Отравление сердечными гликозидами

Противопоказания к назначению

Абсолютные противопоказания:

· интоксикация сердечными гликозидами или подозрение на нее;

· атриовентрикулярная блокада II — III степени;

· аллергические реакции (бывают редко).

Относительные противопоказания:

· синдром слабости синусного узла;

· выраженная синусовая брадикардия (пульс менее 50 в мин);

· фибрилляция предсердий с редким ритмом (мерцательная брадиаритмия);

· атриовентрикулярная блокада I степени;

· синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (импульсы из-за сниженной атриовентрикулярной проводимости распространяются по дополнительному пути, создавая опасность пароксизмальной тахикардии);

· желудочковые аритмии;

· тяжелая гипертоническая болезнь сердца;

· ишемическая болезнь сердца (особенно после трансмурального инфаркта миокарда);

· хроническое легочное сердце;

· гипокалиемия;

· гиперкальциемия;

· почечная недостаточность;

· тяжелые заболевания легких (дыхательная недостаточность II — III степени).

Сердечные гликозиды бесполезны при диастолической дисфункции левого желудочка или состояниях с сердечным выбросом более 45 %. По этой причине их не назначают больным гипертрофической кардиомиопатией, митральным и аортальным стенозом, констриктивным и экссудативным миокардитом.

При аортальном стенозе выходной тракт закрывается асимметрически гипертрофированной межжелудочковой перегородкой, что нарушает выброс крови из левого желудочка в аорту. В этой ситуации сердечные гликозиды, ускоряя формирование обструкции, способствуют снижению сердечного выброса. При митральном стенозе сердечные гликозиды, повышая силу сокращений левого желудочка, ухудшают условия его диастолического заполнения кровью через стенозированное левое атриовентрикулярное отверстие. У больных значительно возрастает давление в системе легочной артерии, появляется риск отека легких.

Интоксикация сердечными гликозидами различной степени тяжести возникает у 5 — 15% больных, при быстром насыщении ее частота возрастает до 40 — 50 %. Сердечные гликозиды обладают малой широтой терапевтического действия.

Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные и внекардиальные.

Кардиальные симптомы

Нарушения со стороны сердца наблюдаются в 51 — 90% случаях интоксикации сердечными гликозидами. Различают две стадии отравления — переходную и токсическую.

В переходной фазе возрастает пульсовое давление, возникает брадикардия, замедляется атриовентрикулярное проведение. Эти нарушения гемодинамики обусловлены рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва.

В токсической фазе возвращаются симптомы сердечной недостаточности, появляются коронарная недостаточность и аритмии:

· желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригеминии;

· политопная (полиморфная) желудочковая экстрасистолия;

· непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного узла;

· пароксизмальная предсердная тахикардия в сочетании с атриовентрикулярной блокадой;

· остановка синусного узла с замещающим ритмом из атриовентрикулярного узла;

· атриовентрикулярная блокада II степени.

В токсической дозе сердечные гликозиды, блокируя Na⁺, К⁺-АТФ-азу на 60 % и более, вызывают гипокалигистию — дефицит ионов калия в кардиомиоцитах. Совместно с задержкой ионов натрия гипокалигистия уменьшает поляризацию сарколеммы и отрицательный потенциал покоя. Это нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения миофибрилл. Гипокалигистия отрицательно сказывается на синтезе макроэргов, гликогена, белка в клетках миокарда, способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. В крови уровень ионов калия повышается как результат блокады Na⁺, К⁺-АТФ-азы скелетных мышц.

В области миофибрилл значительно увеличивается содержание ионов кальция (усиливается натрий/кальциевый обмен, нарушается удаление Са²⁺ из-за блокады кальцийзависимой АТФ-азы).

Мембранная Na⁺, К⁺-АТФ-аза сердца имеет неодинаковую чувствительность к сердечным гликозидам. Они в 2,5 раза сильнее блокируют Na⁺, К⁺-АТФ-азу проводящей системы, чем соответствующий фермент сократительного миокарда. По этой причине в картине интоксикации ведущую роль играют нарушения сердечного ритма. Избыточное поступление в клетки проводящей системы ионов кальция, а также освобождение норадреналина из симпатических окончаний сопровождаются появлением дополнительных очагов автоматизма, способных к спонтанной деполяризации.

Ионы кальция препятствуют развитию диастолы (возникает гиподиастолия); повреждая лизосомы, освобождают ферменты, вызывающие некроз миокарда.

Ослабление систолы и нарушение диастолы ухудшают изгнание крови из полостей желудочков, что затрудняет кровоток под эндокардом и усугубляет ишемию миокарда.

Сердечные гликозиды в токсических дозах увеличивают тонус вен и артерий. Рост преднагрузки и постнагрузки на сердце ускоряет прогрессирование декомпенсации.

Внекардиальные симптомы

Внекардиальные симптомы интоксикации сердечными гликозидами — диспепсические (у 75 — 90 % больных), неврологические (30 — 90 %), смешанные (37 %) и редко встречающиеся (тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм).

Диспепсические нарушения:

· анорексия (снижение аппетита) в результате накопления норадреналина в пищевом центре гипоталамуса;

· тошнота и рвота, вызванные действием избытка дофамина на триггерную зону рвотного центра;

· спастическая боль в животе и диарея на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва;

· некроз кишечника из-за спазма сосудов брыжейки. Неврологические проявления интоксикации обусловлены блокадой Na⁺, К⁺-АТФ-азы нейронов центральной и периферической нервной системы. При этом нарушаются выделение и кругооборот нейромедиаторов. У пострадавших появляются:

· утомление, головная боль, мышечная слабость;

· страх, бред, галлюцинации, судороги;

· микро- и макропсия, ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет), выпадение полей зрения.

Лечение отравления

Прежде всего необходимо отменить препарат сердечного гликозида и другие лекарственные средства, повышающие уровень сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним (хинидин, амиодарон). Для успешной терапии определяют концентрацию электролитов в крови и проводят мониторирование ЭКГ. Назначают физические антагонисты — 50 — 100 г активированного угля или 4 — 8 г колестирамина, в том числе при введении сердечных гликозидов в вену, так как они подвергаются энтерогепатической циркуляции.

Наибольшую сложность представляет купирование аритмий, вызванных сердечными гликозидами в токсических дозах. Противоаритмическая терапия включает следующие мероприятия:

ликвидацию гипокалигистии и уменьшение связывания сердечных гликозидов с Na⁺, К⁺-АТФ-азой (при уровне ионов калия в крови ниже 4 мэкв/л вливают в вену препараты калия совместно с его проводниками через мембраны — панангин или поляризующую смесь[19]);

· ликвидацию гиперкальциемии (вводят в вену комплексонообразователи — натрия цитрат, динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты);

· назначение противоаритмических средств, не снижающих атриовентрикулярную проводимость и сократительную способность сердца (в вену — лидокаин, дифенин);

· уменьшение аритмогенного действия норадреналина (в вену — β - адреноблокаторы);

· уменьшение брадикардии и атриовентрикулярной блокады (под кожу — М-холиноблокаторы атропин, метацин, итроп);

· химическую инактивацию сердечных гликозидов в крови (в мышцы — донатор сульфгидрильных групп унитиол, в вену — Fab -фрагменты специфических антител к дигоксину и дигитоксину);

· элекгроимпульсную терапию при неэффективности медикаментозного лечения.

Дата добавления: 2014-01-11