Лечение

Дифференциальная диагностика

Диагностика

1. Рентгенологические методы:

а) бесконтрастная обзорная холецистография;

б) пероральная холецистография;

в) внутривенная холецистохолангиография;

г) инфузионная холецистохолангиография;

д) чрескожная, чреспеченочная холангиография;

е) РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография);

з) интраоперационная холангиография.

2. Ультрасонография желчного пузыря и желчных протоков.

3. Эндоскопическая ультрасонография желчных протоков.

4. Компьютерная томография желчного пузыря и желчных путей.

5. радиоизотопный метод с использованием изотопов бенгальского розового меченого йода 131 или йод 131 билигноста, когда определяется радиоактивность над областью печени и желчных путей.

Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатитом, колитом и т. д.

Хирургическое лечение ЖКБ признается основным методом. Однако консервативной терапии также уделяется большое внимание. Комплекс применяемых средств зависит от клинических проявлений заболевания. При болевом синдроме назначаются спазмолитики, седативные и обезболивающие препараты. Эффективными оказываются новокаиновые блокады, внутривенное введение новокаина и местное применение тепла. При развитии воспалительного процесса в желчных путях применяются антибиотики, местно – холод.

Камни в желчном пузыре и желчных ходах ни при каком виде терапевтического воздействия не подвергаются растворению, хотя такие средства, как: красное вино, сок моркови, репы, касторовое масло, экстракт кукурузных волос способны задержать образование камней

В лечении хронического холецистита важное место занимают желчегонные средства, диетотерапия и курортное лечение.

Желчегонные препараты делятся на три группы:

1. холецистокинетические – усиливающие мышечные сокращения желчного пузыря (сернокислая магнезия, пептон, оливковое или подсолнечное масло и др.);

2. холеретические – возбуждающие секрецию желчи (холагон, дехолин, аллохол, холензим и др.);

3. желчерастворительные, разжижающие желчь (минеральные воды, карловарская соль, раствор соляной кислоты, салицилаты и др).

Оперативное лечение хронического калькулезного холецистита показано больным, у которых консервативная терапия не дает эффекта.

Оперируются также больные с осложненными формами холецистита (острый холецистит, холецистопанкреатит, холедохолитиаз и др.). Цель операции
С. П. Фёдоров сформулировал так: «Оперативное лечение ЖКБ должно освобождать больных от инфекции и камней, излечивать воспалительные процессы желчных путей, восстанавливать свободный ток желчи в кишечник и, наконец, по возможности предупреждать возврат камней и колик». Как видно, упомянутые задачи, встающие перед оперирующим на желчных путях хирургом, не могут быть решены всякий раз одной холецистэктомией, хотя она и признается радикальной операцией. В зависимости от характера поражения желчных путей операция выполняется либо на желчном пузыре, либо одновременно на желчном пузыре и желчных протоках.

Доступ к желчным путям избирается в зависимости от привычки хирурга; срединный или разрезом в правом подреберье. Вместе с тем необходимо учитывать конституцию больного.

Из вмешательств на самом желчном пузыре следует упомянуть холецистолитотомию – удаление камней из желчного пузыря. Эта операция в настоящее время практически не применяться.

Холецистэктомия является единственно радикальной при калькулезном холецистите. Важным этапом вмешательства, помимо осмотра желчного пузыря, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, является тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков: визуальная, пальпаторная, трансиллюминационная и рентгенконтрастное исследование. Фиброхоледохоскопия требует соответствующего оборудования и применяется не во всех клиниках. Уточняется ширина холедоха, состояние стенок протоков, наличие камней и проходимость протоков.

При обследовании желчевыводящих путей одной из основных методик постановки диагноза является ретроградная холангиопанкреатография. При этом производится прямое введение водорастворимого контраста в холедох через катетер, вводимый в большой дуоденальный сосочек. При этом может контрастироваться общий желчный проток, пузырный проток, желчный пузырь, внутрипеченочные протоки, а также проток поджелудочной железы. Исследование выполняется с использованием дуоденоскопа – фиброэндоскопического аппарата с боковой оптикой, имеющего канал для проведения инструментов: катетеров, папиллотомов, корзин и других инструментов. Эндоскопическая оценка состояния двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска базируется на критериях, предложенных OMED (World Society of Digestive Endoscopy).

Вмешательства на желчных протоках выполняются по соответствующим показаниям. Показанием к супрадуоденальной холедохотомии служат:

1. желтуха при поступлении или в анамнезе;

2. расширение холедоха свыше 1 см;

3. холедохолитиаз;

4. гнойный холангит;

5. непроходимость или стеноз большого дуоденального сосочка;

6. наличие теней на холангиограмме, подозрительных на камни, замазка и песок в холедохе.

Рис. 2. Супрадуоденальная холедотомия. Холедохолитотомия.

После вскрытия холедоха и санации протоков необходимо убедиться в проходимости фатерова соска с помощью бужей. Нормальной считается проходимость, если в двенадцатиперстную кишку удается провести бужи № 3–5.

Холедохотомия может быть заверше­на по одному из трех вариантов: глухой шов, наружное или внутреннее дренирование (холедоходуоденостомия или холецистоеюноанастомоз). Шов холедоха применяется после удаления одиночных камней из протоков при уверенности в хорошей проходимости большого дуодена­льного сосочка. Показанием к наружному дренированию холедоха служит гнойный холангит при котором и шов холедоха, и холедоходуоденостомия рискованны несостоятельностью швов.

Способы наружного дренирования – Вишневского (дренаж устанавливается в проксимальный отдел общего печеночного протока), Кера (Т-образным дренажем), Пиковского (дренаж устанавливается через культю пузырного протока) и т. д.

