ЛЕКЦИЯ № 1. Материнская смертность (является ведущим показателем) рассчитывается на 100 000 живорожденных

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

Материнская смертность (является ведущим показателем) рассчитывается на 100 000 живорожденных.

В 1992г. в России она составила 56-60, в Ставропольском крае – 90-100. В США – 10-12, в Западной Европе – 6-8,

в Африке – 300.

В 1998г. в России материнская смертность составила - 44-46, в Ставропольском крае –26-28. В США – 8-10, в Западной Европе, Японии – 6-8.

Перинатальная смертность - включает в себя:

* антенатальную смертность – это смерть плода во время беременности,

* интранатальную смертность - это смерть плода во время родов

* неонатальную смертность - это смерть плода в первые 7 дней после родов.

В России она составляет 14-16 промиле, В Старопольском крае – 13-14 промиле, в США – 6-8 промиле.

Финансирование – это процент валового дохода, выделяемого на здравоохранение.

В России оно составляет 1,5-3%,

в США –11%, в Западной Европе – 6-8%.

БЕЗОПАСНОЕ МАТЕРИНСТВО включает в себя:

* Планирование семьи – при котором здоровая женщина рожает здорового ребенка в то время, когда это необходимо семье.

Если пауза между родами больше 2 лет, то риск перинатальной смертности увеличивается в 2 раза.

* Антенатальная помощь осуществляется от момента зачатия до родов.

* Это консультативное лечение.

* Помощь в родах

* Интенсивная помощь

* Акушерская помощь

* Первичная медицинская помощь

* Специализированная помощь.

ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

Постройка родильных домов в составе многопрофильных лечебных учреждений.

Положительные стороны:

а) оказание медицинской помощи другими специалистами

б) мощная лабораторная служба

в) крупное реанимационное отделение

г) централизация средств.

Создание перинатальных центров

Впервые было осуществлено в 60-70 годы в США и Европе.

Для создания таких центров необходимо наличие 4 условий:

* Наличие региональной службы охраны матери и ребенка

* Оказание квалифицированной помощи всем беременным и новорожденным

* Целенаправленное финансирование и материально-техническое снабжение

* Реорганизация существующей сети родовспоможения.

Этапность оказания акушерско-гинекологической помощи

Сущность ее заключается в отборе беременных и новорожденных в группы высокого риска и направленное обеспечение их оптимальным уровнем помощи.

Этапы:

* первичная акушерская неонатальная помощь (несложная, не требует специального оборудования, осуществляется в поликлиниках)

* обеспечение всей необходимой медицинской помощи при возникновении осложнений, а также при нормально протекающих родах (осуществляется в городских и районных родильных домах)

* помощь любой степени сложности (осуществляется в учреждениях с целенаправленным снабжением кадрами и современным оборудованием и с высоким финансированием)

* Диагностические центры

Организация и развитие ювенильной гинекологии и ювенильного акушерства (у девушек моложе 18 лет)

Внедрение новых методов исследования и лечения:

А) УЗИ – цветная допплерография

при которой разрешающая способность увеличивается в 2-5 раз

Б)Рентгенологические методы исследования

- компьютерная томография,

ядерно-магнитный резонанс

В) Эндоскопические методы исследования

- амниоскопия,

фетоскопия и др.

ЛЕКЦИЯ №2

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА «МАТЬ – ПЛАЦЕНТА - ПЛОД»

(ФЕТОПЛАЦЕНТАРНЫЙ КОМПЛЕКС)

В основе детородной функции женщины лежат:

* Овариоменструальный цикл

* Процесс беременности

Вне беременности гормональная регуляция осуществляется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой, яичниками и щитовидной железой.

Во время беременности на первое место выходят гормоны фетоплацентарного комплекса.

Фетоплацентарный комплекс – это совокупность двух самостоятельных организмов, объединенных общей целью, задачей и конечным результатом – обеспечение нормального развития плода.

Выделяют два основных элемента фетоплацентарного комплекса:

* Функциональная система материнского организма - для плода это внешняя среда, обеспечивающая нормальные условия развития.

* Функциональная система плода

его деятельность направлена на поддержание гомеостаза.

Взаимосвязь между этими системами осуществляется через плаценту.

Единая гемодинамическая функция и функция плаценты свидетельствуют о тесной взаимосвязи функциональной системы материнского организма и функциональной системы плода.

