В новой Инструкции описание техники проведения гемотрансфузии претерпело ряд уточнений

ПЛАН

В клинической практике.

Использование эритросодержащих сред

Куркина И.А., зам. гл. врача ОСПК. 30 мин.

1. Вступление.

2. Современные принципы трансфузионной терапии.

3. Газотранспортная функция крови.

4. Анемическая гипоксия - патогенез и клиника.

5. Эритроцитная масса - базисная эритросодержащая Среда. Влияние сроков хранения на свойства ЭМ.

6. Роль лейкоцитов в возникновении посттрансфузионных реакций и осложнений.

7. Способы освобождения эритросодержащих сред от лейкоцитов, виды эритросодержащих сред, показания к их применению. Лейкофильтры.

8. Заключение.

Основоположник отечественной трансфузионной медицины академик А.И.Филатов трансфузионной терапией называл раздельное или сочетанное применение крови, ее компонентов и препаратов, а также и кровезамещающих растворов. Академиком О.К. Гавриловым было уточнено, что трансфузионная терапия(ТТ) является методом управления функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав и физиологические свойства системы крови и внеклеточной жидкости парентеральным введением органических и неорганических Тр средств.

Будучи эффективной, ТТ вместе с тем при ее проведении требует соблюдения ряда принципов, выработанных коллективными усилиями специалистов разных отраслей медицины. ТТ должна быть:

1) безопасной

2) компонентной

3) индивидуальной

4) достаточной

5) при показаниях - комбинированной

6) при возможности - аутологичной

- 1 -

Принцип безопасности Тр сред - компонентов и препаратов крови включает:

- инфекционную безопасность - отсутствие в них возбудителей различных инфекционных заболеваний, передающихся с кровью. Обеспечивается тщательным отбором доноров и лабораторным обследованием образцов крови.

- иммунологическую безопасность - оптимальный антигенный состав переливаемой Среды для данного больного. Обеспечивается иммунологическими стандартами Службы Крови, выполнением правил проведения гемотрансфузий медицинским персоналом.

Принцип компонентной гемотерапии заключается в том, что при дефиците какого-либо компонента в крови реципиента требуется замещать его соответствующим донорским одноименным компонентом. Переливание, например, терапевтической дозы КТ (пул от 4-х кратного тромбоцитафереза в 200мл плазмы) заменяет трансфузию 4-х литров свежезаготовленной крови; 6-ти доз криопреципитата (около 90 мл) - переливание 3-х литров свежезаготовленной крови.

Компонентная ТТ должна подбираться индивидуально для каждого пациента. При необходимости должен проводиться индивидуальный подбор эритросодержащих сред по антигенам систем АВО, Резус и другим.

Принцип достаточности при проведении гемотрансфузионной терапии определяет то, что при переливании какого-либо компонента у реципиента должен ликвидироваться критический его дефицит, опасный для организма. Показатели общего состояния больного и лабораторные данные должны свидетельствовать о ликвидации дефицита выше порогового уровня. Подход к оценке результата трансфузий компонента крови должен быть клинический, учитывающий генез патологических проявлений и функциональные особенности перелитого компонента крови.

При определенных показателях гемотрансфузионная компонентная терапия должна проводиться в комбинации с другими видами лечения, чаще всего - с инфузионной терапией.

Опасности, которые связаны с передачей гемоинфекций и возникновением аллоиммунизации при переливании компонентов донорской крови, исключаются, когда в гемотрансфузионной терапии применяют аутологичные трансфузионные Среды.

- 2 -

Наиболее часто аутотрансфузии эритроцитной массы и плазмы используются в ортопедической, урологической практике, сердечно-сосудистой хирургии.

Важнейшую функцию крови - газотранспортную - в основном обеспечивают эритроциты, так как гемоглобин является переносчиком кислорода (1г его транспортирует 1,34 мл О2), а эритроциты участвуют в транспорте углекислоты за счет фермента карбоангидразы. Он осуществляет превращение углекислоты, поступающей из тканей, в угольную кислоту, диссоциирующую на бикарбонатный анион (часть его поступает в плазму и участвует в бикарбонатной буферной системе) и ион водорода. На уровне легких этот фермент образующуюся в эритроцитах угольную кислоту расщепляетет на углекислый газ и воду, которые удаляются с выдыхаемым воздухом.

