Лекция №19

Тема: «Медицинская документация, учет и отчетность фельдшера общей практики (семейного фельдшера)».

Мотивация: Фельдшерское- акушерские пункты являются самостоятельными медицинскими учреждениями Имеется перечень основных форм учетно - отчетной документации в соответствиис приказом Министерства здравоохранения. Всеми необходимыми бланками учетно – отчетной формы ФАП должны обеспечивать централизованно сельским врачебным участком или ЦРБ. ФОП необходимо знать основные требования по оформлению медицинской документации, действующие приказы на ФАП. Уметь заполнять медицинскую документацию, пользоваться действующими приказами.

Цели:

Образовательная:

• научить основным разделам деятельности медицинского персонала на ФАП

Воспитательная:

• воспитывать любовь к профессии, тягу к знаниям и постоянное пополнение знаний, уважение к пациенту, ответственности

Развивающая:

• развивать клиническое мышление, способность сопоставлять полученную информацию и быстро принимать решение

Методическая:

• закрепить методику проведения теоретического занятия традиционным методом.

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный с конспектированием и постлекционным контролем.

Форма организации учебного процесса: лекция.

Внутрипредметные связи: раздел: «Роль ФАП в системе первичной медико-санитарной помощи» с последующими темами

Межпредметные связи: психология, история медицины, основы сестринского дела.

Оснащение: таблицы, схемы, методическая разработка для преподавателя.

Продолжительность занятий: 90 минут.

Место проведения: лекционный зал.

Рекомендуемая литература для студентов:

• Конспект лекций
• В. С. Гаджиев ФАП.- М., 1986.-562 с.

Рекомендуемая литература для преподавателей:

• Н. И. Белова Справочник медсестры по уходу за больными.- М., 1993.- 854 с.
• Нагнибеда А. Н. Фельдшер скорой помощи.- М., 2000.
• Величенко В. М,, Юмашев Г. С. Первая доврачебная помощь: учебное пособие.- М.: Медицина, 1989.

Ход занятия

№	Этапы	Содержание этапа. Цели	Время
1.	Организационный момент	Проверяется готовность аудитории к занятию. Внешний вид студентов, наличие лекционной тетради, с целью определения готовности студентов к занятию.	2 мин.
2.	Мотивация лекции	Преподаватель сообщает студентам тему занятия, план его проведения, отмечает актуальность темы, цели лекции, с целью настроить студентов на целенаправленную деятельность.	3 мин.
3.	Сообщение новых знаний	Преподаватель приступает к изложению нового материала, используя элементы эврестической беседы, с целью активации внимания и развития сравнительно-мыслительных обобщений.	75 мин.
4.	Закрепление материала. Подведение итогов.	Обобщение лекции, подведение итогов, с целью определения уровня ориентации группы в новом материале.	5 мин.
5.	Задание на дом	Тема следующей лекции, вопросы для самоподготовки, источники информации записываются на доске. Студенты отмечают эти задания в своих лекционных тетрадях, с целью активации самоподготовки, воспитание ответственности, добросовестного отношения выполнению самостоятельной работы.	5 мин.

План лекции:

1. Учетная документация на ФАП.

2. Отчетная документация на ФАП.

3. Основные требования к медицинской документции.

4. Основные ошибки при оформлении медицинской документации.

5. Действующие приказы в практике ФОП.

Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) являются самостоятельными медицинскими учреждениями.

Формы отчетов и учетной документации утверждают Центральное статистическое управление и Министерство здравоохранения России, они периодически пересматриваются и изменяются в связи с задачами, стоящими перед здравоохранением.

Всеми необходимыми бланками учетно-отчетной формы ФАП должны обеспечиваться централизованно сельским врачебным участком или ЦРБ.

В «Журнале регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у) записываются все больные и лица, обратившиеся с профилактической целью на ФАП.

В журнале записывают:

· числа месяца

· характер посещения (первичный, вторичный)

· паспортные данные

· место работы (название совхоза, школы и т.п.)

· диагноз

· назначенное лечение и рекомендации

Записывая в «Журнал регистрации амбулаторных больных» диагноз и назначенное лечение больному, фельдшер должен помнить о правовом значении этого документа, ибо записи в нем, особенно при травме, отравлении, часто могут служить источником следственных и судебных дел.

Велико значение «Журнала регистрации амбулаторных больных» при изучении дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников. По этому документу можно судить о правильности назначенного лечения, о сроках проведения и обоснованности манипуляций и о своевременности оказания медицинской помощи.