Существует 4 канала обмена информацией:

* Трансплацентарный гуморальный канал прямой и обратной связи - он наиболее информативен.

* Экстраплацентарный гуморальный канал - связь осуществляется через оболочки плода и околоплодные воды.

* Плацентарный нервный канал - информация поступает от бара-рецепторов и хеморецепторов плаценты и пупочных сосудов.

* Экстраплацентарный нервный канал - информация поступает от матки и других органов в ЦНС.

Единая гемодинамическая функция и функция плаценты свидетельствуют о тесной взаимосвязи функциональной системы материнского организма и функциональной системы плода.

Плацента (от латинского слова «лепешка») была впервые описана Фаллопием.

Плацента – это лепешкообразное тело округлой формы, диаметром 15-20 см.

Толщина зрелой плаценты в центре равна 37-40 мм, по периферии – 7-10 мм.

Масса плаценты – 500-600 грамм.

Общая протяженность ворсин плаценты равна 50 км.

Суммарная площадь ворсин – 10-20 кв.м.

Плацента содержит 60 мл плодовой крови, 90-100 мл материнской крови.

Функции плаценты:

* Осуществление газообмена

* Метаболическая

* Трофическая

* Эндокринная

* Выделительная

* Барьерная

Состояние этих функций зависит от состояния и интенсивности маточно-плацентарного кровообращения.

Предпосылками к этому являются:

* Обильное кровоснабжение матки.

Имеются 4 крупных парных источника:

* маточные артерии,

* яичниковые артерии,

* артерии кругло маточной связки,

* крестцово-маточные.

Дополнительными источниками кровообращения являются:

* пузырные

* ректальные артерии.

* Наличие большого количества анастомозов между правой и левой половиной матки.

Венозный отток осуществляется в соответствующие артериям венозные сплетения.

Особое строение концевых артерий:

* В толще миометрия они идут в радиальном направлении – это радиальные артерии

* В слизистой оболочке (эндометрии) они имеют извитой ход – это спиральные артерии.

* Их просвет и скорость кровотока в них зависят от количества эстрогенов.

Плацента имеет гемохориальный тип строения, то есть кровь матери и плода нигде не смешивается.

Есть два самостоятельных, но тесно связанных круга кровообращения:

* Маточно-плацентарный

* Плодово-плацентарный

Обмен веществами между ними происходит через пограничную мембрану – это так называемый плацентарный барьер.

Он образован стенкой терминальной ворсины.

Строение плаценты.

Плаценту образуют:

* Хориальная мембрана (располагается со стороны плода)

Ее образуют:

- Амнион

- Хориальная соединительная ткань

- Цитотрофобласт

- Синцитиотрофобласт

* Базальная мембрана (материнская поверхность)

Ее образуют:

- Синцитиотрофобласт

- Бесструктурный фибриноид

- Базальная децидуальная оболочка

* Паренхиматозная часть (располагается между хориальной и базальной мембраной)

Ее образуют:

- Стволовые ворсины и их разветвления, содержащие сосуды плода

- Межворсинчатое пространство, в котором свободно циркулирует материнская кровь

Плодово-плацентарная система.

Объем крови прогрессирующе увеличивается во время беременности.

В первом триместре он составляет 8% от массы плода и массы плаценты, во втором – 10% (примерно 500 мл или 75-100 мл на кг массы плода и массы плаценты).

Строение плодово-плацентарной системы.

* Магистральные сосуды (это артерии и вены в толще хориальной пластинки, они связаны с сосудами пуповины)

* Периферические сосуды (это артерии и вены в стволовых ворсинах и их разветвлениях)

* Система капилляров (в терминальных ворсинах).

Венозная кровь плода доходит до плаценты по двум артериям, которые у плаценты делятся на множество ветвей.

Каждая артерия пронизывает хориальную пластинку – это стволы первого порядка.

Каждый ствол первого порядка делится на два ствола второго порядка, каждый из которых делится на два ствола третьего порядка.

Так, делясь, эти сосуды доходят до базальной мембраны, заканчиваясь в терминальной ворсине.

Основной структурной единицей в зрелой плаценте является долька – котилидон – это стволовая ворсина с артерией первого порядка и ее множественными разветвлениями.

В зрелой плаценте насчитывается от 15 до 25 долек.

Терминальная ворсина – это плацентарный барьер.

К концу беременности его толщина достигает 3-5 мкм.

Строение терминальной ворсины.

Терминальная ворсина состоит из стромы с капилляром.

