Учебные вопросы

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

Лекция №7.

1. Лечебно-эвакуационные показатели пострадавших с психическими расстройствами в очагах стихийных бедствий и катастроф

2. Особенности обращения с пораженными с психическими расстройствами.

3. Реактивные состояния.

4. Классификация психотропных препаратов:

5. Неотложная терапия при некоторых психопатологических синдромах и состояниях.

6. Задачи психотерапевтической бригада специализированной медицинской помощи.

7. Лечебно-эвакуационная характеристика больных психиатрического стационара.

Специфическими патологиями поражения населения в экстремальных условиях мирного времени являются психоневрологические стрессы,шок, ступор. Примерно 10-15% пораженных нуждается в стационарном лечении в психоневрологических ЛУ и не менее 50%- в амбулаторно-поликлинических условиях.

Лечебно-эвакуационные показатели пострадавших с психическими расстройствами в очагах стихийных бедствий и катастроф (% ко всей группе пострадавших)

	лечебно-эвакуационные показатели	исходы
	нужд. В. довра-чебной помощи	нужд.в 1й вра-чебной помощи	нужд.в специа-лизир. помощи	сроки лечения, сут.	Способность к выполне- нию обычных обязанностей	инвалид -ность
до 1	до 10	11- 30	31- 60	61- 90	> 90
Кратков-ременно потеряв-шие спо-собность к выполн. Обычных обязан-ност. - с р-циями невротич уровня	10		100			100
- с р-циями психотич. уровня	90	40-100				100
Санитар-ные по- тери за счет пси-хогений степени тяжести: - легкой	90	75	25		95	5					100
- средней
- тяжелой

Примечание: Данные относятся к тем пострадавшим,у которых имеются только нервно-психические нарушения или они являются ведущими при наличии легких механических,термических или радиационных поражений.

Опыт ликвидации последствий различного рода стихийных бедствий и катастроф свидетельствует о том, что наибольшие затрудения возникают при организации 1-й медицинской и доврачебной помощи пострадавшим психиатрического профиля. Первоочередной задачей в этих случаях является выявление пострадавших с психомоторным возбуждением, обеспечение безопасности их и окружающих, ликвидация обстановки растерянности, исключение возможности возникновения массовых панических реакций. Спокойные, уверенные действия лиц,оказывающих помощь,имеют особенно большое "успокаивающее" значение для той части населения,у которой будут иметь место субшоковые (субаффективные) психогенные реакции. Эффективность 1-й медицинской и доврачебной помощи обусловлена подготовленностью мед.персонала и наличием необходимых медикаментозных средств.

Следует помнить ряд важных особенностей обращения с пораженными, имеющими нарушения психической деятельности. В первую очередь необходимо обеспечить безопасность для самого больного и окружающих его лиц. В связи с этим необходимо ликвидировать обстановку растерянности, паники, несдорового любопытства. Необходимо убрать от больного колющие,режущие предметы. Не следует привлекать к помощи большое количество людей - это приводит к суете. Каждый помогающий должен быть проинструктирован и четко знать свои обязанности. Окружающие не должны проявлять страх перед больным; отношение к нему должно быть заботливым,спокойным и в то же время решительным и твердым. Подойти к больному нужно вплотную, лучше сбоку, усадить его и во избежание неожиданного удара как бы невзначай положить свои руки на его кисти. Нужно мягко и участливо его успокоить. При резком возбуждении попытки словесного успокоения больного могут не дать результата. Если больной не подпускает к себе, вооружившись какимлибо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки и т.п. Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем ноги удерживают давлением на бедра, а руки - на область плечевого сустава. Серьезную ошибку допускают те медработники, которые наступившее успокоение больного принимают за выздоровление - успокоение не должно усыплять бдительность медперсонала. Необходимо помнить основное правило психиатрического надзора - он должен быть тщательным, непрерывным и действенным.