В условиях основного обмена все ткани организма потребляют 300 - 400 мл кислорода в минуту. Гемоглобин отдает тканям 25-30% кислорода, поэтому в ткани ежеминутно кровь должна доставить не менее 1 литра кислорода - показатель эффективного транспорта О2, кислородного потока.

Кислородный поток зависит не только от содержания гемоглобина, но и от его кислородосвязывающей способности и минутного объема крови (МОК). При анемии кислородный поток может остаться в пределах нормальной величины при условии увеличения минутного объема крови (который складывается из ударного объема и частоты сердечных сокращений):

при уровне Hb до 100 г/л - в 1,5 раза,

при уровне Hb от 80 до 100 г/л - в 3 раза,

при уровне Hb менее 80 г/л - на еще большую величину.

Эти данные следует иметь ввиду при коррекции анемии. Если содержание гемоглобина у больного менее 100 г/л, компенсаторные возможности сердца могут не обеспечить должного прироста МОК, и требуется гемотрансфузия. У пациентов пожилого возраста при заболеваниях сердечно-сосудистой системы возможности увеличения минутного объема крови существенно ограничены, поэтому коррекция анемии может потребоваться при уровне Hb менее 110 г/л.

Считается, что для повышения гематокрита на 1% следует переливать эритроцитную массу из расчета 1 мл на кг массы тела. Однако, при

- 3 -

определении показаний к коррекции анемии гемотрансфузией в большей части рекомендуется ориентироваться на состояние больного - имеются или нет признаки гипоксии.

Анемия представляет собой состояние генерализованной гипоксии с разной степенью выраженности истощением компенсаторных механизмов адаптации.

Нарушение жизненно-важных функций организма, характерное для гипоксии, является следствием срыва компенсаторных механизмов на системном, клеточном и субклеточном уровне.

На клеточном и субклеточном уровнях следствием гипоксии являетсянарушение всех видов обмена и, прежде всего, энергетических, окислительно-восстановительных прцессов организма.

Известно, что определяющим фактором повреждения клеток при гипоксии является дефицит энергии, накопление в клетках токсических продуктов метаболизма. Возникает метаболический ацидоз.

На уровне целостного организма гипоксический синдром включает реакции систем кровообращения, дыхания, нервной системы.

Клинические проявления генерализованной гемической гипоксии имел возможность наблюдать практически каждый хирург: бледность и влажность кожных покровов, слабость, одышка, тахикардия, гипотония, акроцианоз. Степень выраженности этих признаков зависит от степени анемии, быстроты ее развития, компенсаторных возможностей организма.

Наличие признаков гипоксии у больного определяет показания к назначению трансфузии эритросодержащих сред.

Базисная эритросодержащая среда - эритроцитная масса. Эритроцитная масса с гематокритом 75-80% содержит вдвое большее количество эритроцитов, чем консервированная кровь такого же объема. Это позволяет применять ЭМ пациентам, у которых имеется опасность циркуляторных перегрузок малого круга кровообращения. В ЭМ в 4-6 раз меньше, чем в консервированной крови, цитрата натрия, калия, аммония, серотонина, гистамина и других вазоактивных веществ, меньше иммунологически активных субстанций плазмы, а так же иммунокомпетентных клеток - все это снижает опасность развития таких иммунологических осложнений, как синдром массивных трансфузий, синдром аллогенной крови.

- 4 -

Основным показанием к применению эритроцитной массы является значительное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина крови (ниже 85 г/л), наступающее в результате острой или хронической кровопотери или неадекватного эритропоэза при гемолизе, сужения плацдарма кроветворения, при различных гематологических и онкологических заболеваниях, цитостатической и лучевой терапии. У гематологических больных показаниями к трансфузии ЭМ могут быть тяжелые формы железодефицитных анемий, особенно у пожилых больных, при наличии выраженных изменений гемодинамики, а также необходимость в хирургическом вмешательстве с предполагаемой большой кровопотерей.

При анемиях, обусловленных депрессией и сужением плацдарма гемопоэза, имеющих место у больных лейкозами, апластической анемией, миеломной болезнью и др., трансфузии ЭМ показаны в случае снижения уровня гемоглобина крови ниже 90 г/л.

При наличии выраженного анемического синдрома у реципиента абсолютные противопоказания для переливания ЭМ отсутствуют.

При хронической нормоволемической анемии ЭМ быстро восстанавливает недостаток эритроцитов и гемоглобина без циркуляторной перегрузки.

