С. М. Кузнецов

НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

ЛЕКЦИЯ 10

Прямая кишка является составной частью толстой кишки, поэтому следует привести анатомо-физиологические данные о толстой кишке в целом. Толстая кишка берет начало в правой подвздошной области и отграничена от тонкой кишки сформированным констрикторным механизмом, получившим название баугиневой заслонки. Дистальный отдел толстой кишки – прямая кишка – также имеет жом (внутренний и наружный сфинктеры). Таким образом, толстая кишка, отграниченная от тонкой кишки и окружающей среды жомами, представляет собой полую кишечную трубку с присущими ей анатомическими и физиологическими особенностями. Каждый из отделов толстой кишки (за исключением ректо-сигмоидного) имеет довольно четко выраженные границы, представленные связочным аппаратом углов (flexur). Следовательно, можно дифференцировать слепую кишку, восходящий отдел, поперечно-ободочную кишку, нисходящий отдел, сигмовидную (элементы ободочной кишки) и прямую кишку. Каждый из выделенных отделов имеет свои анатомо-физиологические особенности, что и обуславливает частоту поражений каждого из них тем или иным заболеванием. По частоте поражений отделы толстой кишки можно расположить так: прямая кишка, сигмовидная, восходящий и нисходящий отделы, углы толстой кишки, и, наконец поперечно-ободочная кишка.

Прямая кишка начинается в брюшной полости на уровне верхнего края 3-его крестцового позвонка. Выполняя крестцовую впадину, кишка на своем протяжении делает два изгиба flexura sacralis et flexura perinealis. Общая протяженность кишки колеблется в пределах 15–18 см. С хирургической точки зрения следует выделять внутрибрюшинный отдел (3–4 см кишки, покрытые с трех сторон париетальной брюшиной), подбрюшинный, или ампулярный (7–8 см), и промежностный отдел (2,5–3 см). Ампулярная часть кишки имеет в диаметре 8–16 см. Отдельные авторы этот отдел подразделяют на надампулярный, ампулярный и подампулярный, что с онкологической точки зрения вполне оправдано. Со стороны слизистой оболочки ампулярного отдела можно видеть ряд полукольцевидных борозд (заслонки Houston), которые в промежностной части исчезают, (Рис. 1) замещаясь продольными складками, получившими название «колон Морганьи».

Рис. 1. Анальный канал. 1–Общая продольная мышца, 2–кровеносные сосуды, 3–внутренний сфинктер, 4–общая продольная мышца, 5– наружный сфинктер, 6–общая продольная мышца

Таких складок бывает от 8 до 14. Колонки в дистальной части кишки отграничены друг от друга углублениями (криптами), прикрытыми полулунными заслонками (valvulae Morgagni). Таким образом, на уровне свободного края заслонок появляется неровная линия, которая получила название гребешковой (linea pectinata). Ниже этой линии на 0,5–0,7 см можно видеть белую линию (linea mucocutanea), отграничивающую участок кишки от кожно-слизистой линии (linea anocutanea), равной 1–1,5 см. В синусы (крипты) Морганьи открываются протоки желез, которые проникают довольно глубоко в толщу внутреннего сфинктера и образуют там бухтообразные расширения, называемые sinus Hermani.

Мышечная оболочка прямой кишки (наружный продольный и циркулярный внутренний слой), утолщаясь в дистальном отделе, образуют внутренний сфинктер (sphincter ani inter.). Высота этого жома составляет 4–5 см. Нижняя порция жома довольно четко отличается от наружного жома заднего прохода (sphfincter ani exter.). Последний, имея высоту 20–25 мм, состоит из четко видимых трех порций: подкожной (m. sphfincter ani externus subcutaneous), поверхностной (m. sphfincter ani externus superficialis), глубокой (m. sphphincter ani externus profundus).

Cледует, отметить, что наружный сфинктер обеспечивает запирательную функцию прямой кишки. Прямая кишка, располагаясь в полости малого таза и промежности, со всех сторон окружена околопрямокишечной жировой клетчаткой. Последняя апоневрозом Денонвилье и поднимателем заднего прохода делится на ряд изолированный образований. Апоневроз Денонвилье разграничивает мочеполовой отдел и клоаку. M. lewator ani по вертикали разграничивает промежностный и тазовые отделы прямой кишки.

С позиции хирургической анатомии целесообразно выделение фасциальных жировых пространств, которые, довольно частоинфицируясь, могут составлять удел хирургической интервенции. Проктологи выделяют следующие околопрямокишечные жировые образования: подкожные, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные. По мнению некоторых проктологов, следует выделять еще позадипрямокишечное и дугласово пространство. Особенностью околопрямокишечной жировой клетчатки является, то, что подвергаясь некрозу, последняя не регенерирует. Это необходимо учитывать при хирургических вмешательствах.

В заключении остановимся на кровоснабжении прямой кишки, имеющей несколько особенностей. К таковым, прежде всего, следует относить различие источников кровоснабжения. Так, верхняя геморройдальная артерия является терминальной ветвью нижней брыжеечной артерии. Средние прямокишечные артерии отходят от a. hypogastrica, а нижние – a. pudenda interna. Отток венозной крови осуществляется через систему воротной вены (верхние прямокишечные вены) и нижнюю полую вену (средние и нижние прямокишечные вены). Кровоснабжение проксимального участка прямой кишки имеет еще и ту особенность, что наблюдается сообщение между верхней прямокишечной и сигмовидной артериями через дополнительный сосуд (a. sigmoidea ima.)

Дистальный участок прямой кишки имеет выраженные геморройдальные сосудистые сплетения, составляющих основу геморройдальных узлов. Исследованиями ряда авторов показано, что в ходе дифференциации клоаки на мочевой синус и кишку может наблюдаться абберация парауретральных кавернозных тел и последние в этом случае располагаются в подслизистом слое анального отдела прямой кишки. С учетом кавернозных тел, представляющих не что иное, как прямые артериовенозные анастомозы, становится понятно их значение в возникновении некоторых заболеваний прямой кишки. Пространственно наиболее часто они расположены на 3,7 и 11 часах.

С физиологических позиций прямая кишка как составной отдел толстой кишки выполняет резервуарную, эвакуаторную и всасывательную функции. Следует учитывать, что формирование фекальных масс происходит путем реабсорбции (воды, солей и частично моносахаров) и перистальтических смещений химуса. Так из 4000 мл последнего формируется 150-200 г кала. Необходимо отметить и то, что слизистая прямой кишки, являясь рецепторным полем, оказывает влияние на многие стороны деятельности организма, в частности на секреторную деятельность желудка, желчеобразование, слюноотделение и т. д.

Дата добавления: 2014-01-11