Клинические критерии отбора в специальные школы для детей с задержкой психического развития. Вопросы терапии и профилактики 2 страница

Регуляторные функции были нарушены в звене контроля. Особен­но показательными были конфликтные задания, выполнение которых страдало из-за импульсивности. Однако при этом дети правильно по­вторяли инструкцию, верно оценивали свои ошибки. Усиление рече­вого контроля, включение внешних опор приводило к нормализации действий. Эти данные коррелируют с результатами исследований

А, Р. Лурии (1958), Е. Д. Хомской (1958), В. В. Лебединского и Л. Д. Кошелевой (1974), показавших, что наблюдавшиеся у таких де-1сй нейродинамические трудности снимались при усилении речевой регуляции (проговаривании в громкой речи выполняемого действия).

Нейропсихологическое исследование детей второй группы с выра­женными нарушениями познавательной деятельности и энцефалопатическими явлениями обнаружило более выраженные расстройства.

Так, грубее и чаще, чем у детей первой группы, был характер динамических нарушений: явления повышенной лабильности и истощаемости перекрывались инертностью с наличием персевераторных яв­лений. Наряду со стойкими динамическими трудностями наблюдалась и первичная дефицитарность ряда высших корковых функций.

В пробах на зрительный гнозис возникали трудности восприятия усложненных вариантов предметных изображений, а также букв. II пробах на праксис часто наблюдались персеверации при переклю­чении с одного действия на другое. При исследовании пространствен­ного праксиса часто отмечались плохая ориентировка в «правом» и «ле­вом», зеркальность в написании букв, трудности в дифференцировке Сходных графем. При исследовании речевых процессов нередко обна­руживались расстройства речевой моторики и фонематического слу­ха, слухоречевой памяти, затруднения в построении развернутой фра-9ы, малая речевая активность.

Нарушения регуляции проявлялись не только в звене контроля, как у детей первой группы, но и программирования. Однако положительный эффект отработки речевых формул действия (Лебединский В. В., Кошелева А. Д., 1974) позволяет предположить, что и у детей второй группы недоразвитие регуляторных корковых систем в значительной мере вторично и находится в связи с большей выраженностью и гру­бостью нейродинамических расстройств, недостаточностью речи и других отдельных корковых функций.

Таким образом, данные проведенного нейропсихологического ис­следования позволили выявить определенную иерархию нарушений познавательной деятельности у детей с задержкой психического раз­вития церебрально-органического генеза. В более легких случаях в ее основе лежит нейродинамическая недостаточность, связанная в первую очередь с истощаемостью психических функций. Однако при боль­шей тяжести органического поражения мозга к более грубым нейродинамическим расстройствам, выражающимся б инертности пси­хических процессов, присоединяется первичная дефицитарность отдельных корково-подкорковых и подкорковых функций: праксиса, «тельного гнозиса, памяти речевой сенсомоторики и т. д. При этом отмечается определенная парциальность, мозаичность нарушений от­дельных корковых функций. Вероятно, поэтому одни из этих детей испытывали трудности в овладении преимущественно чтением, дру­гие — письмом, третьи — счетом и т. д. Парциальная недостаточность корковых функций, в свою очередь, приводит к вторичному недораз­витию наиболее сложных психических новообразований, включая про­извольную регуляцию, по отношению к которым выше перечислен­ные нарушения выступают как базальные. Эти психологические дан­ные подтверждают приведенное выше мнение клиницистов о том, что иерархия нарушений психических функций при задержке психичес­кого развития церебрально-органического генеза обратна той, кото­рая имеется при олигофрении, где больше страдает само мышление, а не его предпосылки.

Способы и массивность помощи, необходимые ребенку для пре­одоления имеющихся трудностей, подтверждают специфику недоста­точности познавательной деятельности при задержке психического развития церебрально-органического генеза.

Так, дети первой группы нуждаются в организации внимания и контроля, актуализации мотива деятельности. Организующая помощь предусматривает усиление речевого контроля (например, введение речевого отчета, предваряющего моторное воспроизведение, органи­зация отсроченного ответа и т. д.), включение игровой ситуации, эмоциональной стимуляции. Детям второй группы требуются более массивная помощь в коррекции их интеллектуальных трудностей, расчле­нение программы на отдельные смысловые звенья, уменьшение объема и темпа предлагаемого задания, отработка речевой формулы про­граммы, а затем ее совмещение с предметным действием (Лебединс­кий В. В., Лебединская К. С., 1981; Марковская И. Ф., 1982).