При лечении острой кровопотери предпочтительно использовать ЭМ небольших сроков хранения (до 3-5 суток). Эритроциты в ней находятся в активном состоянии, им не потроебуется время для инкубации in vivo и восстановления своего энергетического потенциала, таким образом, они непосредственно включаются в процесс переноса О2.

Многочисленные исследования метаболической оксигенации эритроцитов, в зависимости от сроков их хранения, показали, что значимое снижение кислородотранспортной функции в них происходит с 14-го дня хранения. Приживаемость эритроцитов к 21-му дню хранения составляет около 70%, их энергетический потенциал составляет 55% от исходного.

Хроническую анемию лечат ЭМ более продолжительных сроков хранения, при этом часть эритроцитов депонируется и постепенно включается в процесс транспорта О2. Утилизируемые эритроциты используются для собственного гемопоэза (так называемая “стимуляция кроветворения”).

К концу хранения в ЭМ повышается содержание калия - это ее свойство трансфузиологи учитывают при лечении хронической анемии у пожилых пациентов, имеющих, как правило, гипокалиемию.

- 5 -

Если кислородотранспортная функция ЭМ с увеличением срока хранения снижается, то одновременно несколько повышается ее иммунологическая и инфекционная безопасность.

Лейкоциты, присутствующие в эритросодержащих компонентах донорской крови, являются главной причиной HLA- аллоиммунизации, развивающейся у реципиентов после гемотрансфузии.

Клинически аллоиммунизация может проявляться различными реакциями и осложнениями. Переливание эритросодержащих компонентов крови аллоиммунизированным пациентам часто сопровождается развитием фебрильных негемолитических посттрансфузионных реакций, которые могут сопровождать от 1 до 3% гемотрансфузий. Одной из тяжелых по течению форм ПТ осложнений, провоцируемых антилейкоцитарными антителами, является развитие острой легочной недостаточности, проявляющейся в форме некардиогенного отека легких. Такая трансфузионно-индуцированная ОЛН обусловлена введением высокой концентрации анти-HLA- антител, присутствующих в плазме донора. В дальнейшем ОЛН может возникнуть на введение клеточных компонентов, содержащих даже небольшое количество плазмы. Доказано, что фрагменты лейкоцитов, разрушившихся при хранении, обладают гораздо меньшей способностью к HLA-аллоиммунизации.

Вероятность иммунологических ПТО возрастает при Тр одновременно от нескольких доноров из-за перекрестных реакций. Повторные трансфузии, как и беременности, делают вероятность ПТО настолько значительной, что таких реципиентов принято объединять в группу риска.

Известно, что значимыми факторами риска развития посттрансфузионной болезни трансплантат против хозяина (ПТБТПХ) являются трансфузии свежей крови или ЭМ., содержащие активные живые лейкоциты донора. Установлено, что после 15 дней хранения ЭМ Т-лимфоциты утрачивают способность к пролиферации, что является достаточным для профилактики БТПХ. В этой связи, онкологическим больным, пациентам с угнетенным иммунитетом рекомендуется переливать ЭМ не “моложе” 10 дней.

ПТБТПХ является наиболее ярким подтверждением тезиса о некоторой тождественности понятий “переливание крови” и ”трансплантация крови”. Перелитые реципиенту иммунокомпетентные клетки донора начинают активно продуцировать антитела к клеткам организма хозяина. Проявляется БТПХ симптомами тяжелого заболевания, сходными с из-

- 6 -

вестными инфекциями и лекарственными реакциями. Развивается не сразу после гемотрансфузии - характеризуется кожными высыпаниями, дисфункцией желудочно-кишечного тракта, печени. Первоначальное проявление - гипертермия от 24 до 48 часов с диффузной кожной сыпью. Смерть наступает от вторичной инфекции или кровотечений от аплазии костного мозга. Наиболее подвержены больные с врожденным или приобретенным иммунодефицитом. Среди детей до 2-х лет, получавших гемотрансфузии, у 0,1-1% развивается ПТБТПХ.

Инфекционная безопасность хранившейся ЭМ - известно, что в кислой среде гемоконсерванта, при Т+4-6⁰С бледная трепонема теряет подвижность через 24 часа, вирулентность - через 48 часов. Это позволило американским медикам утверждать, что посттрансфузионного сифилиса не существует и в 1994г отменить обследование донорской крови на сифилис.

