Сущность социальной работы как принципиально нового вида социальной помощи

Стимуляционная электронейрография. Методика исследования скоростей проведения по двигательным и чувствительным волокнам. Исследование Н-рефлекса. Параметры стимуляционной миографии в норме и патологии.

Стимлуяционная ЭНМГ – метод, изучающий вызванные потенциалы мыщц и нервов.

Методы стимуляционной ЭНМГ:

1) СРВ по ДВ

2) F-волна

3) СРВ по ЧВ

4) Н-рефлекс

5) Подсчёт числа двигательнывх единиц

6) Вызванный кожно-симпатический потенциал (ВКСП)

7) Исследование нервно-мышечной передачи

Изучаемые параметры:

1) М-ответ

2) F-волна

3) ПД чувствительного нерва

4) Н-рефлекс, соотношение амплитуд Н-рефлекса к М-ответу

5) Полисинаптические рефлексы

СРВ (СПИ) по ДВ (СРВ- ЭФФ)

Активный поверхностный электрод накладывается на двигательную точку мышцы, референтный на её сухожилие в не менее 4 см от активного. В не менее чем 8 см происходит стимуляция нерва в точке стимуляции. Их может быть от 1 до 5 в зависимости от анатомических особенностей хода нерва. В 4-5 точках стимулируются срединный, локтевой и лучевой нервы, в 3 – малоберцовый нерв, в 2 – задний большеберцовый нерв, в 1 – ветви лицевого нерва, подъязычный, добавочный, длинный грудной, диафрагмальный, подкрыльцовый, мышечнокожный, передний межкостный, бедренный, икроножный (чувствительный), поверхностный малоберцовый, скрытый, медиальный и латеральный стопные нервы и т.д.

Стимуляция проводится либо поверхностным стимулирующим электродом (катод дистальнее), либо игольчатым (например, стимуляция нервов плечевого сплетения в т. Эрба, в случае, если в этой области избыточно развита ПЖК, стимуляция надлопаточного и седалищного нервов).

М-ответ – вызванный суммарный ответ всех мышцы в ответ на электрическую стимуляцию нерва, который её иннервирует. Имеет начальную негативную фазу (в норме обращённую вверх) и позитивную фазу (в норме обращённую вниз), а также конечную фазу. Изучается амплитуда, длительность, форма М-ответа, СРВ по ДВ, дистальная и резидуальная латентности. За формирование начального отклонения негативной фазы отвечают наиболее быстропроводящие и наиболее миелинизированные волокна типа А-альфа и -бетта, за формирование конечного отклонения негативной фазы, позитивной фазы и конечной фазы – средне- и медленнопроводящие волокна типов А-гамма и А-дельта.

Длительность М-ответов измеряется в мс, зависит от стимулируемого нерва, характера патологического процесса. Длительность М-ответов в мышцах кистей и стоп составляет порядка 4,5-6,6 мс, в проксимальных мышцах рук и ног 5-12 мс.

Амплитуда М-ответа измеряется в мВ, зависит от физиологических и патологических параметров (мышцы, возраста, характера патологического процесса), а также от технических параметров (расстояние между активным и референтным электродами, величины подэлектродного сопротивления, силы тока).

СРВ по ДВ = S/T1-T2, где S – расстояние между точками стимуляции, Т1- латентность дистального, а Т2- латентность проксимального М-ответа. Измеряется в м/с.

СРВ на самом дистальном сегменте нерва не оценивается. Исследуется ДЛ. РЛ оценивает проведение по самым тонким интрамускулярнрым немиелинизированным веточкам нерва. РЛ = = ДЛ - S/СРВ₁, где S – расстояние между активным электродом и дистальной точкой стимуляции, а СРВ₁ – СРВ по проксимальному сегменту нерва (в предположении, что она равна СРВ по самому дистальному сегменту). В среднем ДЛ менее 4,5 мс на нервах рук и ног. РЛ оценивается только по нервам, которые можно стимулировать в двух и более точках. В норме РЛ менее 2,5 мс на нервах рук, и мене -3 мс на нервах ног.

Чем проксимальнее исследуемый сегмент, тем толще миелиновая оболочка и тем выше СРВ. Снижение СРВ на более проксимальном сегменте называется инверсией проксимально-дистального градиента, что говорит о наличии миелинопатии в этой области. Также о наличии миелинопатии свидетельствует и выравнивание СРВ на более дистальном и более проксимальном сегментах.

СРВ зависит от возраста пациента (у пожилых людей значения ниже), кожной темепратуры (при её снижении СРВ снижается, а при увеличении - увеличивается), времени суток (СРВ снижается в вечернее время), характера патологического процесса.

Различают антидромную методику (электрический импульс распространяется по ДВ от периферии к центру) и ортодромную методику (электрический импульс распространяется в физиологическом направлении от центра к периферии).

Амплитуды М-ответов в норме должны быть приблизительно одинаковы. Снижение амплитуд М-ответов, вызванных из более проксимальных точек по отношению к более дистальным токчкам ниже определённых показателей свидетельствует о нарушении функции проведения. Ситуация, когда амплитуда дистального М-ответа ниже, чем амплитуда проксимального невозможна (необходимо заново произвести стимуляцию в дистальной точке). Однако есть исключение – при стимуляции в т. Эрба амплитуда М-ответа может быть выше амплитуд более дистальных ответов за счёт того, что возбуждение распространяется по другим нервам плечевого сплетения на мышцы, лежащие вблизи от той, с которой проводят отведение. При стимлуяции в т. Эрба поверхностным стимулирующим электродом в случае, когда там избыточно развита ПЖК, нередко не удаётся получить достоверного представления об амплитуде М-ответа (она искусственно занижается). В связи с этим о патологии проведения на участке т. Эрба – плечо достоверно можно судить только при использовании игольчатого стимлуирующего электрода.

