Расстройства мышления. Классификация и диагностика

На сегодняшний день методы интервенции при расстройствах научения претерпевают отчетливые изменения, в которых все больше берет верх понимание того, что собственная цель этих мероприятий состоит в стимулировании развития. Для конкретной терапевтической цели это означает «научиться учиться». Поэтому особое значение приобретает содержание стратегически-метакогнитивного вмешательства. Как известно, это стимулирование развития особенно показано при общих расстройствах научения (например, задержке умственного развития). Здесь можно воспользоваться интервенционными концепциями или программами, которые используют клинико-психологический подход и одновременно принимают во внимание принципы когнитивной теории или информационной психологии. К сожалению, для устранения затруднений при овладении навыками, которые возникают вместе с гериатрическими психическими расстройствами, апробированных программ нет, так что здесь перед лицом развития демоскопии еще многое предстоит сделать.

Методы интервенции при расстройствах научения, обусловленных патологическими индивидуальными предпосылками, по большей части основаны на традиционной поведенческой терапии тревожных расстройств, а также на терапии депрессий.

Betz, D. & Breuninger, H. (1987). Teuf eiskreis Lernstörungen. Theoretische Grundlegung und Standardprogramm. München: Urban & Schwarzenberg.

Biran, M. & Wilson, G. T. (1981). Treatment of phobic disorders using cognitive and exposure modeis: A self efficacy analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 886-899.

Brack, M. (1993) (Hrsg.). Frühdiagnostik und Frühtherapie. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Brown, A. L., Campione, J. C. & Barclay, C. R.(1979). Training self-checking routines for estimating test readiness: Generalization from list learning to prose recall. Child Development, 50, 501-512.

Brown, A. L. & Palincsar, A. S. (1987). Reciprocal teaching of comprehension strategies: A natural history of one program for enhancing learning. In J. D. Day & J. G. Borkowski (Eds.), Intelligence and exceptionality: New directions for theory, assessment, instructional practices (pp. 81-132). Norwood, New Jersey: Ablex.

DeCharms, R. (1976). Enhancing motivation: Chance in the classroom. New York: Irvington.

Duckan, J. F. (1986). Language intervention through sensemaking and finetuning. In R. Schiefelbusch (Ed.), Communicative competence: Assessment and language intervention (pp. 187-212). Baltimore: Universitiy Park Press.

Ellis, E. S. (1993). Integrative strategy instruction: A potential modell for teaching content area subjects to adolescents with learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 26, 358-383.

Fleischmann, U. M. (1992). Kognitives Training im höheren Lebensalter unter besonderer Berücksichtigung von Gedächtnisleistungen. In K.J. Klauer (Hrsg.), Kognitives Training (S. 343-360). Göttingen: Hogrefe.

Fulk, B. M., Mastropieri, M. A. & Scruggs, T. E. (1992). Mnemonic generalization training with learning disabled adolescents. Learning disabilities Research and Practice, 7, 2-10.

Hager, W. (1995, Hrsg.). Programme zur Förderung des Denkens bei Kindern. Göttingen: Hogrefe.

Haring, T. G., Breen, C. G., Weiner, J., Kennedy, G. H. (1995). Using videotape modeling to facilitate generalized purchasing skills. Journal of Behavioral Education, 5, 29-53.

Hasselhorn, M. & Körkel, J. (1983). Gezielte Förderung der Lernkompetenz am Beispiel der Textverarbeitung. Unterrichtswissenschaft, 11, 370-382.

Hautzinger, M., Stark, W. & Treiber, R. (1992). Kognitive Verhaltenstherapie bei Depression. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Klauer, K.J. (1989). Denktraining I. Ein Programm zur intellektuellen Förderung. Göttingen: Hogrefe.

Klauer, K.J. (1991). Denktraining II. Ein Programm zur intellektuellen Förderung. Göttingen: Hogrefe.

Klauer, K.J. (1996). Denktraining oder Lesetraining? Ober die Auswirkungen eines Trainings zum induktiven Denken sowie eines Lesetrainings auf Leseverständnis und induktives Denken. Zeitschrift für Entwicklungspsychologie und Pädagogische Psychologie, 28, 67 -89.

Knopf, M. (1992). Gedächtnistraining im Alter. Müssen ältere Menschen besser lernen können oder ihr Können besser kennenlernen? In K. J. Klauer (Hrsg.), Kognitives Training (S. 319-342). Göttingen: Hogrefe.

Lader, M. H. & Wing, A. M. (1968). A physiological model of phobic anxiety and dessitization. Behavior Research and Therapy, 6, 411-421.

Lauth, G. W. (1996). Effizienz eines metakognitive-strategischen Trainings bei lern- und aufmerksamkeitsgestörten Grundschülern. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25, 21-31.