Опыт показывает, что при заполнении этого журнала фельдшера часто допускают следующие ошибки:

· диагноз записывают в сокращенном виде

· не указывают лечебные процедуры и дозировку введенных лекарственных веществ

· не ведут точную регистрацию лечебных и профилактических сывороток

При направлении больных, беременных и других лиц во врачебные учреждения на консультацию или для госпитализации фельдшер или акушерка заполняют «Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты» (форма № 028/у), где указывают предположительный диагноз и цель консультации (обследование, стационарное лечение, уточнение диагноза и т.д.). На оборотной стороне этой формы врач, консультировавший больного, записывает свое заключение и дает рекомендации по дальнейшему лечению и оздоровлению больного.

Все случаи выдачи листков нетрудоспособности регистрируют в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (форма № 036/у), где записывают номер больничного листа, фамилию, имя, отчество, адрес и место работы больного, диагноз заболевания, фамилию фельдшера, выдавшего листок нетрудоспособности, а также с какого и по какое число выдано освобождение с указанием общего количества календарных дней освобождения от работы. Фельдшер должен помнить, что больничный лист выдают в день установления нетрудоспособности.

При его заполнении необходимо в графе «Заключительный диагноз» обязательно указывать:

· основную причину нетрудоспособности, не заменяя ее симптомами болезни

· исправление и сокращение диагноза не допускается

· графы: «Диагноз» и «Заключительный диагноз» - заполнять на русском языке

· графу: «Режим» обязательно заполнять во всех случаях

· при нарушении лечебного режима или неявки больного в амбулаторию (ФАП) в срок - делать об этом отметки в больничном листе

На каждое лицо, взятое под диспансерное наблюдение, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (форма № 030/у), подлинник которой находится у врача, осуществляющего диспансерное наблюдение.

Паспортные данные, дату взятия и снятия с учета, причину последнего (выздоровление, выбытие из района обслуживания, смерть и т.д.) записывают в левом углу карты, а диагноз заболевания – в правом. С учета снимают в связи с излечением только по заключению врача.

В пункте «Лечебно-профилактические мероприятия» (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство и др.) отмечают все мероприятия, которые были проведены больному по назначению врача.

Все беременные, проживающие на территории обслуживания ФАП, находятся под наблюдением медицинского персонала и записываются в «Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП» (форма № 075/у). Паспортные данные, срок беременности, сведения о предшествующих беременностях и дату взятия на учет указывают при первом посещении беременной ФАП.

На каждую беременную заполняется «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (форма № 111/у).

В карте указывают:

· дату взятия на учет

· паспортные данные (фамилия, имя, отчество, семейное положение, домашний адрес, образование, место работы, профессия или должность)

· условия труда

· диагноз (беременность)

· сведения о беременности

· перенесенные заболевания

· исход предыдущих беременностей

· данные объективного обследования по органам и системам

· течение беременности

· подготовка к родам

· патронажные посещения

Профилактические прививки детям учитывают в «Карте профилактических прививок» (форма № 063/у), в которую заносят данные о прививках против:

· туберкулеза

· полиомиелита

· дифтерии

· коклюша

· столбняка

· паротита

· кори

· о реакции Шика и др.

А также данные о прививках против других инфекций с указанием:

· возраста прививаемых

· даты прививки

· дозы

· серии

· наименования бактерийного препарата

· результатов прививки

При выезде ребенка из района на руки выдают справку о проведенных прививках, а карту оставляют на ФАП.

Все данные о проведенных на ФАП прививках взрослому населению регистрируют в «Журнале учета профилактических прививок» (форма № 064/у), где отмечают:

· паспортные данные

· препарат (вакцина, анатоксин и др.)

· вид прививки (вакцинация или ревакцинация)

· метод введения (подкожно, накожно, интерназально и др.)

· дату прививки

· серию препарата

· очередность (1-я, 2-я, 3-я)

· характер реакции (местная, общая)

· после какой прививки

На каждый вид прививки заводят отдельный журнал или в одном журнале выделяют листы для их учета против различных заболеваний.

Все случаи инфекционных заболеваний регистрируют на ФАП в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (форма № 060/у), где записывают:

· дату и час сообщения по телефону

· наименование лечебного учреждения (ФАП), передавшего сообщение

· паспортные данные

· возраст

· домашний адрес

· место работы (для детей – наименование дошкольного и школьного учреждения)

· дату заболевания

· диагноз и дату его установления

· дату и место госпитализации

· дату первичного обращения

«Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у) заполняют на каждого больного с инфекционным заболеванием, а также в случае подозрения на него.

«Фельдшерскую справку о смерти» (форма № 106-1/у) заполняет фельдшер или акушерка согласно соответствующей инструкции при смерти больного, длительно находившегося под наблюдением в районе обслуживания ФАП, с хроническим заболеванием, установленным врачом.