Регистрируется М-ответ полученный при супрамаксимальной силе тока (при увеличении силы тока амплитуда М-ответа возрастает до какого-то определённого значения силы тока, исследователь увеличивает силу тока на 13, убеждается, что амплитуда перестаёт возрастать и регистрирует М-ответ).

Нормальные величины амплитуды, СРВ и характеры форм М-ответов в норме для наиболее часто исследуемых нервов:

Необходимо, чтобы расстояния между активным и стимулирующим электродами были одинаковы.

Лицевой нерв:

1) отведение от круговой мышцы глаза, референтный электрод на крыле носа, стимуляция у мочки уха. М-ответ более 1 мВ, ДЛ= 2.7-3.1 мс, форма ответа куполообразная.

2) Отведение от круговой мышцы рта, референтный электрод там же, стимуляция там же. М-ответ более 1 мВ. ДЛ=3.5-4.6 мс, форма ответа куполообразная.

Мигательный рефлекс:

Это полисинаптический рефлекс. Отведение от круговой мышцы глаза. Стимуляция в точке выхода верхней ветви тройничного нерва. Латентность раннего компонента 9.5-11.5 мс. Имеет ранний и поздний компонент. Оценивают латентность раннего компонента.

Заземление на лбу или на шее.

При периферическом параличе лицевого нерва снижаются амплитуды М-ответов на поражённой стороне, и увеличиваются латентности М-ответов. Признаком контрактур мимической мускулатуры на поражённой стороне является, напротив, укорочение латентностей. Симметрия латентностей мигательных рефлексов (допускается разница на 1 мс) свидетельствует об эксракраниальном уровне поражения нерва, асимметрия более 1 мс - об интракраниальном уровне.

Спинальная порция добавочного нерва:

Отведение от средней трапециевидной мышцы, стимуляция позади нижней трети грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. Межэлектродное расстояние от 5 до 8,5 см. Референтный электрод в 4 см проксимальнее от активного (здесь и далее). Заземление в подмышечной ямке или на шее. М-ответ - более 3,5 мВ. ДЛ=1,8-3 мс. Форма вытянутая, трапециевидная.

Подъязычный нерв:

Отведение от правой и левой половин языка раздельно. Референтный электрод на нижней губе. Стимуляция под углом нижней челюсти. Заземление на шее. М-ответ 3,6-9 мВ. Длительность 6.3-10 мс. ДЛ – 1,5-2.1 мс. Форма ответа куполообразная, иногда двухфазная.

Диафрагмальный нерв:

Отведение в 8 межрёберном промежутке (МРП) по передней подмышечной линии. Референтный электрод в 3,5-5 см кзади от активного в 9 МРП. Заземление в верхнегрудной области на передней грудной стенке. М-ответ 1,5-5 мВ. ДЛ=6,9-8,5 мс.

Длинный грудной нерв:

Активный игольчатый монополярный электрод в передней лестничной мышце в 5 МРП по средней подмышечной линии. Референтный в 2 см каудальнее. Заземление как в предыдущем нерве. Стимуляция в т. Эрба. Межэлектродное расстояние 17-23 см. ДЛ=3.3-4,5 мс. М-ответ -?

Надлопаточный нерв:

Активный игольчатый концентрический (активный и референтный) электрод вводится над серединой ости лопатки. Электрод вводят книзу и кпереди, пока он не коснётся лопатки,а затем оттягивают на несколько мм кзади. Электрод не должен смещаться во время приведения плеча. Заземление как в предыдущем нерве. Межэлектродное расстояние 7.4-13,8 см. ДЛ=1,7-3,7 мс. М-ответ полифазен и высокоамплитуден.

Подкрыльцовый нерв:

Отведение от средней порции дельтовидной мышцы. Референтный электрод в 4 см дистальнее. Зазмеление в подмышечной впадине. Стимуляция в т. Эрба. М-ответ - более 4,5 мВ. ДЛ=2.8-5 мс. Межэлектродное расстояние 14,8-26,5 см. Форма трапециевидная.

Мышечно-кожный нерв:

Отведение от бицепса. Референтный электрод в локтевой ямке. Заземление на дельтовидной мышце. Стимлуяция в т. Эрба. Межэлектродное расстояние 23,5-41.5 см. М-ответ более 4 мВ. ДЛ=3,3-5,7 мс. Форма ответа – удлиннённая трапециевидная.

Лучевой нерв:

Отведение от собственного разгибателя указательного пальца. Заземление проксимально. Стимуляция 1- 3-4 см проксимальнее от активного электрода; 2 – латеральная часть переднего локтевого пространства, в 5-6 см проксимальнее от латерального надмыщелка плеча между плечевой и плечелучевой мышцами; 3- в спиральной борозде; 4 – т. Эрба. М-ответ более 5,2 мВ. СРВ более 50 мс на предплечье. РЛ менее 2.5 мс. ДЛ менее 4,5 мс. Форма ответа трапециевидная.

Срединный нерв:

Отведение от мышцы, приводящей большой палец кисти. Заземление на лз суставе. Референтный электрод на большом пальце. Стимуляция: 1 – между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя пальцев; 2 – медиальная часть локтевой ямки; 3 – под медиальной головкой бицепса в 9-11 см проксимальнее; 4 – т. Эрба. М-ответ более 3.5 мВ, СРВ более 50 мс на предплечье. РЛ менее 2.5 мс. ДЛ менее 4,5 мс. Форма ответа куполообразная.

Локтевой нерв

Отведение от мышцы, отводящей мизинец. Заземление на лз суставе. Референтный электрод на мизинце. Стимуляция: 1 – над сухожилием локтевого сгибателя пальцев; 2 – локтевой сгиб; 3 – 15-20 см проксимальнее; 4 – т. Эрба. М-ответ более 6 мВ, СРВ более 50 мс на предплечье. РЛ менее 2.5 мс. ДЛ менее 4,5 мс. Форма ответа треугольная заострённая.