Lenz, B. K. (1992). Self-managed learning strategy Systems for children and youth. School Psychology, Review, 27,211-228.

Lovaas, O. I., Freitas, L, Nelson, K. & Whalen, C. (1967). The establishment of imitation and its use for the development of complex behavior in schizophrenic children. Behavior Research and Therapy, 5, 171-181.

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 705-707.

Lovaas, O. I. & Smith, T. (1990). A comprehensive behavioral theory of autistic children: Paradigm for research and treatment. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 20, 17-20.

Margraf, J. (1990). Behavior therapy for panic and agoraphobia. In A. S. Bellak & M. Hersen (Eds.), Comparative handbook of treatments for adult disorders. New York: Wiley.

Masendorf, F. (1995). Evaluierung computergestützter Lehrprogramme. In H. P. Langfeldt & R. Lutz (1995), Sein, Sollen, Handeln, Festschrift für Lothar Tent. Göttingen: Hogrefe.

Meichenbaum, D. (1979). Kognitive Verhaltensmodifikation. München: Urban & Schwarzenberg.

Montague, M. & Bos, C. S. (1986). The effect of cognitive strategy training on verbal math problem solving performance of learning disabled adolescents. Journal of Learning Disabilities, 19, 26-33.

Mulcahy, R. F. (1991). Developing autonomous learners. Alberta Journal of Educational Research, 37, 385-397.

Resing, W. C. M. (1996). Untersuchung zur Lernfähigkeit bei Kindern: Die Auswirkungen eines metakognitiven induktiven Denktrainings. Zeitschrift für Entwicklungspsychologie und Pädagogische Psychologie, 28, 33-53.

Rheinberg, F. & Krug, S. (1993). Motivationstraining im Schulalltag. Göttingen: Hogrefe.

Rheinberg, F. & Schliep, M. (1985). Ein kombiniertes Trainingsprogramm zur Förderung der Rechtschreibkompetenz älterer Schüler. Heilpädagogische Forschung, 12, 277-294.

Roder, V., Brenner, H. D., Kienzle, N. & Hodel, B. (1992). Integriertes psychologisches Therapieprogramm für schizophrene Patienten. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Saile, H. (1996). Metaanalyse zur Effektivität psychologischer Behandlung hyperaktiver Kinder. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25, 190-207.

Scholz, O. B. & Haisch, I. (1986). Aktivierung geronto-psychiatrischer Langzeitpatienten. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 15, 47-56.

Scruggs, T. E. & Mastropieri, M. A. (1993). Special Education for the twenty-first Century: Integrating learning strategies and thinking skills. Journal of Learning Disabilities, 26, 392 -398.

Sterneman, P. & Huskens, B. (1996). Die Entwicklung eines sozialen Kognitionstrainings für autistische Kinder. Psychologie in Erziehung und Unterricht, 43, 291-301.

Vaughn, S., Schumm, J. S. & Gordon, J. (1993). Which motoric condition is most effective for teaching spelling to students with and without learning disabilities? Journal of Learning Disabilities, 26, 191-198.

Wolpe, J. (1989). The derailment of behavior therapy: A tale of conceptual misdorection. Scandinavian Journal of Behavior Therapy, 19, 1-19.

Глава 29. Расстройства мышления и способности решения проблем

Мышление и решение проблем — тесно связанные друг с другом процессы. Мышление в основном связано с переработкой информации, при этом человек или исходит из общих предпосылок и делает на их основе выводы (дедуктивное мышление), или анализирует конкретный опыт и выявляет в нем определенную закономерность (индуктивное мышление). Решение проблем опирается на такие акты мышления и определяется как «длинная цепь умственных операций», которые сводятся к изменению в чем-то неудовлетворительного исходного состояния и включают в себя следующие основные процессы (см. Lüer & Spada, 1990, S. 255 и далее):

1) формирование внутреннего представления об окружающем мире, отражающего имеющуюся проблему (проблемное пространство);

2) процессы индивидуальной интерпретации и селекции, используемые при формировании проблемного пространства и способные привести к ошибкам или искажениям при восприятии проблемы (репрезентация проблемы);

3) возможные изменения (действия), которые соотносятся с субъективной репрезентацией проблемы (поисковое пространство).Возможные пути решения, которые индивид ищет исходя из известных ему свойств проблемы. Если выбранный путь не приводит к решению проблемы, то либо меняется репрезентация проблемы, либо процесс решения приостанавливается;

4) по ходу решения проблемы могут возникать новые затруднения, разрешение которых потребует новых попыток (см. пункты 1-4).