Учитывая, что пострадавшие с психогениями отрицательно реагируют на меры стеснения, с ним следует прибегать только в крайних случаях (агрессивное поведение, выраженное возбуждение, стремление к самоповреждениям). Ограничить меры стеснения можно путем введения медикаментозных препаратов: 2,5% аминазин 2-3мл, 2,5% тизерцин 2-3мл, 0,1% феназепам 2мл, 0,5% диазепам (реланиум) 2-3мл. Лучше назначать указанные препараты в различных комбинациях, например: 2,5%-3,0 аминазина + 1%-1,0 димедрола (димедрол потенцирует нейролептическое действие аминазина); 2,5% 3,0 аминазина + 25%-10,0 магния сульфата (магния сульфат наряду с седативным эффектом обладает дегидратационными свойствами,что важно при закрытой травме головного мозга).Инъекции седативных средств при необходимости повторяют 2-3 раза в сутки и обязательно производят за 20-30 минут перед эвакуацией возбужденных больных в психоневрологический стационар.

При купировании психотических состояний важно помнить, что введение нейролептиков может привести к таким грозным осложнениям,как развитие нейролептического синдрома,падения сердечно-сосудистой деятельности. Поэтому необходимо вводить медикаментозные препараты для устранения побочных эффектов (сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, корректоры - циклодол); лучше следует пользоваться транквилизаторами.

Основная масса пораженных психиатрического профиля будет представлена лицами с реактивными состояниями, а также с обострением хронических психических заболеваний (развитие острых психозов при шизофрении, МДП, учащение судорожных приступов при эпилепсии). В связи с особенностями данного контингента пораженных потребуется значительное число персонала для их удержания и наблюдения за ними в связи с тем, что данные пораженные по своему психическому состоянию будут представлять опасность как для себя,так и окружающих.

Реактивные психозы представляют собой разнообразные расстройства психотического уровня, возникающие в результате действия психических травм,превышающих адаптационно-компенсаторные возможности индивидуума. В случаях чрезвычайных ситуаций наиболее частыми могут быть аффективно-психогенные шоковые реакции,которые могут проявляться как гипокинетическим вариантом (эмоционально-двигательная заторможенность с явлениями общего "оцепенения"), так и гиперкинетическим (острое психомоторное возбуждение,которое развивается на фоне быстро нарастающей тревоги и страха, обусловленных психотравмирующими переживаниями).

При реактивных депрессиях пораженные могут совершать суицидальные попытки, в связи с чем необходимо уделить им внимание при наблюдении. Не только для себя,но и для окружающих могут представлять пораженные с реактивными параноидами, учитывая,что в данном случае содержание галлюцинаций всегда аффективно окрашено. Пораженные слышат голоса детей и родных,которые просят о помощи, и часто возникает так называемый бред без вины виноватого.

Следует подчеркнуть,что своевременно начатое лечение пораженных с реактивными психозами быстро приводит к обратному развитию психоза. Поэтому здесь важна роль своевременной эвакуации пораженных в ЛУ.
Классификация психотропных препаратов:

класс препаратов	основная характеристика
1.Нейролептики	Устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации), мышления (бред), волевой и эмоциональной сферы (страх, возбуждение,агрессивность)
2.Транквилизаторы	Устраняют эмоциональную напряженность и тревожность
3.Тимостабилизаторы	Устраняют болезненные фазовые колебания настроения
4.Антидепрессанты	Устраняют болезненно пониженное настроение и заторможенность психической дея- тельности
5.Психостимуляторы	Повышают активность мышления и моторики, устраняют чувство усталости
6.Ноотропы	Повышает психический тонус,улучшает мышление и память
7.Психодизлептики	Вызывают нарушения психической деятельности (сознания, восприятия, эмоциональности, мотивации)

Клиническая симптоматика психотропных средств и сферы их преимущественного применения:

1. Психозы:

1. антипсихотическое действие:

o седативное (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс)

o избирательное (трифтазин, метеразин, галоперидол,эглонил)

o общее (мажептил, триседил, пипортил)

o стимулирующее (сонапакс, этаперазин, френолон,эглонил)

2. антидепрессивное действие:

o седативное (амитриптилин, герфонал, пиразидол)

o тимоаналептическое (имизин, анафранил, пиразидол)

o стимулирующее (лудиомил, цефедрин)

3. Реактивные состояния,неврозы:

4. успокаивающее действие:

o седативное (мепротан, нозепам, нитрозепам)

5. активирующее действие

o стимулирующее (триоксазин, сибазон, грандаксин)

o психотонизирующее (сиднокарб, ацефен, пиридитол, пирацетам).