Бедренный нерв

Отведение от прямой мышцы бедра. Заземление на бедре. Референтный электрод в 4 см дистальнее. Стимуляция латеральнее точки бедренной артерии. М-ответ более 6 мВ. ДЛ – менее 5 мс. Форма ответа куполообразная или трапециевидная.

Седалищный нерв

Отведение от мышцы, отводящей мизинец стопы. Заземление на гс суставе. Референтный электрод в 4 см дистальнее. Проксимальная стимуляция монополярным игольчатым электродом в ягодичной складке на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости. Дистальная стимуляция в подколенной ямке над бифуркацией невра в 13—17 см от проксимальной т. стимуляции. М-ответ более 3,5 мВ. СРВ=45-61 мс.

Задний большеберцовый нерв

Отведение от мышцы, приводящей большой палец стопы. Зазмеление на гс суставе. Референтный электрод в 4 см дистальнее. Стимуляция 1- за медиальной лодыжкой. 2 – в подколенной ямке. М-ответ более 3,5 мВ, СРВ более 40 мс. РЛ менее 3 мс.

Малоберцовый нерв

Отведение от короткого разгибателя пальцев стопы. Зазмеление на гс суставе. Референтный электрод в 4 см дистальнее. Стимуляция 1- на передней поверхности голеностопного сустава, между сухожилиями указанной мыщцы,. 2 – на латеральной поверхности голени под головкой малоберцовой кости, 3 – латеральный край подколенной ямкит. М-ответ более 3,5 мВ, СРВ более 40 мс. РЛ менее 3 мс.

Источники ошибок и артефакты

1) Перемена полярности (следует переменить положение электродов) и повторить стимлуяцию

2) Аномалия Мартина-Грубера.

При раздражении срединного и локтевого нервов может встретиться анатомический вариант развития нервов, называемый «феноменом перекреста» (аномалия Мартина-Грубера). Он заключается в том, что у некоторых людей часть нервных волокон, идущих к мышцам утолщения большого пальца (которые главным образом иннервируются срединным нервом). Проходит в составе локтевого нерва на уровне локтя; дистальнее. На предплечье. эти волокна переходят в срединный нерв. При такой стимуляции супрамаксимальное раздражение срединного нерва у локтя вызовет в мышце М-ответ меньшей амплитуды по сравнению с таковым при раздражении нерва у запястья. Зависимость этого явления от «феномена перекреста» можно подтвердить тем, что раздражение локтевого нерва у локтя тоже приведёт к регистрации низкоамплитудного М-ответа в мышцах утолщение большого (!!!!!!) пальца, а не мизинца. Сумма амплитуд этих двух ответов приблизительно равна амплитуде ответа, полученного при раздражении срединного нерва у запястья.

При изучении СРВ по ДВ выделяют четыре основных синдрома поражения моторных волокон.

1) Синдром аксонопатии

3) Синдром миелинопатии

4) Синдром демиелинизации

5) Синдром «блока проведения»

1) Синдром аксонопатии возникает в результате гибели аксонов моторных нервов. Это характерно для идиопатических, инфекционных, токсических, дисметаболических и паранеопластических нейропатий. Характерными его признаками являются:

1) Снижение амплитуды М-ответа

2) Снижение длительности М-ответа

3) Появление дополнительных турнов и изгибов (отклонения кривой потенциала амплитудой более 13 и более 23 амплитуды М-ответа соответственно) на конечном комплексе, позитивной фазе (в начальных стадиях процесса, когда страдают слабомиелинизированные медленнопроводящие волокна), а затем и негативной фазе (когда страдают средне- и быстропроводящие волокна). Страдание последних всегда сопровождается снижением СРВ. Такие изменения формы М-ответов называются аксональной деформацией.

4) Изолированное увеличение РЛ (времени проведения по самым дистальным интрамускулярным немиелинизированым терминалям аксонов) – является самым ранним признаком диагностики аксонопатий.

В случае, если амплитуда и длительность М-ответа снижены, а СРВ и РЛ сохранны, можно говорить о сохранности компенсаторного спрутинга.

Изолированная аксонопатия может свидетельствовать как о поражении аксонов моторных нервов (что встречается редко, т.к. при большинстве аксональных нейропатий в патологический процесс сначала вовлекаютися чувствиетльные, а уже потом двигательные волокна), так и являться косвенным признаком страдания мотонейронов спинного мозга.

3) Синдром миелинопатии возникает при наличии туннельных синдромов, когда нервы компремируются соединительно-тканными образованиями в определённых участках на своём протяжении. При этом нарушается их кровоснабжение (в начале миелиновой оболочки, а затем и аксонов). Он проявляется снижением СРВ на определённом сегменте нерва, в том числе с инверсией проксимально-дистального градиента, выравниванием СРВ в соседних сегментах. Туннельные синдромы могут сопровождаться и компенсаторным ускорением СРВ на более проксимальных сегментах. Миелинопатии могут быть скрытыми – протекать без клинических проявлений. Параметры М-ответов при скрытых и клинически проявляющихся, но компенсированных миелинопатиях, могут оставаться сохранными. При грубой миелинопатии возникает вторичная аксонопатия, сопровождающаяся соответствующими изменениями параметров М-ответов. Сочетание аксоно- и миелинопатии характерно для ишемических нейропатий (диабетической, нейропатии при окклюзирующих поражениях сосудов), патогенез которых сходен с патогенезом компрессионных туннельных нейропатий, поскольку в основе лежат нарушения кровоснабжения нерва.

Изолированное увеличение ДЛ говорит о дистальной миелинопатии, сохранность РЛ в данном случае говорит о развитии компенсаторного спрутинга.