* Строма – это коллагеновые волокна и клетки (макрофаги, фибробласты).

К строме прилежит базальная мембрана трофобласта

* Цитотрофобласт (осуществляет иммунологическую защиту плода)

* Синцитиотрофобласт

Синцитиотрофобласт – это цитоплазма, которая большей частью не делится на клетки.

Есть «голые» зоны – это безъядерные участки.

В синцитиотрофобласте есть много ворсин и цитоплазматических выростов – это активные зоны всасывания.

Синцитиотрофобласт обладает высокой ферментативной активностью, он расщепляет белки до аминокислот.

Синцитиотрофобласт обладает способностью синтезировать сложные вещества из простых (синтез гормонов, белков).

Маточно-плацентарный круг состоит из:

* Спиральные артерии и вены

* Межворсинчатое пространство

Интенсивность маточно-плацентарного кровообращения увеличивается с течением беременности.

В первом триместре она составляет 50 мл в минуту, в конце беременности – 500-700 мл в минуту.

Из поступающей к матке крови 75-80% циркулирует непосредственно в месте прикрепления плаценты – это так называемая плацентарная площадка.

Остальные 20-25% идут на питание собственно матки – это «плацентарный сброс».

Из крови, которая поступила в область плацентарной площадки 400-550 мл идут в межворсинчатое пространство, где осуществляется обмен веществами, а остальная часть крови идет на питание плаценты как органа – это плацентарный сброс.

Материнская кровь из спиральных артерий, которые открываются свободно, через перфоративные отверстия в базальной мембране выбрасывается мощной струей под давлением 70-80 мм рт. ст. в межворсинчатое пространство и устремляется вверх.

Около хориальной пластинки кровь поворачивает обратно. При этом снижается скорость кровотока и давление.

Давление в межворсинчатом пространстве равно 10-20 мм рт. ст.

Кровь возвращается обратно через отверстия в базальной мембране в соответствующие вены.

Таким образом, циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницей давления:

В артериях 70-80 мм рт ст

В венах 6-8 мм рт ст

В межворсинчатом пространстве 10-20 мм рт ст.

Факторы, влияющие на интенсивность кровотока:

* артериальное давление матери (его значительное снижение или повышение ведет к нарушению кровообращения в маточно- плацентарном круге)

* сокращения матки (во время нормальной схватки в межворсинчатом пространстве давление равно 70-80 мм рт ст, что ведет ко временному нарушению кровотока)

* реологические свойства крови

* ритмичные сокращения спиральных артерий

* плодовые факторы (напряженное состояние ворсин, сокращение коллагеновых волокон ворсин, постоянство пуповинного кровотока – 80 мл в минуту на 1 кг массы тела).

Механизмы осуществления функций плаценты.

* Дыхательная функция

Транспорт кислорода происходит в одностороннем порядке по механизму простой диффузии (разность напряжения углекислоты и кислорода в крови).

Напряжение углекислоты в материнской крови равно 3,5 килопаскаля (кПа), а в крови плода – 5,3 кПа.

Напряжение кислорода в материнской крови – 13,3 кПа, а в крови плода – 4 кПа.

Транспорт кислорода постоянно составляет 2200-2500 мл в час, так как кислород не накапливается в плаценте.

* Метаболическая, трофическая и барьерная функции

Осуществляются по механизму:

- Простой диффузии (из области с высокой концентрацией в область с меньшей концентрацией вещества).

Так транспортируются: вода, натрий, калий, кальций, магний, бикарбонаты, мочевина и газы.

- Облегченной диффузии (скорость ее больше, чем при простой диффузии).

Так транспортируются глюкоза, аминокислоты.

- Ультрафильтрации (в ворсинах и выростах синцитиотрофобласта)

- Активный транспорт

- Пиноцитоз (так транспортируются гормоны, липиды, фосфолипиды).

На способность к проникновению веществ через плацентарный барьер влияют:

* Жирорастворимость (прямо пропорциональная зависимость)

* Форма молекулы

* Способность к связыванию с белками плазмы (обратно пропорциональная зависимость)

* Степень ионизации молекул (обратно пропорциональная зависимость)

* Эндокринная функция

Фетоплацентарный комплекс синтезирует классические гормоны, но уровень их секреции в 100-400 раз интенсивнее.

В процессе синтеза используются материнские и плодовые предшественники.

Гормоны фетоплацентарного комплекса подразделяются на белковые и стероидные.