Неотложная терапия при некоторых психопатологических синдромах и состояниях:

1. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Необходимо начинать с купирования возбуждения:аминазин с начальных доз 50-100мг в/м,быстро наращивая дозы; тизерцин с начальных доз 50-75мг в/м. Далее - применять препараты избирательного действия (стелазин,галоперидол и др.).

1. Депрессивно-бредовый синдром.

Неотложную терапию следует начинать с тизерцина или хлорпротиксена (в/м введение с быстрым наращиванием доз до 200-300 мг/сут) с присоединением препаратов с избирательным антипсихотическим действием (трифтазин, галоперидол, триседил и др.).

1. Депрессивный синдром.

Сочетание антидепрессантов с транквилизаторами и нейролептиками (амитриптилин с хлорпротиксеном, лепонексом, сонапаксом, седуксеном, реланиумом).

1. Кататоническое возбуждение.

Необходимо применение препаратов как седативного,так и общего антипсихотического действия (аминазин, галоперидол, трифтазин).

1. Психопатическое возбуждение.

Применимы все препараты с седативным действием. Хороший эффект достигается применением транквилизаторов, а также неулептила.

1. Нейролептические осложнения.

Назначение корректоров (циклодол и его аналоги), а также реланиума, витаминов группы В.

В связи с возможностью возникновения при ЧС большого числа пораженных психиатрического профиля была создана на базе больницы психотерапевтическая бригада специализированной медицинской помощи, которая оперативно подчиняется областному центру медицины катастроф.

Повседневными задачами бригады являются:

• постоянное совершенствование теоретических знаний и практических навыков по оказанию экстренной психотерапевтической помощи в чрезвычайных ситуациях
• поддержание постоянной готовности к работе в чрезвычайных ситуациях путем проведения регулярных занятий по 35-часовой обязательной программе обучения врачей и средних медработников, учебно-тренировочных занятий и тактико-специальных учений (с бригадами постоянной и повышенной готовности - ежегодно, бригадами резерва - один раз в три года).

В чрезвычайных ситуациях при возникновении массового числа пораженных психоневрологического профиля на бригаду возлагается:

• организации и проведение медицинской сортировки пораженным с психическими расстройствами
• организация и оказание неотложной и специализированной психотерапевтической помощи пораженным в ближайших к зоне чрезвычайной ситуации стационарах (ЦРБ)
• медицинское обеспечение эвакуации пораженных с психическими расстройствами в психиатрический стационар

Объем неотложной психотерапевтической помощи включает проведение следующих лечебно-профилактических мероприятий:

• купирование возбуждения аффективного при сохранении контакта с больным и при помраченном сознании
• купирование ступора психогенного,депрессивного
• купирование судорожных параксизмов,эпилептического статуса
• снятие явлений тяжелой абстиненции,делирия
• купирование развившихся острых психотических состояний.

Объем специализированной психотерапевтической помощи пострадавшим в ближайших к зоне чрезвычайной ситуации стационарах включает проведение следующих лечебно-профилактических мероприятий:

• организация психиатрического лечения лицам с психическими расстройствами,оставленными для лечения на месте
• медикаментозная подготовка лиц с психическими расстройствами к эвакуации в психиатрический стационар.

После выполнения основных задач распоряжением территориального органа здравоохранения бригада может быть оставлена в случае необходимости для работы в ближайших к зоне чрезвычайной ситуации стационарах для оказания специализированной психотерапевтической помощи как пораженным,так и ликвидаторам последствий чрезвычайной ситуации.

Штат бригады: врачи - 2 чел., медсестры - 2 чел., санитары - 2чел., водитель-санитар - 1.

Необходимо специально остановиться на работе психоизолятора, который может быть развернут при необходимости в любом ЛПУ. Для его размещения желательно выделить помещения вблизи сортировочно-эвакуационного отделения на первом этаже с отдельным входом, запорами на дверях, решетками на окнах.

Все лица с нарушением сознания,мышления,с двигательным беспокойством, выраженной депрессией после оказания 1-й врачебной помощи подлежат направлению в психоневрологический стационар. Особую группу составляют пострадавшие,у которых наряду с основным поражением (травмой, ожогом, интоксикацией, радиационным поражением) имеются и психические расстройства. Они должны эвакуироваться в соответствующие профилированные больницы после оказания им необходимой помощи,направленной на ликвидацию (профилактику) нервно-психических нарушений.