Точнее сопоставить СРВ на сегментах нервах можно с помощью проксималньо-дистального коэффициента.

К пр.-д. = (СРВ пр/СРВ д) х 100% В норме он равен 1,09-1,19. Его вычисление способствует наиболее тонкой и ранней диагностике миелинопатии.

4) При синдроме демиелинизации происходит десинхронизация прохождения нервного импульса по моторным волокнам в результате нарушения физиологического сальтаторного механизма проведения по ним. Он проявляется:

1) Снижением амплитуды М-ответа

2) Увеличением длительности М-ответа

3) Увеличением фазности М-ответа (наличие этих трёх признаков говорит о деформации М-ответа по типу демиелинизации)

4) Снижением СРВ по ДВ ниже 38 мс на руках и 28 мс на ногах.

5) Увеличением ДЛ и РЛ.

Синдром демиелинизации характерен для ОВДП и ХВДП.

При аксональных нейропатиях может возникать явление вторичной демиелинизации. Как правило, это происходит при гибели значительного числа аксонов.

Мы наблюдаем снижение амплитуды М-ответа, но длительность его немного увеличивается за счёт появления турнов и изгибов. СРВ снижается более 70% от нормы. Увеличиваются ДЛ и РЛ.

Помимо этого, о вторичной демиелинизации можно говорить, если амплитуда и длительность М-ответа значительно снижены, и при этом СРВ снижены более 70%, увеличены ДЛ и РЛ.

В далеко зашедшей стадии аксонопатии с вторичной демиелинизацией (например, при травме нервного ствола или при невральной амиотрофии Шарко-Мари-Тута) параметры М-ответы трудно отличить от таковых при демиелинизирующей нейропатии.

1) Синдром «блока проведения». Выделяют два варианта этого синдрома:

1) с сохранной синхронизацией проведения.

2) с нарушенной синхронизацией проведения.

Полный блок проведения по ДВ диагносцируется в двух ситуациях:

1) площадь и амплитуда проксимального М-ответа стимуляции на 25% меньше таковых дистального М-ответа; длительность проксимального М-ответа составила менее 115% от длительности дистального М-ответа;

2) площадь и амплитуда проксмального М-ответа стимуляции на 50% меньше таковых дистального М-ответа; длительность проксимального М-ответа составила более 115% от длительности дистального М-ответа;

Первый вариант наблюдается при сохранной синхронизации проведения, а второй – как при сохранной, так и при нарушенной синхронизации проведения.

Частичный блок проведения по ДВ диагносцируется, если

площадь и амплитуда проксмального М-ответа стимуляции на 25-50% меньше таковых дистального М-ответа; длительность проксимального М-ответа составила более 115% от длительности дистального М-ответа;

Такая ситуация наблюдается при сохранной синхронизации проведения.

Данные синдромы характерны для мультифокальной моторной нейропатии с блоками проведения, для восстановительных стадий ОВДП и, реже, ХВДП, также блоки проведения могут встречаться при некоторых токсических полинейропатиях (алкогольная, дифтерийная).

F-ВОЛНА

F-волна – методика, позволяющая оценить СРВ по наиболее проксимальным отрезкам нервов, т.е. их корешкам. Этой методикой оценивают длинные нервы конечностей. Проводится 20-кратная стимуляция в дистальной точке нерва супрамаксимальной силой тока. Потенциал спначала распространяется антидромно к спинному мозгу, откуда после временной задержки в 1 секунду, возвращается ортодромно к месту регистрации.

СРВ вычисляется по формуле 2SLF-LM-1, где 2S – двойное расстояние от точки стимуляции до спинного мозга (С7 или L1), LF – латентность F-ответа, LM – латентность М-ответа, 1 – время задержки в спинном мозге (с).

Оцениваемыми параметрами является диапазон радикулярных СРВ, количество выпадений F-ответов, полифазия F-ответов и наличие гигантских F-ответов. В норме выпадений, полифазии и гигантскости F-ответов не наблюдается.

Нормальные величины диапазона СРВ

Руки (срединный, локтевой и лучевой нервы) – более 40 мс

Ноги (задний большеберцовый и малоберцовый нервы) – более 30 мс.

Увеличение диапазона СРВ, наличие выпадений и полифазии F-ответов характерны для синдрома радикулопатии, патогенез которого заключается в развитии миелинопатии нервных корешков с возможной последующей вторичной аксонопатией их. Диагностика этого синдрома является достоверной лишь в том случае, когда на более дистальных участках нервов отсутствуют регионарные миелинопатии (как скрытые, так и клинически проявляющиеся). При наличии их диагностика радикулопатии недостоверна!

При поражениях мотонейронов спинного мозга диапазон СРВ может быть нормален или увеличен (за счёт нарушения антероградного аксонального транспорта и формирования аксональных сфероидов мотонейронов), при этом также характерны множественные выпадения (1020 и более) F-ответов, гигантские F-ответы (их амплитуда превышает 5% от амплитуды М-ответа) и полифазные F-ответы (более 4 фаз). Гигантские F-ответы также характерны для синдрома пирамидной недостаточности.

СРВ по ЧВ (СРВ-АФФ)

СРВ по ЧВ срединного, локтевого, лучевого, мышечно-кожного, бедренного, скрытого, поверхностного малоберцового, икроножного, латерального и медиального стопного нервов вычисляется по той же формуле, что и СРВ по ДВ их, а именно

СРВ по ЧВ=S/T2-T1,

где S - расстояние между точкой регистрации и точкой стимуляции или двумя точками стимлуяции, T2 – латентность проксимального ПД, а Т1 – латентность дистального ПД.