В плане как уточнения структуры интеллектуального дефекта, так и его коррекции представляют интерес данные по специальному экс­периментальному обучению таких детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста решению задач на конструктивное мышление (Лебединский В. В., Кошелева А. Д., 1974).

В процессе обучения, основанного на теории поэтапного формиро­вания умственных действий (Гальперин П. Я.), ребенок овладевал уме­ниями членить узор кубиков Кооса на отдельные элементы с помощью специальной сетки, а затем и без нее анализировать цветовую гамму узора, находить в каждом элементе угол и сторону, соотносить соответствующие признаки на узоре и кубиках. Отставание в формировании временно-пространственных представлений корригировалось отработкой на предметах и в речи таких отношений, как «верх-низ», «между», «от». И до» и др. Действие ведущей руки являлось материальной опорой для формирования представлений «справа-слева». Трудности программирования (правильно совершая отдельные операции, дети не могли их выстроить в заданном порядке) корригировались внешней организацией диктовкой экспериментатором) нужной последовательности.

Экспериментальное поэтапное обучение подтвердило данные нейропсихологического исследования, показывающие, что нарушения программирования были в значительной мере связаны с недоразвитием речи. В процессе обучения дети, как правило, выполняли задание молча, скупо отвечали на предложение рассказать о сделанном. В тех случаях, когда удавалось построить фразу, возникали трудности при ^•потреблении глаголов (последние часто вообще выпадали из фразы), использовании предлогов, союзов, согласовании слов. Настойчивые предложения проговаривать выполняемое действие вслух вызывали волнение, отказы, слезы. В то же время разрешение выполнять задание молча приводило к многочисленным ошибкам. При этом речевая пассивность могла «прорываться» достаточной активностью, когда высказывание определялось хорошо знакомой и аффективно насы­щенной ситуацией (уровень «ситуативной речи», по С. Л. Рубинштейну, 1946). Потребовалась специальная работа по развитию программирующей функции речи. Значительную роль в этом процессе сы грала пиктографическая запись, символизирующая с помощью значков и стрелок предметы и действия с ними. Эта запись содержит некоторые универсалии (дискретность, обобщенность), аналогичные тем, вторые имеются в речи. Благодаря такой записи создается возможность для соотнесения обобщенных категорий языка с символически Надставленными предметами и действиями. Пиктографическая запись стимулировала речевую активность ребенка, способствовала появявлении в его речи наиболее семантически сложных словарных форм: глаголов, союзов, служебных слов.

В процессе обучающего эксперимента выявились и затруднения при сокращении и автоматизации действия. При его первоначальном раз­вертывании межфункциональные координации строились с опорой на внешние средства. Сокращение же действия с элиминированием про­межуточных операций и внешних опор предполагало изменение всей координационной структуры. В условиях церебрально-органического дефекта эти перестройки сложны и нуждаются в поэтапности прове­дения.

Приведенные результаты обучения подтвердили данные о нейропсихологической структуре дизонтогенеза высших корковых функций при задержке психического развития церебрально-органического генеза.

В литературе обсуждается вопрос о роли средовых факторов (явле­ний депривации) в нарушениях интеллектуального развития.

К. Бенда (1960) выделяет легкие формы психического недоразви­тия, обусловленные отрицательными культуральными влияниями. С. Кирк и В. Кирк (1971) также считают культуральный фактор (не­благоприятные отношения с родителями и педагогом, психические травмы) ведущим в формировании легких форм психического недо­развития.

В отличие от олигофрении, возникновение которой целиком свя­зано с биологическим фактором, в формировании задержки психи­ческого развития даже церебрально-органического генеза действительно определенная роль принадлежит и социальному фактору в виде неблагоприятных условий воспитания.

Ребенок с «минимальной мозговой дисфункцией» нуждается в ак­тивной стимуляции психического развития. В благополучной семье задержка его психического развития нередко может быть преодолена направленной активацией его возможностей. В семьях, не уделяющих детям достаточного внимания, психическое развитие ребенка с цереб­ральной недостаточностью еще более замедляется за счет наслоения микросоциальной и педагогической запущенности; аномалия разви­тия становится значительно более стойкой и выраженной.

Помимо неблагоприятных условий воспитания в усугублении за­держки психического развития играет роль и другой психогенный фак­тор. Ситуация систематического неуспеха, в которую дети с задерж­кой психического развития попадают, поступая в массовую школу, отрицательно влияет не только на их дальнейшее интеллектуальное раз­витие, но и способствует аномальному формированию личности.

Как показали исследования, проведенные под нашим руководством Н. Л. Белопольской (1976), у этих детей формируется заниженный уро­вень притязаний, который отмечается не только в отношении к учеб­ным предметам (что можно было бы объяснить инфантильностью их интересов), но и любой другой деятельности, содержащей оценочные моменты.