Пострадавшие с выраженной симптоматикой при отсутствии отчетливых нарушений сознания, мышления, двигательной сферы, эмоциональных расстройств могут задерживаться на 1-м этапе медицинской эвакуации на короткий срок (до суток) для врачебного наблюдения. В случае выздоровления (улучшения состояния) они возвращаются к выполнению обычных обязанностей. Выделение этой группы чрезвычайно важно по ряду причин:

• это обеспечивает привлечение к спасательным и неотложным аварийно-восстановительным работам значительного числа людей
• исключается нерациональное использование транспорта для эвакуации их в больничную базу
• снижается загрузка психоневрологических больниц.

Учитывая,что пораженные,нуждающиеся в стационарном лечении в условиях психиатрического стационара, будут поступать в ЛУ из очагов ЧС в ближайшие часы,большая роль отводится организационным мероприятиям по подготовке мест в отделениях больницы. В связи с этим в больнице разработана и выполняется Инструкция по организации постоянной готовности экстренной выписки больных, в соответствии с которой:

На лечебно-эвакуационную характеристику душевно больных, находящихся в психобольнице, влияет ряд факторов, как-то: психическое и соматическое состояние,длительность нахождения в больнице, состояние трудоспособности, степень социальной опасности, наличие, место проживания и отношение к больному родственников и др.

Больные психиатрического стационара могут быть разделены на две группы:

• больные, лечение которых может быть продолжено в амбулаторных условиях и подлежащие выписке ("амбулаторные"), составляют 38-42%
• больные,лечение которых необходимо продолжить в стационарных условиях. Из этой группы выделяют больных,которые могут быть эвакуированы в загородную зону на значительные расстояния - "транспортабельные" (57-60%) и больных,нуждающихся в продолжении стационарного лечения на месте ("нетранспортабельные") - 0,5-1%, последних необходимо укрыть в защищенных стационарах.

Т.о., всех больных можно разделить на три группы:

• амбулаторные
• транспортабельные
• нетранспортабельные

К амбулаторным больным относятся лица без острых психотических явлений с дезактуализацией бредовых переживаний и без асоциальных тенденций с удовлетворительным соматическим состоянием,а также лица, находящиеся на военной и трудовой экспертизе. Следует учитывать, что душевно больные, включая и детский контингент,которые могли бы быть отнесены по клиническим показаниям к группе амбулаторных,но требующие постоянного ухода и наблюдения со стороны медперсонала, т.к.не имеют родственников в данном городе, фактически относятся к группе нуждающихся в продолжении лечения в стационарных условиях и эвакуации в случае необходимости.

Перечень нозологических групп,относящих больных к категории "амбулаторные"

290 - простые формы старческого и предстарческого слабоумия;

291 - Корсаковский психоз,хронические алкогольные галлюцинозы, алкогольная паранойя в случаях, если содержание бреда и галлюцинации больного не представляют опасности для окружающих;

292 - интоксикационные психозы вследствие злоупотребления наркотическими и другими веществами, если содержание бреда и галлюцинации больных не представляют опасности для окружающих;

293 - преходящие психотические состояния,возникающие в результате органических заболеваний без выраженной психотической симптоматики, асоциальных тенденций и грубых нарушений влечения;

294 - хронические психотические состояния в результате органических заболеваний без выраженной психотической симптоматики;

295 - шизофрения в состоянии ремиссии или с неполной ремиссией при наличии нерезко выраженных психотических явлений, без асоциальных тенденций;

296 - аффективные психозы в состоянии ремиссии или без выраженных аффективных колебаний, не представляющих опасности для себя и окружающих;

300-311, 314-315 - невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера, алкоголизм, наркомания, эпилепсия без психоза и слабоумия;

317-318 - легкая и умеренная умственная отсталость.

К транспортабельным больным относят лиц,соматическое состояние которых позволяет осуществлять их транспортировку специальным или приспособленным транспортом. Это больные с теми или иными психотическими нарушениями, нуждающиеся в лечении,уходе и надзоре в стационарных условиях: социально опасные больные и находящиеся на принудительном лечении, а также в порядке "недобровольной госпитализации", инвалиды 1-й группы, лица с нерезко выраженной степенью психотических расстройств, у которых отсутствуют в данном городе родственники,способные осуществлять за ними уход.