При изолированном снижении амплитуды ПД (потенциала действия чувствительных волокон нерва) говорят о сенсорной аксонопатии. При увеличении ДЛПД и снижении СРВ по ЧВ говорят о сенсорной миелинопатии. При снижении амплитуды ПД, увеличении ДЛПД и снижении СРВ по ЧВ говорят о сенсорной аксоно- и миелинопатии.

Регистрация производится с помощью кольцевых пальцевых электродов или поверхностных накожных электродов. Стимуляция приводит к антидромному прохождению возбуждения по ЧВ (от центра к периферии), ведь физиологическое распространение возбуждения по ЧВ – от периферии к центру, т.е. афферентно.

Регионарные миелинопатии могут приводить к компенсаторному увеличению СРВ на дистальных сегментах (в отличие от моторных миелинопатий, где компенсаторное увеличение СРВ происходит на проксимальных участках). Выравнивание СРВ на соседних сегментах и инверсия ПДГ также говорит о наличии сенсорной миелинопатии.

При исследовании длинных нервов конечностей, стимуляция которых осуществляется в нескольких точках, оценивается лишь амплитуда дистального ПД. Амплитуды проксимальных ПД могут быть в 2-4 раза ниже амплитуды дистального, что не является отклонением от нормы. Это связано с тем, что антидромно вызванные импульсы склонны угасать.

ДЛПД в норме, как правило, менее 2,5 мс.

Ускорение СРВ по ЧВ и увеличение амплитуды ПД является косвенным признаком страдания мотонейронов спинного мозга.

Нормальные величины СРВ по ЧВ и ПД

Срединный нерв

Отведение кольцевыми пальцевыми электродами от указательного пальца. Точки стимуляции там же, где и при исследовании СРВ по ДВ. Амплитуда ПД более 10 мкВ. СРВ более 50 м/с.

Локтевой нерв

Отведение кольцевыми пальцевыми электродами от мизинца. Точки стимуляции там же, где и при исследовании СРВ по ДВ. Амплитуда ПД более 15 мкВ. СРВ более 50 м/с.

Лучевой нерв

Отведение чашечковыми электродами. Активный в анатомической табакерке, референтный у основания указательного пальца. Стимуляция в 14 см проксимальнее. ДЛ более 2,5 мс. Амплитуда боле 10 мВ.

Мышечно-кожный нерв

Отведение чашечковыми электродами. Активный на сухожилии бицепса. ПД более 12 мкВ. ДЛ 2,2-2,6 мс. СРВ более 60 м/с.

Скрытый нерв

Отведение чашечковыми элеткродами. Активный кпереди от медиальной лодыжки, референтный в 3 см дистальнее. Стимуляции на передней поверхности голени в 14 см. ПД более 6 мкВ. СРВ более 40 м/с.

Икроножный нерв

Отведение чашечковыми элеткродами. Активный под латеральной лодыжкой, референтный на мизинце. Стимуляция на задней поверхности голени в 14 см от активного. ПД более 5 мкВ, СРВ более 40 м/с.

Поверхностный малоберцовый нерв

Примеры туннельных нейропатий

Срединный нерв:

1) Синдром выходного отверстия (снижение СРВ на участке т. Эрба - плечо).

2) Синдром связки Струдерса-Пирогова (снижение СРВ на плече).

3) Синдром круглого пронатора (снижение СРВ на предплечье).

4) Синдром переднего межкостного нерва (снижение СРВ на предплечье, снижение СРВ по переднему межкостному нерву).

5) Синдром карпального канала (увеличение ДЛ и РЛ).

Локтевой нерв

1) Синдром выходного отверстия (снижение СРВ на участке т. Эрба - плечо).

2) Кубитальный синдром (снижение СРВ на предплечье).

3) Компрессия в канале Гийона (увеличение ДЛ и РЛ).

Лучевой нерв

1) Синдром "субботнего паралича" - компрессия в области спирального кнала (снижение СРВ на плече).

Бедренный нерв

1) Компрессия в области пупартовой связки (увеличение ДЛ).

Скрытый нерв

1) Компрессия в области аддукторного канала

Малоберцовый нерв

1) Компрессия в области фибулярного канала (снижение СРВ в этой области)

Задний большеберцовый нерв

1) Компрессия в области тарзального канала (увеличение ДЛ и РЛ).

Изучение соотношений СРВ

1) Мотосенсорный коэффициент = СРВ по ДВх 100% / СРВ по ЧВ.

В норме порядка 92%

Он остаётся в норме при одновременном снижении СРВ по ДВ и ЧВ, увеличивается при изолированном снижении СРВ по ЧВ, и уменьшается при изолированном снижении СРВ по ДВ.

2) Проксимально-дистальный коэффициент = СРВпрх100% / СРВ д

В норме 109-119%

Не меняется при синхронном снижении СРВ, уменьшается при снижении СРВ пр и увеличивается при снижении СРВ д.

3) Коэффициент асимметрии = (СРВ макс - СРВ мин) х100% / СРВ мин

Вычисляется отдельно для двигательных и чувствительных волокон.

СРВ макс - наибольшая СРВ на одной стороне, СРВ мин - наименьшая на другой. Применяется для оценки СРВ у больных с двигательными и сенситивными гемисиндромами. При снижении СРВ на больной стороне будет отрицательным, при повышении - положительным.

4) Краниокаудальный коэффициент = СРВ сред х 100% / СРВ бб

Вычисляется отдельно для двигательных и чувствительных волокон. Имеет значение при обследовании больных с преимущественным поражением нервов верхних или нижних конечностей. До 16 лет равен 105%, 16-60 лет - 123%, старше 60 лет - 126%. СРВ но нижних конечностях ниже СРВ на верхних.

Коэффициент увеличивается при снижении СРВ на нижних конечностях и выравнивается или уменьшается при снижении СРВ на верхних.