Специальное исследование отношений успевающих детей к неуспевающим одноклассникам с задержкой психического развития по­зволило выявить важную роль факторов среды, способствующих фор­мированию такого заниженного уровня притязания. Основным кри­терием общей оценки ученика его одноклассниками являлся фактор школьной успеваемости. Дети обычно соотносили сверстников по шкале ума в зависимости от их школьных успехов. Результаты эксперимента показали, что критерий успеваемости влияет на оценку не только интеллектуальных, личностных, но даже и физических качеств ребенка. Так, ученики, успевающие отлично, как правило, были отне­сены другими не только к самым умным, старательным, но и к доб­рым и даже красивым. И наоборот, неуспевающие дети с задержкой развития оценивались их успевающими сверстниками не только как глупые, ленивые, но и как злые и некрасивые. Даже такой объектив­ный и простой для оценки показатель, как рост, занижался в отноше­нии неуспевающих.

Такая широкая иррадиация отрицательного отношения к интеллек­ту, личностным качествам и даже внешности детей с задержкой пси­хического развития обусловливала их изоляцию в пределах класса. Успевающие ученики не хотели дружить с ними, сидеть за одной партой. Имелось лишь небольшое число детей, с которыми у детей с задержкой развития существуют эмоциональные контакты и симпа­тии; это тоже преимущественно неуспевающие школьники.

Неблагоприятное положение детей с задержкой психического раз­вития в среде сверстников рождает у них ряд гиперкомпенсаторных реакций. Стремясь обеспечить себе успех, они еще прочнее фиксиру­ются в своей деятельности на более раннем возрастном интеллекту­альном уровне, в частности на игре, дающей больше шансов на успех. Таким образом, игровые интересы этих детей определяются не только незрелостью эмоциональной сферы, но и вторично закрепляются не­успехом в школьной деятельности. Все это усугубляет нарушения адаптации этих детей к школьным условиям, способствует их невротизации, в более старшем возрасте — и нарушению поведения.

Такова роль средового фактора в формировании и усугублении задержки психического развития церебрально-органического генеза.

Описание задержки интеллектуального развития было бы неполным без специального обсуждения проблемы так называемой педагогической, а правильнее — микросоциальной запущенности: недостаточного уровня развития навыков, умений и знаний у ребенка с полно­ценной нервной системой, но длительно находящегося в условиях недостатка информации, интеллектуальной, а часто и эмоциональной депривации. В социально неблагополучных семьях (при хроническом алкоголизме родителей, в условиях безнадзорности и т. д.) может за­держиваться интеллектуальное развитие ребенка и со здоровой нервной системой.

Однако как психологическая структура этого недоразвития, так и его прогноз будут иными, чем при задержке психического развития, обусловленной болезненным фактором. «Мозаичность» знаний, представлений и понятий такого микросоциально запущенного ребенка, асинхронна в его развитии будут связаны не с парциальностью недостаточности его высших корковых функций, а с особеннос­тью воспитания и окружения. Такой ребенок будет хорошо ориенти­рован в достаточно сложных, но знакомых ему ситуациях, проявит в них самостоятельность, гибкость и инициативу, будет достаточно осведомлен и сообразителен в вопросах, представляющих для него интерес.

Задержка психического развития церебрально-органического генеза имеет наибольшее значение в плане необходимости специальной психолого-педагогической коррекции.

В настоящее время для этой категории детей в ряде стран, в том числе и в нашей стране, имеются специальные школы. В СССР ос­новные исследования этой категории детей сосредоточены в НИИ де­фектологии АПН СССР. В институте ведутся многочисленные иссле­дования по клинической и психолого-педагогической характеристи­ке этой категории детей, разработаны как критерии отбора детей в данные школы-интернаты, по которым основным показанием для приема в эти учебные учреждения является задержка психического развития церебрально-органического генеза, так и программы обуче­ния, по которым строится учебный процесс. Дети приобретают там знания в объеме 8 классов массовой школы. Условия обучения пре­дусматривают несколько растянутые сроки обучения, щадящий режим (уменьшение длительности уроков в начальных классах, дневной сон и т. д., наполняемость класса — 20 человек) и специальную психонев­рологическую службу, обеспечивающую «поддерживающую» медика­ментозную терапию, снимающую повышенную истощаемость, пси­хомоторную расторможенность либо вялость, другие энцефалопатические расстройства.