По данным журнала “Transfusion”, риск заражения ВИЧ через кровь, хранившуюся 21 день, резко снижается.

Это не означает, конечно, что можно заготавливать необследованную кровь.

С увеличением срока хранения ЭМ уменьшается вероятность передачи цитомегаловирусной инфекции при ее переливании (инфицированные компоненты составляют от 1 до 12%), при этом возбудитель ЦМВ находится в лейкоцитах донора.

Роль лейкоцитов в гемокомпонентах очень важна.

Вирусы гепатита В,С,ВИЧ, герпеса можно обнаружить в лейкоцитах и плазме, передача с гемотрансфузией инфекций, вызываемых человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом, вирусом Эпштейна-Барра осуществляется исключительно через лейкоциты.

Одним из серьезных осложнений трансфузий эритросодержащих сред является респираторный дистресс-синдром взрослых, связанный с микротромбированием легочных капилляров и возникновением ”шокового” легкого. Таким образом, эффективность повышения уровня Hb и числа эритроцитов после гемотрансфузии нивелируется невозможностью нормального газообмена на уровне капилляров легких. Известно, что микросгустки представляют собой фибрино-тромбоцитарные агрегаты, окруженные венчиком полиморфноядерных лейкоцитов. По периферии агрегатов располагаются гемолизиованные эритроциты.

- 7 -

Мы подошли к проблеме освобождения эритросодержащих сред от лейкоцитов, как способу предотвращения ПТ реакций и осложнений иммунологического и инфекционного характера, улучшения реологических свойств ГТР сред.

Существуют следующие методы снижения количества лейкоцитов в ЭМ:

1) Удаление лейкоцитов центрифугированием.

2) Отмывание изотоническим раствором хлорида натрия.

3) Криообработка эритроцитов.

4) Использование лейкофильтов.

Используя любую из перечисленных методик, мы получаем из базовой среды - эритроцитной массы - ЭМОЛТ(эритроцитную массу обедненную лейкоцитами и тромбоцитами).

ЭМ с удаленным лейко-тромбослоем. Содержание лейкоцитов снижено до 1,5*10/6 (в ЭМ 2,5*10/6). Назначается больным с анемиями при опасности гиперволемии (сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность), при повторных гемотрансфузиях, при наличии риска сенсибилизации больного (трансфузионно-зависимые больные), при указаниях в анамнезе на аллергические реакции, при выявлении ауто-и изоиммунных антител.

Модифицированная кровь. Консервированная кровь с удаленным ЛТС. Обладает всеми достоинствами ЭМ с удаленным ЛТС, но имеет возвращенную в контейнер плазму. Применяют при острой кровопотере, массивных интраоперационных ГТр, при явлениях гиповолемии и высоком риске аллоиммунизации.

Эритроконцентрат. ЭМ с удаленным ЛТС без возврата плазмы в контейнер. Ht 90-95%. По реактогенности несколько лучше ЭМОЛТ. Обладает плохой текучестью, испльзуется, в основном, как материал для получения Эритровзвеси. Здесь эритроциты ресуспендированы в соотношении 1:1 в изотоническом растворе хлорида натрия (срок хранения такой взвеси 24 час) или в растворе “Модежель” (срок хранения 21 день). Эритровзвесь обладает обладает лучшим газотранспортным, гемодинамическим и реологическим действием. Этот компонент предпочтителен для больных с анемией в сочетании с сердечно-сосудистой недостаточностью и угрозой тромбоэмболии, тромбофлебитической болезнью, склонностью к гиперкоагуляции, повышенной чувствительностью к плазменным белкам.

- 8 -

Отмытые эритроциты. ЭМ отмытая трижды изотоническим раствором хлорида натрия. Количество лейкоцитов снижено до 0,5*10/6, вымыты гемолизированные эритроциты, старые формы (шиповидные, сфероциты). Предпочтительная Тр среда для больных аллоиммунизированных, с гемолитической анемией, после трансплантаций тканей и органов.