Таким образом, проблема характеризуется прежде всего тремя моментами: а) индивид воспринимает свойства окружающего его мира и репрезентирует их в виде проблемного пространства, б) он осознает, что его внутренние представления об этих свойствах содержат недопустимые пробелы («барьеры» между осознаваемым существующим состоянием и желаемой целью); в) индивид предпринимает целенаправленные шаги в виде актов мышления и действий для преодоления этих барьеров. В частности, при возникновении когнитивно-интеллектуальных проблем («заданий») возникают следующие барьеры (см. Lüer & Spada, 1990, S. 257):

- затруднения, возникающие при формировании проблемного пространства (недостаточное понимание проблемы), например не удается понять истоки проблемы, определить желаемое конечное состояние (цель), не удается адекватно изобразить проблемные взаимосвязи. Это особенно значимо при возникновении плохо определенных, неясных и сложных проблем (см. ниже);

- затруднения, возникающие при определении возможностей решения проблемы, например когда неизвестен путь решения проблемы, когда реализовать нужные действия не представляется возможным, выполнение действий связано с трудностями. Это имеет значение при непривычных, новых проблемах;

- недостаток знаний и неумение ими воспользоваться. Отсутствие знаний, необходимых для решения проблемы (предварительных сведений, специальных знаний, знаний об окружающем мире) или неумение их активировать и применить. Это имеет значение при неоднозначных и новых проблемах.

При решении социальных, повседневных проблем (например, тяжелый разговор с коллегой по работе) возникают дополнительные препятствия («барьеры»), связанные с повышенной сложностью проблемной ситуации:

- негативное восприятие проблемы или недостаточное владение своими эмоциями. Вследствие предварительных установок и эмоций (например, злости, фрустрации) проблема приобретает личную окраску и затрудняется поиск адекватного решения;

- эмоциональная вовлеченность в проблему. Вследствие собственной вовлеченности в проблему индивиду с трудом удается соблюдать дистанцию по отношению к ней, ему сложно посмотреть на исходную ситуацию без предубеждения и размышлять над возможными решениями проблемы;

- недостаток навыков,сказывающийся на выполнении принятого решения.

Эти препятствия одновременно являются и важнейшими условиями возникновения расстройства способности решать проблемы. В табл. 29.1.1 приведен обзор расстройств мышления и способности решения проблем при некоторых психических расстройствах. В последующем изложении будут приведены соответствующие примеры психических расстройств, полный список которых (включая кодировку по DSM-IV) представлен в табл. 29.1.1.

Таблица 29.1.1. Расстройства мышления и способности решения проблем при некоторых психических расстройствах (DSM-IV;American Psychiatric Association, 1996; МКБ-10-СМ)

Расстройства мышления и способности решения проблем	Психические расстройства
Основные когнитивные расстройства	Шизофрения (DSM-IV 295) Умственная отсталость (DSM-IV 317-319) Аутизм (DSM-IV 299.00) Деменция (DSM-IV 290-294)
Формальные расстройства мышления	Шизофрения (DSM-IV 295) Психотическое расстройство, вызванное злоупотреблением алкоголем (DSM-IV 291.x) Глубокая умственная отсталость (DSM-IV 318.2) Деменция (DSM-IV 290-294) Бред (DSM-IV 297.1)
Содержательные расстройства мышления	Шизофрения (DSM-IV 295) Деменция (DSM-IV 290-294) Психосиндром, связанный с органическим заболеванием мозга (DSM-IV 291.3) Большая депрессия (DSM-IV 296.34) Кратковременное психотическое расстройство (DSM-IV 298.8)
Недостаточная системная регуляция/метакогниция	Легкая умственная отсталость (DSM-IV 317) Нарушение чтения (DSM-IV 315.00) Нарушение счета (DSM-IV 315.1) Затруднения при обучении в общеобразовательной и высшей школах (DSM-IV V62.3) Пограничная область интеллектуальной продуктивности (DSM-IV 309.81) Посттравматическое стрессовое расстройство (DSM-IV 309.81) Острое стрессовое расстройство (DSM-IV 308.3)
Недостаточная способность к образованию понятий/ ограниченность когнитивной структурированности	Большая депрессия (DSM-IV 296.xx) Расстройство социального поведения (DSM-IV 312.8) Антисоциальное поведение (DSM-IV V71.01) Алкогольная зависимость (DSM-IV 303.90)
Недостаточная регуляция эмоций	Большая депрессия (DSM-IV 296.xx) Острое стрессовое расстройство (DSM-IV 309.81)
Недостаточное понимание проблем	Дефицит внимания/гиперактивность (DSM-IV 314.хх) Расстройство социального поведения (DSM-IV 312.8) Антисоциальное поведение (DSM-IV V71.01) Зависимость от психоактивных веществ (DSM-IV 303.x, 304.x)
Недостаточная компетентность в решении проблемы	Алкогольная зависимость (DSM-IV 303.90) Расстройство социального поведения (DSM-IV 312.8) Антисоциальное поведение (DSM-IV V71.01) Большая депрессия (DSM-IV 296.хх) Дефицит внимания/гиперактивность (DSM-IV 314.хх) Профессиональные проблемы (DSM-IV V62.2)
Недостаток способности усваивать и использовать знания	Умственная отсталость (DSM-IV 317-319) Шизофрения (DSM-IV 295) Расстройство социального поведения (DSM-IV V71.01) Большая депрессия (DSM-IV 296.xx) Затруднения в школе и на работе (DSM-IV V62.3)