Н-РЕФЛЕКС

Вызванный потенциал, определяемый в икроножной мышце. Является аналогом ахиллова рефлекса. Возбуждение поднимается к спинному мозгу ортодромно по чувствиетлньым волокнам и возвращается ортодромно по двигаетельным. Латентность в норме 30 - 32 мс (больше у пожилых). Нормальное соотношение амплитуды Н/М 11-17%. При пирамидной недостаточности увеличивается. Степень повышения до 30-50% более характерна для энцефалопатии, более 50% - для миелопатии.

ПОДСЧЁТ ЧИСЛА ДВИГАТЕЛЬНЫХ ЕДИНИЦ

Методика описана Мак-Комасом. Число функционирующих двигательных единиц вычисляется по формуле n=Aa, где А – максимальная амплитуда М-ответа, а – минимальная амплитуда М-ответа. Регистрируют М-ответ при наименьшей, промежутиочных, максимальной и супрамаксимальной величинах силы тока.

ВКСП

Регистрация вызванного кожно-симпатического потенциала оценивает состояние вегетативных симпатических волокон. Латентность для верхних конечностей 1,2-1,64 с, для нижних 1,25-2,48 с. Длительность ВКСП 1-2 с. Амплитуда более вариабельна: для верхних – 271-685 мкВ. для нижних – 76-343 мкВ. Увеличение латентности говорит о миелионпатии, уменьшение длительности и мамплитуды об аксонопатии.

ВКСП на верхних конечностях: стимуляция одного срединного нерва (суммируются 4 стимула) - регистрация на противоположной ладони.

ВКСП на нижних конечностях: стимуляция срединного нерва - регистрация на стопе с той же стороны.

Социальная работа вошла в число видов социальной деятельности, направленной на оказание помощи людям, содействия им в их затруднениях. Виды такой социальной деятельности столь же стары, как само человеческое общество. Индивиды не могли соединиться в общность, не могли элементарно выжить, если бы не выработали различные формы поддержки слабых. Подобная деятельность основывалась на морально-религиозных воззрениях и осуществлялась теми способами, которые были доступны людям в каждое конкретное время. На смену «раздаточно-дележным отношениям» первобытного общества пришли милостыня, благотворительность (конфессиональная, государственная, индивидуальная), общинно-традиционное и государственно-регламентированное призрение слабых, увечных и нищих.

Принципы этой помощи были достаточно определенны. Содействие оказывалось «своим» (по религиозным убеждениям, национальности, сословию, корпорации), но не чужим. В отдельных случаях насильственно-жестокие способы регулирования судьбы бедняков: депортация, наказание кнутом, виселица (некоторые варианты законодательства о бедных получили в истории титул «кровавых»). Связь между дающим и берущим рассматривалась как органическая, отношения строились не на базе закона, а на базе обычая, традиции. Те, кому оказывалась помощь, находились в позиции слабых, ущербных, зависимых. Они должны были принимать даяния и испытывать благодарность к дающим. Важно указать также на произвольность и волюнтаризм в этой сфере: раздающие милостыню, организующие благотворительность действовали исключительно по собственному выбору в определении того, кому следует оказать помощь, чьими нуждами пренебречь.

Появление и укрепление социальной работы связаны с целым рядом процессов, обусловленных постепенным изживанием черт традиционности в обществе. Это секулярная эмансипация идеологии, общественной психологии, образования, призрения — всех сторон жизнедеятельности. Религия не исчезла, но перестала быть всеобъемлющей; она заняла свое, определенное место среди других социальных институтов. Это революция индивидуальности: если человек традиционного общества был корпоративным, т.е. имел значение, возможность функционирования и возможность получения какой-либо помощи только в силу (и по мере) своей принадлежности к определенной городской или сельской общине, церковному приходу, ремесленному цеху, то теперь он «отлепляется» от этой общности, он становится индивидом, он имеет значение не в силу того, что является частью какого-то целого, а сам по себе. Это ощущение может быть трагичным — «трагический гуманизм» Шекспира в значительной степени основан на том, что люди видят «время, вывихнутое из суставов», разрыв связей и остро переживают голод, холод и неприютность «бедного Тома» — голого человека на голой земле. С другой стороны, человек научился гордиться тем, что он «сам», что своей значимостью он обязан не знаменитым предкам, не высокому титулу, а только своим заслугам.

Веками пропагандировавшиеся представления о греховности земных радостей были отвергнуты. Переход от традиционного к "модернизированному обществу положил начало процессу, одно из наиболее ярких проявлений которого в XX в., — феномен «психологической революции», утвердившей право индивидов -- мужчин, женщин и детей — на счастье и развитие.

Прежде вся идеология социальной помощи была построена на концепции льгот и привилегий. Понятие льготы исходит из представления о том, что все люди несут на себе некий груз обязанностей, и только некоторым из них это бремя облегчается (слово «льгота» происходит от старинного «легота» — облегчение). Понятие привилегии исходит из представления о том, что все люди бесправны и ничтожны и лишь некоторым из них даруются некоторые преимущества. И в первом, и во втором случае исключения из общего состояния абсолютно волюнтаристичны, они не оправдываются никаким естественным законом, а только людским произволом.

В течение XIX—XX вв. получают всеобщее распространение гуманистические, демократические, эгалитарные представления: от рождения ни у кого нет никаких привилегий. Эта революционная мысль была выражена еще в XVIII в. в знаменитой декларации: «Все люди рождаются равными перед Богом и наделенными одинаковыми правами». Века борьбы против всеобщего бесправия и привилегий для избранных, потребовавшие огромных усилий и немалых жертв, привели не только к утверждению понимания человеческих прав, но и к законодательному признанию их в тексте основополагающих документов наиболее авторитетных международных организаций. Они зафиксированы во Всеобщей декларации прав человека (1948), Международном пакте о гражданских и политических правах человека и Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах (1966, вступили в силу для России в 1976).