Размороженные эритроциты. Имеют большие преимущества перед предыдущими средами, так как в процессе криоконсервирования разрушаются лейкоциты и тромбоциты, а при отмывании от криопротектора удаляются белки плазмы, разрушенные лейкоциты и тромбоциты, строма старых разрушенных эритроцитов, продукты метаболизма клеток, микроагрегаты, инфекционные агенты. Остаются, в основном, крепкие молодые эритроциты - неоциты со всеми присущими им функциональными достоинствами. Эритроциты по своим физиологическим свойствам не отличаются от таковых в ЭМ 1-3-х дней хранения (жизнеспособность и газотранспортная функция). В них не содержится лимонно-кислый натрий, калий. Повторные трансфузии РОКЭМ не вызывают реакций, так как не сенсибилизируют реципиентов. При наличии в достаточном количестве показаны всем больным, нуждающимся в Тр эритроцитов. В основном же назначаются особой группе больных: талассемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, заполнение аппаратов АИК для кардиохирургических вмешательств, тяжелые реакции на гемотрансфузии, редкая групповая принадлежность, заменное переливание крови у новорожденных с ГБН. Срок хранения 24 часа.

ЭМОЛТ методом микрофильтрации применяют в течение последних 15 лет. Для ее получения используются специальные микрофильтры, обладающие избирательной адгезией лейкоцитов (99%), тромбоцитов (50%). Эритроциты проходят через фильтр практически не измененными. Фильтрация также позволяет избежать попадания в кровеносное русло больного микросгустков. Сегодня это идеальная с точки зрения экономичности, эффективности и безвредности эритросодержащая среда.

Использование ЛФ при переливании эритросодержащих сред рекомендуется:

1) при повторных фебрильных негемолитических ПТР,

2) при предполагаемом длительном, повторном переливании эритросодержащих сред,

3) у потенциальных кандидатов на трансплантацию костного мозга, органов,

- 9 -

4) у HLA-аллоиммунизированных и рефрактерных больных с анемиями.

Эффективность данной Тр среды такова, что в США в 2000г. подвергнуты микрофильтрации 100% эритросодержащих сред.

Министром здравоохранения РФ 04.08.2000г. подписан приказ № 311 “О мерах по повышению безопасности гемотрансфузий”, призванный ускорить внедрение в практику практического здравоохранения микрофильтрацию гемокомпонентов.

Техническое оснащение и профессиональный уровень сотрудников Областной станции переливания крови таковы, что мы можем заготовить практически любую из эритросодержащих сред, о которых здесь говорилось.

В заключение хочу напомнить вам, что кидание из крайности в крайность в гемотрансфузионной терапии так же нежелательно, а порой и опасно, как и в любой области медицины. Необоснованное назначение гемотрансфузионных сред, так же как и необоснованный отказ от них, приводят, в принципе, к одному - к утяжелению состояния больного, возникновению осложнений. Соблюдение основных принципов гемотрансфузионной терапии: безопасности, компонентности, индивидуальности, достаточности, позволит вам максимально эффективно применять незаменимые на сегодняшний день компоненты донорской крови.

Лекция №12

Изучение «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной приказом МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 года.

За время, прошедшее с утверждения «Инструкции по переливанию крови» в 1989 году, трансфузиология сформировалась как наука; определились основные направления ее развития (иммуносерология, производственная и клиническая трансфузиология, обеспечение инфекционной безопасности продуктов крови); появилась врачебная специальность «трансфузиология».

Своим стремительным развитием трансфузиология обязана, как ни парадоксально это звучит, эпидемии ВИЧ-инфекции и гепатитов. Перед службой крови поставлена задача минимизации риска при проведении трансфузионной терапии. Перед врачами трансфузиологами, кроме того - повышение эффективности применения гемотрансфузионных сред.

Производственная трансфузиология, в соответствии с Законом РФ «О лекарственных средствах», приблизилась к фармацевтическому производству. Название «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной приказом МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 года, и ее структура напоминают инструкции к лекарственным средствам. Увеличился объем инструкции, глубже стало содержание. Закреплен принцип компонентной гемотерапии даже в ее названии.

В новой инструкции появилась врачебная специальность трансфузиология, утвержденная приказом МЗ РФ № 172.

Возросла роль и ответственность врача, проводящего гемотрансфузию:

-Конкретизированы некоторые моменты проведения гемотрансфузии. Визуальную макрооценку трансфузионной среды осуществляет врач, проводящий гемотрансфузию непосредственно на месте хранения.

-Расширены обязанности врача, проводящего гемотрансфузию. Помимо обязательных контрольных определений группы крови АВО эритроцитов, проб на индивидуальную совместимость по АВО и резус врач должен:

1. Уточнить у реципиента Ф.И.О., год рождения, сверить их с историей болезни (за исключением случаев, когда реципиент находится в наркозе или бессознательном состоянии).