** Белковые гормоны:

- хорионический гонадотропин

- плацентарный лактоген

- пролактин

Синтезируются в синцитиотрофобласте и в больших количествах поступают в материнскую кровь.

Эти гормоны относятся к группе гормонов-протекторов беременности.

- Хорионический гонадотропин это основной белковый гормон беременности, близок к лютеинизирующему гормону.

Он выявляется в крови беременных уже в момент прохождения бластоцисты по маточной трубе, то есть еще до имплантации. На этом основывается тест на беременность.

Пик секреции этого гормона приходится на 7-16 неделю беременности (поддерживает функцию желтого тела в яичнике), на 34 неделе – активно стимулирует надпочечники плода.

Функции хорионического гонадотропина:

* обеспечение адаптации организма женщины к беременности

* ингибирует иммунологические реакции отторжения плодного яйца (то есть обеспечивает толерантностьть)

* снижает сократительную активность миометрия (стимулирует желтое тело к синтезу прогестерона)

* обеспечивает правильное формирование половых желез у плода

- Плацентарный лактоген.

Выявляется в крови с 5-6 недели беременности, уровень его повышается до 37 недели.

Функции:

* лютеотропное действие (стимулирует синтез половых гормонов в желтом теле)

* снижает сократимость матки

* лактогенное действие (подготавливает молочные железы к лактации)

* липолитическое действие (обеспечивает высокий уровень свободных жирных кислот)

* диабетогенное действие

* стимулирует синтез белка

Таким образом, он влияет на все виды обмена веществ и от его уровня зависит масса плода.

- Пролактин.

Функции:

* участвует в фетоплацентарной осморегуляции

* участвует в продукции и созревании легочного сурфактанта.

** Стероидные гормоны:

- прогестерон

- эстрогены.

- Прогестерон.

Пик секреции приходится на 16 неделю, затем его уровень повышается до 37 недели, а затем падает.

Функции:

* повышает активность бетта-адренорецепторов

* снижает активность альфа-адренорецепторов

* обеспечивает децидуальные превращения миометрия и обеспечивает имплантацию

* снижает сократительную активность матки

* вызывает гиперполяризацию мембран.

- Эстрогены.

* эстрадиол

* эстрон

* эстриол

К моменту доношенной беременности они доминируют.

Синтезируются эстрогены из предшественника холестерина - холестерола материнского организма, который поступает в материнскую часть плаценты, превращается в прогестерон и идет в кровь плода.

В надпочечниках плода он переходит в предшественники мужских половых гормонов – дегидроэпиандростерон, андростерон и тестостерон, которые вновь поступают в плаценту.

В плодовой части плаценты из них синтезируются эстрогены.

Количество образующихся эстрогенов зависит от:

- количества предшественников

- функциональной активности надпочечников плода

Биологическое действие эстрогенов:

- повышает активность альфа-адренорецепторов

- снижает активность бетта-адренорецепторов

- вызывает гиперплазию и гипертрофию клеток миометрия (увеличение массы матки от 50 грамм до беременности до 1,5 кг в конце беременности, рост сосудов и нервных окончаний)

- активирует кровообращение, повышает степень потребления кислорода миометрием

- активируют синтез ферментов

- активируют синтез сократительных белков в миометрии (актина и миозина), синтез ДНК и РНК

- способствуют накоплению в миометрии энергетических веществ (АТФ, глюкоза, фосфолипиды)

- способствуют накоплению микроэлементов в миометрии

- активируют образование специфических белков – рецепторов к простагландинам и окситацину

- сенсибилизируют нервно-мышечный аппарат к веществам, вызывающим сокращение матки (к утеротоникам)

блокируют ферменты, разрушающие утеротоники

- снижают потенциал покоя, инициируют потенциал действия

- повышают образование в гипоталамусе биологически активных веществ (простагландинов, катехоламинов, окситацина)

- Таким образом, эстрогены способствуют накоплению энергии и сократительных белков в миометрии и готовят матку к активным сокращениям.

- Гормонально-иммунологические взаимоотношения в фетоплацентарном комплексе.

Плодное яйцо несет материнские и отцовские (чужеродные) антигены.

Таким образом, плод является аллотрансплантатом.

Даже физиологически протекающая беременность сопровождается сенсибилизацией в результате попадания в кровь матери антигенов плода, на которые вырабатываются антитела.