В соответствии с принципами, провозглашенными Уставом ООН, признание достоинства, присущего всем членам человеческой семьи, их равных и неотъемлемых прав является основой свободы, справедливости и всеобщего мира. Согласно Всеобщей декларации прав человека идеал человеческой личности, свободной от страха и нужды, может быть осуществлен, только если будут созданы такие условия, при которых каждый может пользоваться своими экономическими, социальными и культурными правами, причем государства — члены ООН обязаны поощрять всеобщее уважение и соблюдение прав и свобод человека, а каждый отдельный человек, имея обязанности в отношении других людей и того коллектива, к которому он принадлежит, должен добиваться поощрения и соблюдения прав, признаваемых мировым сообществом.

Экономические, социальные и культурные права человека трактуются как законодательное закрепление основных свобод и условий жизни людей, позволяющих каждому свободно развивать свою человеческую природу, жить со своими близкими в человеческих отношениях и не опасаться насильственного разрушения своего благосостояния.

Закрепленное в основных документах понимание прав человека подразумевает следующее.

Права человека всеобщи. Они должны осуществляться без какой бы то ни было дискриминации, как-то: в отношении расы, цвета кожи, пола, языка, религии, политических или иных убеждений, национального или социального происхождения, имущественного положения, рождения или иного обстоятельства. Все люди наделяются равным объемом и перечнем таких прав.

Права человека прирождены. Индивиды получают их не в результате удачного происхождения, религиозных, национальных или материальных преимуществ, а в силу того факта, что они появились на свет в том обществе и государстве, которые признают такие права в качестве основополагающих.

Права человека неотъемлемы. Никто и никаким образом не должен ущемлять права людей в экономической, социальной и культурной областях. Никто не может отнять у индивида такие права, и ни у кого они не могут быть отняты.

Права человека целостны. Ущемление одного какого-либо права или пренебрежение им может привести к нарушению возможности пользоваться другими правами или даже всем комплексом прав человека. Например, ущемление права на «наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья» может блокировать возможность реализации каждого из остальных прав.

Совокупность основных экономических, социальных и культурных прав включает в себя:

право на труд, которое включает право каждого человека на получение возможности зарабатывать себе на жизнь трудом, который он свободно выбирает или на который он свободно соглашается; это ^также справедливая зарплата и равное вознаграждение за труд равной ценности без какого бы то ни было различия, в частности, женщинам должны гарантироваться условия труда не хуже тех, которыми пользуются мужчины, с равной платой за равный труд; право каждого на справедливые и благоприятные условия труда, включая вознаграждение, обеспечивающее всем трудящимся удовлетворительное существование для них и их семей, а также условия работы, отвечающие требованиям безопасности и гигиены; отдых, досуг и разумное ограничение рабочего времени; оплачиваемый отпуск;

право каждого человека на социальное обеспечение, включая социальное страхование;

семье, являющейся естественной и основной ячейкой общества, должны предоставляться, по возможности, самая широкая охрана и помощь;

особая охрана должна предоставляться матерям в течение разумного периода до и после родов;

особые меры охраны и помощи должны приниматься в отношении всех детей и подростков без какой бы то ни было дискриминации; дети и подростки должны быть защищены от экономической и социальной эксплуатации; применение их труда в области, вредной для их нравственности и здоровья, или опасной для жизни, или могущей повредить их нормальному развитию, должно быть наказуемо по закону;

право каждого на достаточный жизненный уровень для него самого и его семьи, включающий достаточное питание, одежду и жилище, и на непрерывное улучшение условий жизни;

право каждого человека на свободу от голода;

право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья; это включает, помимо прочего, создание условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни;

право каждого человека на образование, направленное на полное развитие человеческой личности и укрепляющее уважение к правам человека и основным свободам; высшее образование должно быть одинаково доступным для всех на основе способностей каждого; необходимо уважать свободу родителей и законных опекунов выбирать для своих детей не только государственные, но и другие школы, отвечающие тому минимуму требований для образования, который может быть установлен или утвержден государством;

право на участие в культурной жизни;

право на пользование результатами научного прогресса и их практического применения;

уважение свободы, безусловно необходимой для научных исследований и творческой деятельности.

В ряде других документов также зафиксировано признание права человека на жилище и утверждение его неприкосновенности.

Если суммировать перечень настоящих прав, можно сделать вывод, что вся их совокупность обеспечивает способности индивидов к социальному функционированию, к тому, чтобы жить полноценной жизнью в обществе, иметь возможности развития и самореализации. Однако всеобщее признание этих прав или закрепление их в нормах национального законодательства еще не гарантирует реальной возможности пользования ими для каждого индивида. Так, например, в России имеется довольно современная законодательная база в области образования (федеральные законы 1996 г. «Об образовании», «О высшем и послевузовском образовании» и т.д.). Тем не менее ежегодно сотни тысяч детей и подростков, юношей и девушек оказываются ущемленными в этом праве, вынуждены покидать учебные заведения, не получив даже минимального среднего образования, что обусловлено множеством причин. Во-первых, невнятность юридических формулировок создает так называемые дыры в законодательстве, что позволяет недобросовестным лицам произвольно трактовать его положения и вытеснять за стены школы подростков без необходимого образовательного уровня, без возможности получить полноценную профессиональную подготовку, без малейшего шанса найти себе достойную работу. Далеко не все родители знают законодательство и умеют пользоваться им. Во-вторых, экономические трудности семей и домашние конфликты, асоциальное поведение родителей вынуждают многих детей и подростков бросать учебу, чтобы добывать себе пропитание.