2. Получить информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.93г. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о проведении гемотрансфузии решает консилиум, при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ.

3. План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости – с его близкими. Согласие оформляется в соответствии с прилагаемым к инструкции образцом.

- Четко регламентированы условия транспортировки компонентов крови в ЛПУ. Транспортировка гемокомпонентов осуществляется только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Клеточные компоненты крови необходимо оберегать от встряхивания, во избежание гемолиза они не должны переохлаждаться или перегреваться. При транспортировке менее 30 минут может использоваться любой контейнер, обеспечивающий достаточную изотермичность. Более 30 минут – сумка-холодильник. При еще более длительной транспортировке (несколько часов) или при температуре воздуха выше + 20⁰С – необходимо использование аккумуляторов холода.

!!! В описании порядка определения групповой и резус принадлежности больного в стационаре не уточняется, кто проводит первоначальное определение АВО и как оно фиксируется. В приказе МЗО № 64-п закреплен порядок проведения изосерологических исследований в ЛПУ.

Основные изменения в новой инструкции произошли в разделах, касающихся проблем иммуносерологии.

Регламентировано обязательное обследование донорской крови на АГ Kell и выдача в ЛПУ эритроцитной массы, не содержащей его (кроме К+ реципиентов).

При необходимости многократных гемотрансфузий у больных с миелодепрессией или апластическим синдромом исследуют фенотип больного и проводят подбор соостветствующего донора.

Переливание ЭМ, КТ у определенного контингента больных (дети, беременные, лица с иммунодепрессией) с целью предупреждения иммунологических реакций следует проводить с использованием лейкоцитарных фильтров.

В отличие от старой инструкции определен порядок иммуносерологических исследований при переливании различных компонентов крови.

1. При переливании переносчиков газов крови (эритроцитсодержащих сред) определяется группа крови АВО и резус-принадлежность реципиента и донора, проводится проба на индивидуальную совместимость. Это может быть двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином либо комбинация пробы на плоскости и одной из трех проб (непрямая реакция Кумбса, с 10% желатином, с 33% полиглюкином).

Если ЭМ подобрана индивидуально больному, то врач перед переливанием определяет группу крови АВО донора и реципиента и проводит одну пробу на плоскости.

2. Перед переливанием корректоров гемостаза и фибринолиза, средств коррекции иммунитета врач, выполняющий трансфузию, определяет группу крови АВО и резус-принадлежность реципиента. Групповую и резус принадлежность донора устанавливает по этикетке, индивидуальную пробу не проводит..

В новой инструкции более четко описана техника проведения иммуносерологических исследований.

Определено время хранения пробирки с кровью реципиента для исследований при температуре +2-8⁰С не более 48 часов.

Учет результатов определения группы крови представлен в виде таблицы с общепринятыми названиями реагентов: анти-А (соответствует сыворотке В(III), анти-В (А(II), анти-АВ (сыворотке О(I). Сыворотка IV группы в таблицу не включена, поскольку агглютинация с ней отсутствует у всех групп крови.

Описана методика определения резус принадлежности:

- на плоскости с помощью цоликлоноа анти- Д супер,

- методом конглютинации с 10% желатином,

- с сывороткой анти-Д.

Разъясняется цель проведения различных этапов пробы на индивидуальную совместимость:

- на плоскости – выявляются групповые агглютинины (полные антитела) АВО, MNSs, Lewis и др.,

- с 10% желатином, 33% полиглюкином, непрямая проба Кумбса – выявляют неполные групповые антитела,

- двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином выявляет и те и другие антитела, в том числе групповые гемолизины.

Наиболее чувствительной является двухэтапная проба, далее следуют по убывающей комбинация пробна плоскости и Кумбса, на плоскости и с 10% желатином, на плоскости и с 33% полиглюкином.

Описана техника проведения двухэтапной пробы в пробирках с антиглобулином. Продолжительность ее проведения около 1,5 часов.

В пробе на плоскости изменено соотношение реагентов эритроциты донора: сыворотка реципиента как 1: 10 (было 1: 5).

Описана техника проведения непрямой пробы Кумбса. Продолжительность ее проведения около 1,5 часов.

В описании пробы с 10% желатином изменено время экспозиции реагентов: на бане оно должно составлять 15 минут (вместо 10), в термостате – 30 минут.