Человеческое мышление может быть нарушено вследствие многих причин, причем чаще всего нарушена логическая переработка информации:

- Основные когнитивные расстройства мышления возникают вследствие того, что не удается должным образом осуществлять основные процессы переработки информации (например, фокусировка внимания, память, образование понятий). Поэтому нарушается переработка сложной информации и возникают характерные расстройства мышления (недооценка реальности, галлюцинации). Это имеет место прежде всего при шизофрении, умственной отсталости, аутизме и деменции.

- Формальные расстройства мышления — это нарушения дедуктивного мышления, и они выражаются в том, что акты мышления дезорганизованы или формально нелогичны (например, бессвязность мышления, разорванность, ассоциативное мышление, персеверация, склонность к неологизмам), что приводит к ошибочным, искаженным результатам (например, искаженному представлению о ситуации, нелогичным умозаключениям). Такие расстройства мышления возникают у большинства пациентов с шизофренией, а также при тяжелых формах умственной отсталости. Кроме того, мыслительная дезорганизация возникает после чрезвычайных, потрясающих сознание человека происшествий во внешнем мире (и вызывающих, например, кратковременные психотические расстройства, посттравматические стрессовые расстройства, острые стрессовые расстройства). При этом может возникнуть бессвязность мышления и ослабление ассоциаций, которые некоторое время напоминают аналогичные явления при шизофрении. Нарушения мышления констатируются прежде всего при деменциях, причем, среди прочего, нарушаются интеллектуальные способности, абстрактное мышление (например, затруднения при определении слов), способность выносить суждения и нарушения высших психических функций (например, речи).

- Содержательные расстройства мышления касаются прежде всего индуктивного мышления (обобщения конкретного опыта). Они возникают из-за того, что мышление исходит из ложных предпосылок, переоценивает одни и недооценивает другие доводы и поэтому приходит к ложным умозаключениям. А значит, нарушается способность категоризации и достоверного объяснения событий окружающей действительности. В случае психических заболеваний окружающий мир воспринимается причудливым и необычным образом (в виде галлюцинаций или бредовых явлений). Эти содержательные расстройства мышления присущи прежде всего больным шизофренией, деменцией, пациентам с органическими заболеваниями головного мозга, большой депрессией и кратковременным психотическим расстройством.

- Недостаточная системная регуляция / метакогниция касается определенных моментов системной регуляции и контроля, имеющих место в процессе мышления (например, анализа и синтеза информации, планирования мыслительных актов). При этом указывается на желательность систематического обращения к предшествующему опыту (стратегиям) или регулярного метакогнитивного опосредования (например, самоинструктирование, обращение к самому себе с вопросами). Лица, не обладающие этими способностями, в процессе мышления и принятия решения не могут достичь положительных результатов. Такими чаще всего оказываются лица со сниженными интеллектуальными способностями (например, с расстройствами чтения или счета), а также лица, испытывающие сильные эмоциональные перегрузки (с посттравматическим синдромом или находящиеся в депрессивном состоянии).

- Недостаточная способность к образованию понятий / ограниченность когнитивной структурированности описывает способность воспринимать, категоризировать, аккумулировать в памяти события окружающей действительности и реализовывать в своих действиях полученные при этом знания, опыт и оценки. Способность к образованию понятий предопределяет то, насколько дифференцированно и реалистично индивид воспринимает окружающий его мир и действует в нем. Описание качества и уровня понятий может быть дано с помощью характеристик когнитивной структурированности, при этом различают низкую и высокую степень структурированности. Низкий понятийный уровень характерен прежде всего для таких заболеваний, как большая депрессия, расстройства социального поведения, антисоциальное поведение и алкогольная зависимость.

Качество и дифференцированность мышления в значительной степени влияют на способность принимать решения, так как решение проблем требует адекватной переработки релевантной информации (включающей в себя, например, оценку, умение делать выводы, абстрагирование). Следовательно, расстройства мышления с неизбежностью ведут к расстройствам способности решения проблем. С другой стороны, люди с хорошими мыслительными способностями (например, обладающие дифференцированной базой знаний, способные к быстрой переработке информации) лучше разбираются в проблемных ситуациях, легче вырабатывают альтернативные точки зрения и находят решения.