В течение ОКН выделяют три периода

– начальный период – при котором преобладает болевой синдром и расстройства рефлекторного характера («илеусный крик» в течение 2–12 ч.);

– период компенсаторных попыток – при котором развиваются расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение его моторики и водно-электролитные расстройства (период интоксикации и циркуляторных расстройств 12–36 часов).

– терминальный период – стадия декомпенсации и развития тяжелых осложнений и перитонита, при котором наблюдаются нарушения всех жизненно-важных функций организма (более 36 часов). В отличие от двух первых периодов развивающиеся изменения в этом периоде необратимы.

Особое значение при ОКН имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть проведено даже при подозрении на эту патологию. Рентгеновское исследование при ОКН включает обзорную рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной и брюшной полостей, а в диагностически неясных ситуациях и контрастном исследовании тонкой и толстой кишки (интестинография и ирригография). При рентгеноскопии грудной клетки обращается внимание на высоту стояния диафрагмы, её подвижность, наличие или отсутствие базального плеврита, наличие дисковидных ателектазов. Это – нередко косвенные признаки ОКН.

При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляется пневматоз кишечника и степень перерастяжения его петель.

Наличие газа в тонкой кишке является важным настораживающим признаком, поскольку в нормальных условиях газа в тонкой кишке нет. Скопление газа над уровнем жидкости (наличие т. н. «чаш Клойбера»), тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью вызванные отёчными складками слизистой (симптом «скелета селёдки») свидетельствует о наличии ОКН. Сохранение указанной ренггенологической картины в динамике, а тем более усугубление её подтверждает диагноз. При этом, по размеру чаш Клойбера их форме и локализации часто можно судить об уровне непроходимости.

При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. При этом петли кишок принимают форму «аркад». При толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены на периферии брюшной полости и в боковых отделах живота. Количество их меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной. При этом над уровнем газа видны полулунные складки слизистой толстой кишки («гаустры»). Уровни жидкости не имеют обычно ровной поверхности («зеркала»), что обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусочков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного содержимого. При динамической непроходимости, в отличие от механической, горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в толстой кишке.

В неясных случаях применяют контрастное исследование тонкой и ободочной кишок.

При непроходимости тонкой кишки интестинография позволяет выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 часов при пробе Напалкова) также свидетельствует о нарушении её проходимости.

При непроходимости толстой кишки ирригоскопия также позволяет установить уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужения и дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, сужение дистального отдела сигмовидной кишки в виде «клюва» при её заворотах, дефект наполнения в виде «полулуния» и «двузубца» при илеоцекальной инвагинации.

В некоторых случаях с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки и выяснения её причины применяют колоноскопию.

В настоящее время для диагностики ОКН применяется и УЗИ брюшной полости с помощью которого можно определить наличие жидкости как в свободной брюшной полости, так и в отдельной кишечной петле.

Практически важное значение имеет проведение дифференциального диагноза между механической и динамической непроходимостью. Точный диагноз в этих случаях очень важен, так как тактика и методы предоперационной подготовки и лечения этих двух видов непроходимости различны (таблица 1).

Таблица 1

Динамическая ОКН

Механическая ОКН

1. Вздутие всего кишечника. 2. Количество жидкого содержимого в кишках невелико-газ преобладает над жидкостью 3. В вертикальном положении видны. Нечеткие чащи и их число невелико. 4. Уровни жидкости в арках располагаются на одной высоте и перемещения жидкости в них нет. 5. Большое скопление газа и жидкости в желудке в связи с его расширением. 6. Латероскопически петли кишечника смещаются вверх. 7. Диафрагма расположена высоко и малоподвижна.

1. Вздутие кишки выражено в меньшей степени и больше в месте препятствия. 2. Жидкость в петлях преобладает над газом. 3. Чаши четко контурируются и в больших количествах. 4. Уровни в арках на разной высоте и жидкость в них может перемещаться из одного колена в другое. 5. Желудок не содержит большого количества жидкости. 6. Латероскопически петли смещаются вниз или фиксированы спайками. 7. Обычное расположение диафрагмы.

В отличие от механической при динамической непроходимости боли в животе носят, как правило, постоянный характер, схваткообразное их усиление или не выражено совсем или выражено слабо. При динамической паралитической непроходимости живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует. При этом, как правило, имеются симптомы основного заболевания, вызывающего непроходимость. При спастической непроходимости боли носят схваткообразный характер, живот не вздут, нередко даже втянут. Ошибки в диагностике этих видов непроходимости часто связаны с отсутствием должного динамического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболевания. Здесь, кроме клиники, большое значение имеет повторное рентгенологическое исследование органов брюшной полости.

Нужно отметить, что клинические и биохимические лабораторные показатели мало помогают в диагностике ОКН. В большей степени они отражают лишь степень выраженности эндогенной интоксикации.

Дата добавления: 2014-01-11