Санитарно-просветительную работу регистрируют в «Журнале учета санитарно-просветительной работы» (форма № 038-0/у), в котором отмечают все ее формы (лекции, беседы, выступления по радио, организация выставок, стендов, вечеров вопросов и др.) независимо от того, где эта работа осуществляется.

На основании данных «Журнала регистрации амбулаторных больных», «Журнала учета приема больных и рожениц в стационар ФАП», «Журнала учета санитарно-просветительной работы», «Индивидуальной карты беременной и родильницы» и других учетных документов заполняют «Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, ФАП» (форма № 039-1/у).

В первой части дневника «Амбулаторная работа» регистрируют:

· всех принятых больных и лиц, обратившихся на прием с профилактической целью

· принятых по поводу проведения процедур (включая профилактические прививки)

Во второй части дневника «Сделано посещений на дому» отмечают:

· все посещения медицинского персонала на дому

· по поводу проведения процедур по назначению врача

· профилактические и патронажные посещения

Медицинский персонал ФАП ежемесячно представляет в районную СЭС «Отчет о профилактических прививках» (форма № 86), в котором отражены сведения о вакцинации и ревакцинации против:

· оспы

· дифтерии

· коклюша

· столбняка

· полиомиелита

· кори

· брюшного тифа

· туберкулеза

· туляремии

· бруцеллеза

· сибирской язвы

· гриппа

· эпидемического паротита и др. инфекционных заболеваний

«Отчет ФАП» (форма № 14) ежегодно представляется главному врачу участковой больницы (амбулатории) или в оргметодкабинет ЦРБ. К нему прилагают объяснительную записку с анализом основных показателей деятельности ФАП.

В паспортной части отчета приводят:

· наименование

· адрес ФАП

· число обслуживаемых населенных пунктов

· сведения о типе ФАП

· объект, при котором он находится

· наличие транспорта

В разделе отчетной формы «Штаты» указывают число должностей на основании штатного расписания и фактически занятых (должности, занятые работниками, которые находятся в отпуске, на курсах, в командировке).

Временных работников, замещающих отсутствующих, в числе занятых должностей не указывают, поэтому число занятых должностей не должно превышать число штатных.

Раздел «Обслуживание больных» заполняют по данным «Дневника работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, ФАП».

В графе «Всего посещений» показывают:

· посещения больных, обратившихся на пункт за лечебной помощью, включая посещения по поводу процедур (банки, массаж, перевязки и т.д.)

· профилактические посещения (по поводу справок о состоянии здоровья, посещения здоровых детей, работников детских, пищевых, коммунальных учреждений и других контингентов, подлежащих периодическим осмотрам и др.)

В «Отчете ФАП» отмечают:

· посещения детей до 14 лет включительно

· посещение беременных

· все посещения персонала ФАП на дому, в том числе патронажные посещения детей

· посещения беременных и родильниц

Здесь же приводят сведения о числе детей ранних возрастов (до 1 года и от 1 года до 3 лет), проживающих на территории обслуживания и находящихся под наблюдением персонала пункта (включая детей, посещающих ясли); о числе беременных, находившихся в течение года на учете ФАП (состоящих на учете на начало года + взятых под наблюдение в течение отчетного года).

Сведения о беременных и детях берут из «Истории развития ребенка» (форма № 112/у) и «Тетради записи беременных, находящихся под наблюдением ФАП» (форма № 075/у).

В разделе «Направлено во врачебные учреждения» указывают число детей, взрослых и беременных, направленных во врачебные учреждения на консультацию и стационарное лечение. Здесь же отмечают число посещений ФАП врачами участковой больницы (амбулатории) или ЦРБ для оказания лечебно-консультативной и организационно-методической помощи.

В разделе «Санитарно-просветительная работа» указывают число проведенных медицинским персоналом лекций, бесед и других форм санитарного просвещения, а также число общественных санитарных инспекторов на конец года.

Запрещено вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Министерством здравоохранения России, а также вносить какие-либо изменения в утвержденный перечень и формы документов.

Правильное ведение учетно-отчетной документации, постоянное ее совершенствование, умелое использование статистической информации о деятельности ФАП позволяют значительно улучшить медико-санитарную помощь сельскому населению.

Контрольные вопросы:

1.Назовите формы учетной и отчетной документации.

2.Что входит в «журнал регистрации амбулаторных больных»?

3.Что входит в «книгу регистрации листков нетрудоспособности»?

4. Что входит в «карту профилактических прививок»?

5.Что входит в «экстренное извещение об инфекционном заболевании»?

6.Назовите отчетные формы мед документации.

7.Назовите основные требования, предъявляемые к оформлению мед документации.

8.Назовите действующие приказы на ФАП.

Дата добавления: 2014-01-11