При физиологически протекающей беременности отторжения плодного яйца не происходит, так как формируется активная иммуносупрессия.

Большое значение в ее развитии имеют гормоны фетоплацентарного комплекса.

Механизмы подавления иммунного ответа:

При беременности происходит перестройка лимфоидной ткани – мобилизуются супрессорные клетки.

Плацентой синтезируются стимуляторы созревания Т-супрессоров (эмбриональный альфа-фетопротеин).

Все гормоны плаценты обладают умеренным неспецифическим иммуносупрессивным действием.

Повышение глюкокортикоидной активности надпочечников плода во втором и третьем триместре.

Появление уже на самых ранних сроках в крови беременной факторов, блокирующих аллоантитела – это комплекс эмбриональных веществ, которые выделяются фетоплацентарным комплексом.

Локальные процессы, происходящие в области плацентарной площадки.

Плацента – это иммуноадсорбент, препятствующий проникновению материнских лимфоцитов и антифетальных антител за счет:

- Высокой концентрации гормонов

- Бесструктурного фибриноида и цитотрофобласта

- Высоких протеолитических свойств цитотрофобласта

- За счет зоны околозародышевой антигенной защиты (антигены плода в околоплодных водах отвлекают материнские антитела на себя).

ЛЕКЦИЯ №3

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

Физиологические роды – это сложный многозвеньевой физиологический акт, завершающий беременность, при котором происходит рождение плода и добавочных эмбриональных образований через естественные родовые пути.

Роды подразделяются на:

* Преждевременные

* Срочные

* Запоздалые

А) Преждевременные роды - это роды, происходящие на 22-36 неделе беременности, когда рождается недоношенный плод.

Недоношенность - это комплекс морфофункциональных признаков:

- масса новорожденного – 500-2500 гр

- длина тела – 25-47 см

- кости головки мягкие, швы и роднички широкие

- хрящи ушных раковин мягкие

- на коже – физиологическая эритема (ярко розового цвета)

- подкожная жировая клетчатка недостаточна

- избыточный рост пушковых волос

- обилие сыровидной смазки

- эксцентричное расположение пупочного кольца

- у девочек – малые половые губы не прикрыты большими половыми губами

- у мальчиков – яички не опущены в мошонку.

Характерна функциональная незрелость всех систем (нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, несовершенство всех видов обмена веществ).

Следовательно, затруднена острая фаза адаптации. Может развиться респираторный дистресс-синдром, ведущий к гибели ребенка.

Б) Срочные роды - это роды, происходящие на 37-41 неделе беременности, когда рождается зрелый доношенный ребенок.

В) Запоздалые роды - это роды, происходящие на 42 неделе беременности и позднее, когда рождается переношенный ребенок и «старая» плацента.

Признаки переношенности:

- кости головки плотные, швы и роднички узкие

- снижена способность головки к конфигурации, что ведет к возникновению функционально узкого таза

- нет сыровидной смазки

- мацерация кожи, особенно на конечностях

- высокая потребность ЦНС в кислороде

- часто – выраженные признаки хронической гипоксии

- повышенный уровень обмена веществ

В связи с вышеперичисленными особенностями переношенного плода существует высокий риск перинатальной смертности (асфиксия, родовая травма).

Плацента при запоздалых родах:

* инфаркты отдельных долек

* жировая дегенерация

* кальцинация

* снижение всех функций

По механизму развития все роды подразделяются на:

1 спонтанные

2 индуцированные

* Спонтанные роды - это роды, при которых родовая деятельность начинается в силу естественных причин без вмешательства из вне.

* Индуцированные роды - это роды, при которых родовая деятельность наведена путем амниотомии или путем введения утеротоников.

* Оперативные роды - это рождение плода через естественные родовые пути с применением родоразрешающих средств (наложение щипцов, плодоразрушающие операции).

РОДОВОЙ АКТ - это сложный многозвеньевой физиологический акт.

Уровни регуляции родового акта:

1 кора больших полушарий

2 подкорковые структуры

(гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация)

3 гормоны фетоплацентарного комплекса

4 спинной мозг и вегетативная нервная система

5 эффекторное звено – гладкомышечная клетка миометрия

6 активная роль плода.

* 1 уровень - кора больших полушарий.

Здесь расположены центры, имеющие отношение к регуляции родов, локализующиеся в лобных и височных долях.

К моменту родов развивается разлитое торможение, и на его фоне формируется доминанта родов.