Подробно описаны и классифицированы причины ошибок при определении группы крови, резус принадлежности и проведении пробы на индивидуальную совместимость. Определены меры по их предупреждению.

- технические ошибки (изменение порядка и соотношения реагентов, температурного режима, времени наблюдения),

- трудноопределимые группы крови (подгруппы, неспецифическая агглютинация, кровяные химеры, другие особенности).

!!! При переливании эритроцитсодержащих сред рекомендуется переопределение у постели больного резус принадлежности эритроцитов донора и реципиента. Это нецелесообразно, особенно когда в фенотипе донора имеется антиген d, а эритроциты его аттестованы как резус-положительные.

-Биологическую пробу проводят, независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения, перед переливанием каждой новой дозы. Введение гемотрансфузионной среды не струйное, а со скоростью 2-3 мл в мин(40-6- капель). В течение 3-х минут контролируют состояние больного(пульс, дыхание, АД, общее состояние, цвет кожи, t тела), такую процедуру повторяют еще дважды.

!!! В инструкции не конкретизированы температурные условия подготовки компонентов крови к гемотрансфузии. В приказе № 64-п определено – комнатная температура +18-20⁰С, в защищенном от прямых солнечных лучей месте.

!!! Не описано проведение биологической пробы под наркозом, следует помнить, что объективные критерии оценки состояния больного и техника проведения пробы должны быть такими же, как обычно.

В Инструкции подчеркивается, что контрольные исследования АВО и резус, проба на индивидуальную совместимость проводятся трансфузиологом непосредственно у постели больного или в операционной. Выполняет эти пробы только врач, который осуществляет гемотрансфузию.

Запрещено введение в контейнер с компонентами крови каких-либо медикаментов и растворов, кроме изотонического раствора хлорида натрия.

Определено время хранения контейнера с остатками гемотрансфузионной среды (48 часов) при температуре +4-6^ОС, однако не указано количество остатка. В приказе № 64-п конкретизировано – 10 мл.

Правила оформления мед. документации практически не изменились. Рекомендуется откреплять (?) этикетку с контейнера и вклеивать ее в мед. карту. В посттрансфузионном дневнике дополнительно фиксируется почасовой объем мочеотделения.

Клиническая часть Инструкции значительно объемнее и глубже аналогичной в старой. Авторы постарались обобщить накопленный опыт применения компонентов крови.

В этом разделе представлено применение компонентов крови в соответствии с механизмом их действия.

Переливание переносчиков газов крови. Определены критерии эффективности, показания к назначению эритроцитсодержащих сред:

- при острой кровопотере – потеря 25-30% ОЦК, Hb ниже 70-80 г/л, Ht меньше 25%, после восстановления ОЦК,

- при хронической кровопотере – еще более строгие критерии.

Дана характеристика переносчиков газов крови и особенности их применения. Виды эритроцитной массы (фенотипированная, эритроцитная взвесь, ЭМОЛТ, РОКЭМ), показания к их применению.

В новой инструкции не перечисляются нозологические единицы, при которых назначается ЭМ, а описываются клинические признаки, которые являются показаниями к ее применению.

Описаны возможные причины низкой эффективности применения ЭМ, даны схемы плановых введений ЭМ у больных с миелодепрессией. Разъясняются риски переливания ЭМ.

Впервые представлены особенности переливания переносчиков газов крови в педиатрии. С учетом особенностей физиологии новорожденных определены критерии для назначения им донорских эритроцитов, а также правила проведения им трансфузий. Приведена таблица подбора крови и компонентов для переливания детям до 4-х месяцев по системе АВО.

Инструкция определяет показания и виды аутодонорства, условия эксфузии крови и компонентов, критерии допуска к донации. Жестко определены требования к реинфузии

крови, излившейся в полости – фильтрование ее через марлю недопустимо. Могут использоваться только отмытые эритроциты из этой крови.

Переливание корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза. В этом разделе даны характеристика СЗП и требования к условиям ее получения. При ее переливании совместимость по АВО – обязательна, по резус – только при объемных (более 1л) плазмотрансфузиях. В отличие от старой инструкции не допускается переливание сзп иногрупной принадлежности, кроме АВ(IV).