Удаление дренажей из холедоха производится, как правило, на 10 сутки. Пред удалением дренажа проводится его тренировка (дренаж устанавливается выше тела пациента, временно пережимается) и выполняется холангиография с целью уточнения проходимости терминального отдела холедоха.

Рис. 4. Наружное дренирование внепеченочных желчных путей по Керу, Пиковскому, Вишневскому и Пиковскому через пузырный проток.

К холедоходуоденостомии имеются следующие показания:

1. рубцовый стеноз терминального отдела холедоха или большого дуоденального сосочка;

2. индурация головки поджелудочной железы с нарушением оттока желчи;

3. неудалимый камень терминального отдела холедоха;

4. значительное расширение холедоха (более 2 см).

Холедох может быть анастомозирован и с тощей кишкой, отключенной по Ру. Однако это вмешательство более травматично и прибегают к нему вынужденно, когда нельзя создать соустье между холедохом и двенадцатиперстной кишкой (рубцовые изменения стенки двенадцатиперстной кишки и ее моторно-эвакуаторные нарушения). Тощую кишку используют для анастомоза и тогда, когда приходится накладывать анастомоз с печеночным протоком (например, при тубулярном стенозе холедоха).

При ЖКБ применяются и другие варианты анастомозов. Так, при рубцовом стенозе папиллы и хроническом панкреатите выполняют транс- дуоденальную сфинктеропластику в качестве самостоятельной операции или в сочетании с супрадуоденальной холедоходуоденостомией. Это, так называемая операция двойного дренирования. Предпочтение следует отдать последнему варианту, так как при изолированной сфинктеропластике нередко наступает рестеноз. Некоторые хирурги применяют трансдуоденальную холедоходуоденостомию, хотя она нередко осложняется несостоятельностью швов с последующим развитием забрюшинной флегмоны.

Таким образом, супрадуоденальная холедоходуоденостомия является наиболее простым и надежным видом билиодигестивного анастомоза, которая выполняется по методике Юраша, Финстерера, Флеркена или Виноградова. Она дополняется по соответствующим показаниям папилло- или сфинктеротомией.

Рис. 5. Определение уровня

дуоденотомии по зонду.

Как правило в случае, если в общем желчном протоке выявляются конкременты, выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с целью удаления камней. Эту процедуру можно выполнить по двум методикам:

1. Путем введения папиллотома (инструмента, при помощи которого рассекается сосочек) в большой дуоденальный сосочек (так называемая катетеризационная методика);

2. Без введения папиллотома в большой дуоденальный сосочек (с использованием так называемого торцевого папиллотома).

Катетеризационная методика заключается во введении бокового папиллотома в большой дуоденальный сосочек. Этот инструмент имеет проволоку, выходящую сбоку, к которой подключен электроток. После введения папиллотома проволока натягивается, подобно тетиве лука, и приподнимает «крышу» сосочка на 11 часах по циферблату. После этого включается электроток (предпочтительно смешанный режим, то есть сочетание режущего и коагулирующего режимов), и сосочек рассекается изнутри.

При использовании торцевого электрода необходимости в катетеризации сосочка нет. Данный инструмент имеет проволоку-электрод, выходящую с торца инструмента на 3–5 мм. Прикасаясь этим электродом к крыше сосочка и включая электроток, его рассекают на необходимом протяжении (1–1,5–2 см). После рассечения сосочка открывается широкий просвет холедоха, и его содержимое (желчь, камни, гной) начинает выделяться в двенадцатиперстную кишку.

Другим вариантом билиодигестивного анастомоза является холецистоеюностомия. Эта операция выполняется при доказанной проходимости пузырного протока. Как правило, накладывается анастомоз между желчным пузырем и тощей кишкой с межкишечным анастомозом и заглушкой по Шалимову на приводящую к пузырю петлю.

Операции на желчных путях относятся к числу достаточно сложных и таят в себе непредвиденные опасности и осложнения. В сложной ситуации иногда повреждаются магистральные желчные протоки, воротная вена и печеночная артерия. Эти осложнения наступают особенно при необычных анатомических взаимоотношениях элементов гепатодуоденальной связки. В ряде случаев ранение желчных протоков не распознается во время операции и тогда в послеоперационном периоде развивается желчный перитонит. Выявленные во время операции повреждения требуют немедленных действий хирурга. При краевом повреждении протоков показан шов на рану атравматичной иглой и наружным дренированием. При полном пересечении холедоха – циркулярный шов. Артериальное кровотечение временно останавливается пальцевым пережатием печеночной артерии в гепатодуоденальной связке, причем за 15–20 мин. временного гемостаза надо успеть окончательно остановить кровотечение сосудистым швом. Кровотечение из воротной вены временно может быть остановлено тампонадой, окончательно – сосудистым швом.

В послеоперационном периоде развиваются осложнения, непосредственно связанные с оперативным вмешательством и не связанные с ним.

К первой группе осложнений относятся: несостоятельность культи пузырного протока, истечение желчи из ложа желчного пузыря (ходы Люшка), несостоятельность швов холедоха или билиодигестивного анастомоза, кровотечение из культи пузырной артерии и нагноение операционной раны.

Ко второй группе осложнений относят – пневмонию, тромбоэмболические осложнения, инфаркт миокарда и сердечно-сосудистая недостаточность.

Некоторые из упомянутых осложнений, которые приводят к развитию желчного перитонита, могут быть предупреждены наружным дренажом холедоха через культю пузырного протока (дренаж по Пиковскому). Тонкая хлорвиниловая трубочка вставляется в культю и крепится к ней кетгутом. С её помощью осуществляется холангиография и этот катетер оставляется для декомпрессии протоков в послеоперационном периоде.

Дата добавления: 2014-01-11