане сідничне передлежання. Шийка матки розкривається повністю, разом з вагіною створює єдину родову трубку. На повне розкриття маткового вічка вказує сильне випинання промежини, зіяння ануса, часті й сильні потуги, висота стояння контракційного кільця на 5 поперечних пальців вище симфіза.

Допомогу починають надавати при опусканні ніжок у піхву, коли п'ятки плода з'являються у вульварному кільці, що можливо при відходженні нав-колоплодових вод і відкритті маткового вічка на 6-7 см.

Техніка допомоги (рис. 11.3). Стерильною пелюшкою накривають зовнішні статеві органи роділлі й долонею, яку прикладають до вульви, перешкоджають передчасному народженню ніжок.

Рис. 11.3. Ведення пологів за методом Цов'янова

За появи ознак, які вказують на повне розкриття маткового вічка, припиняють протидію просуванню ніжок і вичікують до народження плода до нижнього кута передньої лопатки. Відтак розпочинають виведення плечового пояса та голівки прийомами класичної ручної допомоги.

Ручна допомога при змішаному сідничному передлежанні

При змішаному сіднтчному передлежанні можна спробувати вивести плечовий пояс прийомом Мюллера. Плід беруть за ніжки і відтягують тулуб униз для народження передньої ручки, а потім догори, поки не народиться задня ручка. Голівку виводять за методом Морісо-Левре-Ляшапель.

Слід пам'ятати, що цей прийом може бути використаний лише в жінок, які народжують повторно і за активних потуг. Якщо за 1-2 потуги ручки не народжуються, вдаються до класичної ручної допомоги.

Класична ручна допомога

Мета допомоги: звільнення ручок і голівки плода, який народжується в змішаному сідничному передлежанні.

Допомогу починають надавати після народження плода до нижнього кута передньої лопатки. При змішаному (повному) сідничному передлежанні акушер підтримує тулуб плода (тракції не робити) і чекає народження нижнього кута передньої лопатки. Із цього моменту надають класичну ручну допомогу, яка полягає у звільненні ручок і голівки. Звільнення завжди розпочинається з виведення задньої ручки плода рукою акушера. Всі маніпуляції при класичній ручній допомозі поділяються на 4 моменти:

1-й момент — звільнення задньої ручки. Для виконання цього прийому захоплюють ніжки плода в ділянці гомілковостопного суглоба і відводять до відповідного стегна матері (протилежного тому, біля якого розміщена спинка) і дещо допереду. Вказівним і середнім пальцем другої руки просувають по лопатці, плічку до ліктьового згину і без насилля виводять ручку. Слід пам'ятати, що ручка повинна ковзати по личку, грудній клітці, роблячи «вмивальний» рух. У жодному разі не можна спрямовувати ручку в бік промежини, тому що це призводить до переломів плеча.

2-й момент — переведення передньої ручки у ділянку крижової западини. Плід захоплюють таким чином, щоб великі пальці розмістились уздовж хребта, а інші — на грудній клітці. Потрібно стежити, щоб звільнена ручка не звисала. Плід повертають навколо його осі таким чином, щоб потилиця пройшла під симфізом. Повертаючи плід, не можна його відтягувати донизу. Навпаки, необхідно ніби «підштовхувати» його в глибину таза. Так легше повертати плід і запобігти закиданню ручок.

Коли передня ручка буде знаходитись біля крижів, розпочинають 3-й момент —звільнення другої ручки. Його проводять так само, як і звільнення першої.

4-й момент —звільнення голівки. Здійснюють тією рукою, яка останньою виводила ручку. Плід розміщують «верхи» на передпліччі, вказівний палець уводять у рот плода. Зовнішню руку вилкоподібно розміщують на плечовому поясі плода. Здійснюють тракції донизу і на себе, а потім догори. Для запобігання розгинанню голівки асистент через черевну стінку здійснює легкий тиск на голівку плода. Під час надання допомоги лікарем акушерка захищає промежину.

Дата добавления: 2014-01-11