Транспортабельные больные могут быть отнесены к одной из следующих групп:

• спокойные больные,критически относящиеся к создавшейся обстановке и угрожающей им опасности,
• возбужденные больные,за которыми необходимо наблюдение,
• социально опасные больные и находящиеся на принудительном лечении (также требуют наблюдения),
• ослабленные носилочные больные,с исходными явлениями психозов и сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями.

В соответствии с указанной группировкой транспортабельные больные по эвакуационно-транспортной характеристике распределяются следующе:

• нуждающиеся в эвакуации лежа (14-16%)
• больные, которые могут быть эвакуированы сидя (84-86%)
• социально опасные,агрессивные и находящиеся на принудительном лечении (8-12%).

Больных последней группы эвакуировать следует специальным транспортом. Остальные психические больные могут быть эвакуированы на приспособленном транспорте.

Перечень нозологических групп, относящих больных к категории "транспортабельные":

290 - сенильная и пресенильная деменция при наличии у больных грубых нарушений поведения и при отсутствии родственников, способных ухаживать за ними;

291 - алкогольные психозы, если содержание бреда и галлюцинаций может представлять опасность для окружающих;

292 - интоксикационные психозы, если содержание бреда и галлюцинаций может представлять опасность для окружающих;

293-294 - преходящие психотические состояния, возникающие в результате органических заболеваний, а также хронические психотические состояния, возникающие в результате органических заболеваний при наличии у больных грубых расстройств поведения, с асоциальными тенденциями, а также с выраженным сла- боумием при отсутствии близких родственников;

295 - различные формы шизофрении с выраженными психотическими проявлениями и асоциальными тенденциями;

296 - аффективные психозы при наличии обострения,с выраженными аффективными колебаниями;

298 - острые реактивные психозы и состояния;

318 - выраженная и глубокая умственная отсталость.

К нетранспортабельным душевным больным относятся лица с сопутствующими тяжелыми заболеваниями,не зависимо от тяжести психического статуса,которым противопоказана транспортировка на значительные расстояния

Перечень нозологических групп,относящих больных к категории "нетранспортабельные":

ТЕРАПИЯ:

• терминальная стадия недостаточности кровообращения
• кардиогенный шок при инфаркте миокарда (5-7 дней)
• нарушение сердечного ритма типа длительной параксизмальной тахикардии, не поддающейся терапевтическому воздействию и требующее электроимпульсной терапии
• синдром Морганьи-Эдемс-Стокса при полной атриовентрикулярной блокаде
• гипертонический криз,сопровождающийся острым нарушением мозгового кровообращения
• не купирующийся отек легких
• легочное кровотечение,сопровождающееся коллапсом
• желудочное и кишечное кровотечение,осложненное коллапсом
• астматическое состояние,сопровождающееся асфиксией
• отравления различными веществами,сопровождающиеся анурией и требующие диализа с помощью искусственной почки
• терминальная стадия острого лейкоза
• хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких с сердечно-сосудистой недостаточностью, амилоидоз почек и других органов в терминальной стадии
• лучевая болезнь в терминальной стадии
• терминальные состояния;

ХИРУРГИЯ:

• больные, находящиеся в терминальном состоянии после травмы или большой оперативной помощи
• больные с непрекращающимся внутренним кровотечением, осложненным коллапсом

АКУШЕРСТВО:

• роды,осложненные кровотечением (до остановки)
• преэклампсия и эклампсия
• угрожающий,начавшийся или совершившийся разрыв матки
• полное подлежание плаценты
• внутричерепная травма новорожденного (первые сутки после родов)

ГИНЕКОЛОГИЯ:

• рождающейся узел миомы, сопровождающийся кровотечением и коллапсом
• прерванная внематочная беременность
• перекрут или разрыв опухолей придатков
• маточные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом

ПЕДИАТРИЯ:

• тяжелая дыхательная недостаточность с необходимостью применения аппаратного дыхания
• состояние шока
• острый отек легких
• массивные внутричерепные кровоизлияния
• вторичные асфиксии у новорожденных, нуждающихся в прибывании в кувезе при температуре 39^ и постоянной подаче кислорода
• острая почечная недостаточность, требующая срочного диализа
• внутренние кровотечения, сопровождающиеся коллапсом
• тяжелые врожденные пороки у новорожденных, требующие немедленного хирургического вмешательства