Доминанта родов – это стойкий однополушарный очаг возбуждения, который обеспечивает координацию всех функций организма, играющих ведущую роль в обеспечении родового акта, при одновременном подавлении других функций, не имеющих важного значения в процессе родов.

От локализации доминанты родов зависит частота осложнений. При локализации ее в левом (мыслительном) полушарии частота осложнений значительно ниже, чем при локализации в правом (эмоциональном) полушарии.

ЦНС осуществляет высшую, тонкую регуляцию родового акта. Любые функциональные изменения в ЦНС могут быть причиной нарушения сократительной деятельности матки.

* 2 уровень – гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация характеризуется значительным повышением функциональной активности накануне родов.

Это проявляется в резком повышении секреции окситацина (в 100 раз и выше).

Окситацин – это нейрогормон, октопептид, который вырабатывается в паравентрикулярных и супраоптических ядрах гипоталамуса.

По портальной системе он поступает в заднюю долю гипофиза, откуда выбрасывается в кровь.

Точкой приложения его действия является гладкомышечная клетка миометрия.

Через специальные белки-рецепторы на цитоплазматической мембране при участии АТФ, эстрогенов и кальция он снижает потенциал покоя клетки, генерируется потенциал действия, появляется способность к спонтанному возбуждению и сокращению.

Подобно окситацину действуют простагландины, брадикинин и серотонин.

* 3 уровень – плацента.

С 37 недели беременности в плаценте резко снижается секреция гормонов-протекторов беременности, повышается секреция эстрогенов, при этом меняется их качественный состав (снижается неактивная фракция – эстрон, эстриол, резко повышается активная фракция - эстрадиол).

Таким образом, снижается прогестерон-эстрогеновый коэффициент.

* 4 уровень - спинной мозг и вегетативная нервная система.

Все отделы матки имеют двойную иннервацию (симпатическую – из симпатического ствола и парасимпатическую иннервацию от 2-4 крестцового корешка).

В дне и теле матки преобладают продольные мышечные волокна, здесь располагаются альфа-адренорецепторы.

В нижнем сегменте и шейке преобладают циркулярные волокна, здесь располагаются бетта-адренорецепторы.

Медиаторы симпатической нервной системы (адреналин и норадреналин) высвобождаются из связанных форм и проникают в гладкомышечные клетки, взаимодействуя с адренорецепторами.

Норадреналин взаимодействует с альфа-адренорецепторами в продольной мускулатуре, вызывая ее сокращение.

Адреналин взаимодействует с альфа-адренорецепторами в циркулярной мускулатуре, вызывая ее расслабление.

Таким образом, оказывается одновременное и разноплановое действие на мускулатуру.

Парасимпатическая иннервация в дне и теле матки менее выражена.

Ацетилхолин, взаимодействуя с рецепторами вызывает сокращение циркулярной мускулатуры.

-* Схватка - это скоординированное сокращение различно расположенных мышечных пучков.

Механизм схватки:

* возбуждение симпатической нервной системы

- происходит выделение норадреналина и адреналина

* систола схватки это одновременное сокращение продольной мускулатуры дна тела матки и активное расслабление циркулярной мускулатуры

* возбуждение парасимпатической системы

- выделение ацетилхолина

* диастола схватки это активное сокращение циркулярной мускулатуры шейки и нижнего сегмента

Амплитуда сокращения продольной мускулатуры всегда больше амплитуды сокращения циркулярной мускулатуры, так как преобладает тонус симпатической нервной системы.

Существует правило тройного нисходящего градиента:

* направление сокращения - сверху вниз (в правом углу маточной трубы находится пейсмекер, который появляется накануне родов)

* длительность – прогрессивно уменьшается от дна к нижнему сегменту

* интенсивность прогрессивно уменьшается от дна к нижнему сегменту (интенсивность сокращения дна матки в 3 раза больше, чем тела. А интенсивность сокращения тела в 2-3 раза больше, чем нижнего сегмента).

* 5 уровень – гладкомышечная клетка миометрия.

При доношенной беременности она имеет веретенообразную форму, длину 500-900 мкм.

В цитоплазме по периферии расположены миофибриллы – это нити актина и миозина, которые в нейтральном состоянии соединены тропаниновыми мостиками.

Эстрогены вызывают повышение проницаемости мембран для натрия и калия, что ведет к деполяризации и в клетку устремляется кальций.

Кальций соединяется с тропанином, снимает его блокирующее действие, происходит сближение нитей, они скручиваются, утолщаются и укорачиваются.