Сужены и конкретизированы показания к применению СЗП – все они связаны только с дефицитом плазменных факторов свертывания:

- ДВС-синдром, осложняющий течение шоков различного генеза или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, синдром массивных трансфузий),

-острая массивная кровопотеря (свыше 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС синдрома,

- болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания,

- передозировка антикоагулянтов непрямого действия,

- выполнение лечебного плазмафереза у больных тромбоцитопатиями, тяжелыми отравлениями, ДВС синдромом,

- коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

Подчеркивается, что не рекомендуется переливать СЗП с целью восполнения ОЦК или парентерального питания.

Приводятся схемы переливания СЗП при различных клинических ситуациях. Описаны наиболее распространенные реакции на переливание СЗП (инфекционные и иммунологические).

Новый раздел Инструкции – переливание криопреципитата. Приведены расчеты потребности в переливании криопреципитата, критерии эффективности, показания.

Широко представлен раздел переливание тромбоцитных концентратов – обязательного условия программной терапии опухолей системы крови, апластической анемии. Число перелитых доз КТ в регионе характеризует уровень гематологической и трансфузиологической служб. Дано понятие дозы КТ, терапевтической дозы. Доза КТ, полученная из одной дозы консервированной крови, содержит не менее 55х10⁹ тромбоцитов. Терапевтическая доза – 50-70х10⁹ тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела, т.е. для взрослого человека 300-500х10⁹.

Определены показания к переливанию КТ, противопоказания, критерии эффективности его применения.

В разделе 10. Переливание лейкоцитного концентрата подчеркнуто, что стандартную терапевтическую дозу КЛ можно получить с помощью аппаратного лейкафереза. Обязательными являются следующие исследования, проводимые до лейкафереза: АВО, резус-совместимость, реакция лейкоагглютинации, тесты на HBsAg, анти-HCV АТ, ВИЧ, сифилис.

Бесполезными и даже вредными считают переливание лейкоцитов из одной дозы крови. Определены сроки и условия хранения концентрата лейкоцитов (+20-24^ОС не более 24 часов, но уже спустя 8 часов эффективность этой среды резко снижается).

Основное показание к назначению КЛ – снижение абсолютного количества гранулоцитов менее 0,5х10⁹/л при наличии неконтролируемой бактериальной инфекции, сепсис новорожденных.

Описаны особенности переливания КЛ – не позднее 24 часов от момента заготовки, ежедневно, не менее 4-6 дней подряд, через устройство для ПК с фильтром. Обязательна совместимость по АВО и резус. Желательна HLA совместимость.

Критерием эффективности КЛ служит не посттрансфузионное увеличение количества лейкоцитов в периферической крови, а динамика клинической картины.

Переливание КЛ с профилактической целью не проводится.

Впервые описаны побочные реакции при переливании КЛ – фебрильная реакция, патологические явления со стороны легких (пароксизмы кашля, инспираторная одышка).

В новой инструкции отсутствует раздел «Лечебный плазмаферез» - экстракорпоральные операции (эфферентные, гравитационные методы) за последние годы получили мощное развитие и стали самостоятельным разделом трансфузиологии. Для их проведения требуются специальные знания и навыки.

Раздел 11. Посттрансфузионные осложнения (ранее был термин «трансфузионные реакции»). Подчеркивается, что мед. персонал обязан уведомить пациента о возможности их развития. Приведена новая классификация ПТО: по срокам развития (непосредственные и отдаленные), по механизму (иммунные, неиммунные). Подробно описаны причины возникновения каждого из осложнений, клиника, лечение.

Отсутствует в классификации вид осложнений – «технические погрешности». Вместе с тем впервые подробно описаны бактериальный шок, анафилактический шок, гемотрансмиссивные инфекции.

Отдельным разделом представлен синдром массивных трансфузий. За прошедшие годы СМТ оформился в отдельную нозологическую форму. Описаны его патогенез, клиника, лечение. Симптомокомплекс включает: цитратную интоксикацию, нарушение гемостаза (гемодилюционную коагулопатию), ацидоз, гиперкалиемию, гипотермию. Определены профилактические меры: регулирование объема и скорости трансфузии, согревание больного и вводимых растворов, профилактическое введение препаратов кальция, коррекция плазменных факторов свертывания СЗП, введение КТ.

В заключительной части Инструкции подчеркнута решающая роль знаний врачей и медицинских сестер в предупреждении ПТО и повышении безопасности и эффективности гемотрансфузий. Необходимость ежегодной переподготовки всего мед. персонала ЛПУ, занимающегося переливанием компонентов крови.

Дата добавления: 2014-01-14