Психолого-педагогическая коррекция строится с учетом структу­ры эмоционального и интеллектуального дефекта, значимости нейродинамических расстройств, импульсивности, слабости контроля, недостаточности отдельных корковых функций. Основной же задачей является ликвидация самой задержки психического развития: выра­ботка навыков и умений, привитие знаний, формирование которых было замедлено. В легких случаях, как правило, у детей первой груп­пы—с преобладанием явлений органического инфантилизма — эту задержку развития удается преодолеть через 2-3 года специального обучения и перевести ребенка в общеобразовательную школу. В более же тяжелых случаях (чаще у детей второй группы, с наличием выра­женных нейродинамических и энцефалопатических расстройств, не­достаточностью отдельных корковых функций) преодоление задержки психического развития требует более длительной и массивной кор­рекции; поэтому такие дети нуждаются в более длительных специаль­ных условиях обучения.

Динамика самого феномена задержки психического развития, даже ее церебрально-органических форм, принципиально отлична от ди­намики олигофрении. Несмотря на замедленный темп психического развития и даже эпизодических явлений регресса (появление энуреза, усиление инфантильности в поведении и т. д.), нередко возникающих под влиянием неблагоприятных факторов (инфекции, психические травмы), несмотря на наличие энцефалопатических и нейродинами­ческих расстройств, дефицитарности отдельных корковых функций, • условиях правильного обучения эти дети постепенно преодолевают задержку общего психического развития, усваивая знания и навыки, необходимые для социальной адаптации. Этому способствует нали­чие ряда сохранных звеньев в структуре их психики и прежде всего Потенциально сохранных возможностей развития высших психичес­ких функций.

Следует, однако, отметить, что черты эмоциональной незрелости в Лиде органического инфантилизма могут сохраняться более длитель­но и в неблагоприятных условиях жизни способствовать формированию асоциальных форм поведения.

Суммируя все вышеприведенные данные о задержке психического развития, следует подчеркнуть ее следующие характерные черты. Прежде всего в отличие от стойкого психического недоразвития, ха­рактеризующего олигофрению, при этом виде аномалии развития речь Идет не о необратимом недоразвитии, а о замедлении темпа психичес­кого созревания. В отличие от стойкого недоразвития при олигофрении этот динамический процесс может иметь и экстрацеребральную Природу и быть связанным как с общей сомато-психической консти­туцией, так и первичной соматической недостаточностью. Наибольшую практическую значимость представляют церебраль-г^1о-органические формы задержки психического развития. Имея I определенную общность с олигофренией в плане этиологии, они характеризуются не только меньшей тяжестью поражения нервной системы, но и иной клинико-психологической структурой дефекта. Бо­лее позднее время поражения приводит практически к обязательному наличию повреждения систем с относительно коротким периодом раз­вития. Поэтому в клинико-психологическую структуру задержки пси­хического развития всегда будут включены нейродинамические и раз­ной степени выраженности энцефалопатические расстройства. Более позднее время поражения обусловливает и различную степень уязвимости отдельных функций к вредоносному воздействию; в связи с этим в отличие от тотального недоразвития при олигофрении здесь наблюдается мозаичность нарушений, особенно демонстративная в отношении высших корковых функций. Эта мозаичность касается самого ка­чества дефицитарности корковых функций. Одни из них могут быть негрубо повреждены, другие — функционально неустойчивы вслед­ствие нейродинамических расстройств, третьи — незрелы. Явления незрелости будут наиболее типичны для регуляторных систем, обла­дающих более длительным периодом развития. В одних случаях не­зрелость регуляторных систем будет определять специфическое замед­ление темпа эмоционального развития (органический инфантилизм), в других — более касаться регуляции интеллектуальной деятельности (целенаправленности, программирования, контроля).

Сказанное выше позволяет связать первичный дефект с мозаичным повреждением базальных систем и нейродинамическими расстрой­ствами, а вторичным считать комплекс культуральных образований, обусловливающий замедление темпа общего психического развития.

Таким образом, основной координатой недоразвития будет коор­дината «снизу вверх». В нарушениях межфункциональных связей бу­дут прежде всего обращать внимание их неустойчивость, явления ре­гресса, возникающие при истощении, а в более тяжелых случаях — яв­ления патологической фиксации в виде персевераторных образований.

Спецификой недоразвития иерархических связей является длитель­ное превалирование эмоциональных форм регуляции, что обусловли­вает инфантильные формы реагирования.

В формировании задержки психического развития даже церебраль­но-органического генеза существенная патогенетическая роль принад­лежит и осложняющему социокультуральному фактору в виде явле­ний микросоциальной запущенности.

Дата добавления: 2014-11-06