При этом изменяется форма клетки. Отщепляется группа фосфора от АТФ, обеспечивая энергию для сокращения. К концу сокращения волокна возвращаются в исходное состояние.

В паузу идет ресинтез белка.

* 6 уровень – плод.

С 38 недели беременности начинаются процессы старения плаценты, формируется биологическая модель хронической гипоксии плода в результате несоответствия функции плаценты возрастающим потребностям плода.

Характерны следующие изменения:

- централизация кровообращения

- редукция периферического кровообращения (особенно скелетной мускулатуры)

- происходит деструкция тканей, что ведет к накоплению миоглобина в крови плода. Затем он поступает в околоплодные воды (максимальный его уровень за 12-24 часа до начала родов).

Миоглобин – это источник для синтеза простагландинов, которые являются утеротониками.

Роды – это акт самоспасения плода в дискомфортных условиях.

Схватка характеризуется следующими показателями:

- тонус

- интенсивность

- частота

- длительность

- периодичность

- болезненность

Базальный тонус - это минимальное давление в миометрии, регистрируемое вне схватки (при беременности оно равно 3-5 мм рт ст, в родах – 10-12 мм рт ст).

Интенсивность (сила) - это максимальное давление в миометрии, регистрируемое на высоте схватки (в 1 периоде родов она равна 50-60 мм рт ст, во 2 периоде – 90-110 мм рт ст).

Частота - это количество сокращений за 10 минут

* в начале 1 периода – 1-2 схватки за 10 минут,

* в конце 1 периода – 4-4,5 схватки,

* во 2 периоде – 5-5,5 схваток за 10 минут.

Продолжительность - это постоянная величина – 90-120 секунд (1/3 времени приходится на систолу схватки и 2/3 – на диастолу).

Периодичность - это величина интервалов между соседними схватками. Интервалы должны быть одинаковыми.

Болезненность зависит от:

- порога болевой чувствительности

- функционального состояния ЦНС (при перевозбуждении парасимпатического отдела схватки более болезненны)

- от наличия или отсутствия гипоксии в матке.

Маточная активность - равна произведению интенсивности и частоты схваток. Измеряется в единицах монте – видео (ЕМ). В 1 периоде – 200-250 ЕМ, во 2 периоде – 280 ЕМ и выше.

Роды.

Период предвестников родов за 10-14 дней до родов.

Характеризуется:

- изменения в фетоплацетарном комплексе (снижение прогестерона и повышение эстрадиола)

- формирование доминанты родов (характерна безучастность, женщина замкнута в себе, сонлива)

- повышение тонуса симпатической нервной системы (тахикардия, повышение АД)

- появление больших нерегулярных сокращений матки

- плотная фиксация головки плода ко входу в малый таз

- активное формирование нижнего сегмента

- отслойка нижнего полюса плодного пузыря

- отхождение слизистой пробки

- структурные изменения в шейке –зрелость шейки.

Зрелая шейка характеризуется:

* располагается по проводной оси таза

* укорочена (длина 2,5 см и меньше)

* ткани размягчены

* цервикальный канал пропускает один палец

* область внутреннего зева плавно переходит в нижний сегмент и находится ниже границы входа в малый таз

Периоды родов:

1/ раскрытие шейки

2/ процесс продвижения и рождения плода

3/ отделение плаценты и рождение последа.

1/ Период раскрытия с момента регулярных схваток (возникают через каждые 10 минут и меньше) до полного раскрытия маточного зева (до 10-12 см).

Признаки периода раскрытия:

- регулярные, увеличивающиеся по интенсивности и частоте схватки

- полное раскрытие шейки

Длительность периода раскрытия

у первородящих – 11-13 часов,

у повторнородящих – 7-10 часов.

2/ Период изгнания с момента полного раскрытия до рождения плода.

Характеризуется наличием:

- изгоняющих схваток

- потуг (возникают при достижении плодом тазового дна) – это сокращение диафрагмы, брюшного пресса и мышц тазового дна.

Длительность периода изгнания – 30-60 минут.

3/ Последовый период с момента рождения плода до рождения последа.

Характерны:

- последовые схватки

- признаки отделения плаценты

Кровопотеря (до 0,3% от массы тела – физиологическая, до 0,5% - допустимая (пограничная), более 0,5% - патологическая (необходимо ее возместить))

Дата добавления: 2014-01-11