Школьная успеваемость детей серьезно зависит от социокультурного и имущественного статуса родителей, от их возможности или невозможности уделять внимание детям, от того, наконец, где проживает данная семья. Естественно, в большом городе у семьи гораздо больше возможностей обеспечить развитие детей, чем в отдаленном поселке. Наконец, уровень физического и психического здоровья детей и родителей прямым образом влияет на доступность образовательных ресурсов: известно, что детям-инвалидам, даже обладающим значительным интеллектуальным потенциалом, гораздо труднее получить высококачественное среднее образование и претендовать затем на получение высшего, чем здоровым детям.

Во всех перечисленных случаях (и множестве неназванных) детям и их родителям необходимо содействие квалифицированных помощников, для того чтобы пользоваться закрепленными в законодательстве правами. Социальная работа как раз и является тем социальным механизмом, который должен переводить потенциально провозглашенные права в актуально реализуемые. Социальный работник может выявить наличие трудной жизненной ситуации, помочь семье или индивиду обратиться к источникам социальных ресурсов, из которых к ним должна поступить поддержка, содействовать в разработке и реализации плана разрешения затруднений. Смысл социальной работы состоит в компенсации тех или иных социальных ущербов, выравнивании возможностей различных индивидов, семей, групп в пользовании своими социальными правами.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что смысл социальной работы. — это деятельность по оказанию помощи индивидам, семьям, группам в реализации их социальных прав и в компенсации физических, психических, интеллектуальных, социальных и иных недостатков, препятствующих полноценному социальному функционированию.

Эта деятельность может быть и профессиональной, и добровольческой, однако при всей важности волонтерского движения, по мере развития института социальной работы неизбежно будут возрастать как степень обученности персонала, так и глубина специализации ее учреждений.

Содержание социальной работы можно определить как специфический вид профессиональной деятельности, оказание государственного и негосударственного содействия человеку с целью обеспечения культурного, социального и материального уровня его жизни, предоставление индивидуальной помощи человеку, семье или группе лиц.

Социальная работа — универсальный социальный институт: ее носители оказывают помощь всем индивидам независимо от социального статуса, национальности, религии, расы, пола, возраста и иных обстоятельств. Единственный критерий в этом вопросе — потребность в помощи и невозможность своими силами справиться с жизненным затруднением.

Хотя среди лиц, занимающихся социальной работой, немало людей, которые принадлежат к той или иной конфессии, однако сам институт социальной работы имеет светский характер, являясь атрибутом гражданского общества. В силу этого, помимо весьма влиятельных морально-нравственных императивов, деятельность социального работника регулируется также государственным законодательством.

В отличие от других форм социального содействия социальная работа — двустороннее взаимодействие. Сотрудник социальной службы, социальный терапевт, специалист другого профиля должен обязательно опираться на ресурсы самого клиента, организовывать и побуждать его для разрешения его собственной проблемы.

Активность клиента исходит из принципа его суверенности. Человек, семья или группа, находящиеся в трудной жизненной ситуации, вправе искать помощи и принимать ее. Но они также вправе не принимать предлагаемую им помощь. Они могут выбирать из имеющихся вариантов тот вид содействия, который они признают наиболее приемлемым для себя, хотя, возможно, социальный работник сочтет, что им более подошел бы другой вид помощи. Кроме того, вмешательство в личную жизнь индивида и семьи возможно только с их согласия, за исключением случаев, определяемых законом, когда необходимо защитить лиц, находящихся в опасности, например подвергаемых жестокому или пренебрежительному обращению детей.

Никто и ни в какой ситуации не может быть оставлен без поддержки под тем предлогом, что он уже отвергал предложения о содействии, что ему уже помогали и это оказалось бесполезным. Этика социальной работы требует от сотрудников избегать «заклеймения» клиента, навешивания на него ярлыков «безнадежный», «неисправимый» и т.д.

Если проанализировать терминологию статей, книг и выступлений по оказанию социальной помощи, то можно заметить, что первоначально наряду с социальной работой там упоминались преимущественно такие понятия, как «социальное обеспечение», «социальная защита», относящиеся к тому же социальному полю, но имеющие иное логическое основание. Постепенно появился и занял значительное место термин «социальное обслуживание», который лежит в одной логической плоскости с понятием «социальная работа», но отличается по содержанию.

Социальное обслуживание представляет собой деятельность социальных служб по социальной поддержке, оказанию социально-бытовых, социально-медицинских, психолого-педагогических, социально-правовых услуг и материальной помощи, проведению социальной адаптации и реабилитации граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации (Федеральный закон «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» № 195-ФЗ от 10 декабря 1995 г.). С одной стороны, утверждение этого термина, ознаменовавшего уже более глубокую степень понимания сути проблем, означает, во-первых, соответствующий гражданскому обществу подход, при котором вся деятельность индивидов в социуме рассматривается как обмен услугами или товарами. С другой стороны, такой подход повышает субъективную роль клиента социальной работы: он не только суверенен в своем принятии или непринятии социальной работы, но для того чтобы воспользоваться социальной услугой, он должен осознать ее наличие и оценить свою потребность в ней.

В то же время очевидно, что содержание понятий «социальная работа» и «социальное обслуживание» частично совпадает, но считать их различными названиями для одного и того же вида деятельности нет оснований. Социальная работа включает в себя социальное обслуживание, но не исчерпывается им. Объем понятия «социальное обслуживание» относится прежде всего к тем разделам социальной работы, которые обеспечивают выживание индивидов, семей и групп в трудных и чрезвычайных жизненных ситуациях; осуществляют поддержку в кризисных обстоятельствах и по возможности вывод из кризиса. Осуществление всей полноты социальных прав клиентов не является непосредственной целью этого вида социальной деятельности, хотя, несомненно, выступает в большей или меньшей степени ее результатом. Точно так же реализация права на счастье и саморазвитие, на полноценное и всестороннее социальное функционирование, что относится к сущности социальной работы, лишь отчасти входит в предназначение социального обслуживания.

Дата добавления: 2014-01-13