НЕВРОЛОГИЯ:

• все острые заболевания нервной системы с наличием бульбарного паралича (7 суток)
• инсульт (3 суток)
• хронические прогрессирующие заболевания нервной системы с наличием бульбарного паралича (особые условия транспортировки)
• миастения в состоянии дыхательного криза
• заболевания нервной системы при наличии коматозного состояния
• тяжелая черепно-мозговая травма,осложненная коллапсом
• больные с опухолями мозга при явлениях дислокации
• эпилептический статус

ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ:

• состояния после оперативных вмешательств по поводу: пересадки роговицы, отслойки сетчатки, экстракции катаракты, антиглаукоматозных операций и операций на орбите (первые сутки)

ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ:

• состояния после операции по поводу рака гортани - резекция гортани,по поводу отогенного менингита (первые сутки).

При РЕЖИМЕ ПОСТОЯННОЙ ГОТОВНОСТИ:

Сведения об эвакуационно-транспортной характеристике ежедневно должны уточняться после врачебного обхода. На титульном листе истории болезни в правом верхнем углу карандашом проставляются данные:"А", "Т", или "Н/Т". Маркировку историй болезни об эвакуационно-транспортной характеристике проводят лечащие врачи, руководствуясь выше перечисленными показаниями. Сложные случаи сортировки больных решаются обязательно с участием заведующего отделением. Сведения за отделение об эвакуационно-транспортной характеристике находящихся на лечении больных докладываются ежедневно дежурным дежурной медсестрой в приемный покой больницы.

В соответствии с эвакуационно-транспортной характеристикой в отделениях больницы необходимо вести учет по определенной форме (Приложение N 1).

Обобщенные сведения за больницу об эвакуационно-транспортной характеристике находящихся на лечении больных докладываются ежедневно дежурным врачом при сдаче дежурства.

При РЕЖИМЕ ПОВЫШЕННОЙ ГОТОВНОСТИ:

В отделениях уточняется эвакуационно-транспортная характеристика больных. По результатам медицинской сортировки в отделении составляются списки в 2-х экземплярах на больных,подлежащих эвакуации, а также нетранспортабельных больных. Один экземпляр каждого списка передается в медицинскую часть больницы (Приложение N 2). Уточняется расчет персонала для сопровождения эвакуируемых больных,готовятся заявки на необходимые медикаменты,продукты питания и т.д.

При ЧРЕЗВЫЧАЙНОМ РЕЖИМЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ:

Перед эвакуацией больных в историях болезни вместо знака "А" делается пометка "выписан на амбулаторное лечение" и на руки выдается справка о проведении обследования и лечения больного с необходимыми рекомендациями (Приложение N 3). В историях болезни транспортабельных больных рекомендуется делать пометку "эвакуируется с больницей", а нетранспортабельных - "остаются в больнице".

Для эвакуации душевно больных в загородную зону на каждую единицу эвакуационного транспорта следует выделять сопровождающий персонал из расчета на каждые 25 больных:

• спокойные больные: 2 м/сестры, 2 санитарки
• беспокойные больные: 1 врач, 2 м/сестры, 3 санитарки
• социально опасные больные: 1 врач, 2 м/сестры, 3 санитара.

Приложение N1.

Эвакуационно-транспортная характеристика больных отделения N___

из них

транспор-

расчет мед.

Все

муж

жен

амбула

все-

«СУ»

беспокой-ные

спокойные

табель-ные

персонала для соп-ровождения больных

-го

чины

щины

торные

го

лежа

сидя

лежа

сидя

лежа

сидя

«Н/Т»

вра-чи

м/с

санитарки

Приложение N2.

Список больных, подлежащих эвакуации Отделение N___

№№ п.п	Ф.И.О	Год рож дения	Домашний адрес	Диагноз	Примечание

Приложение N3.

С П Р А В К А

Дана _______________________________ 19___г. рождения, в том,что он (она) находился(лась) на лечении в Орловской областной

психиатрической больнице с _______ по__________. Шифр заболевания:__________

Рекомендовано при выписке:___________________________________________________________________

Зав.отд._____________________________________________

* * *

Дата добавления: 2014-01-13