Структура терапевтических услуг

В начале этого столетия появились первые специализированные учреждения для пациентов, попавших в зависимость от алкоголя, а с 1970 года — и от наркотиков. По традиции стало обыкновением, что после первой, предварительной терапевтической беседы, проводимой в амбулаторном учреждении, «собственно» терапия проводится в специализированной стационарной клинике. Лишь в последние годы лечение алкоголиков все больше и больше проводится амбулаторно, как это издавна практиковалось в других странах (например, в США). Терапевтические учреждения существенно отличаются друг от друга в зависимости от концепции, числа пациентов, вида и длительности терапии, однако имеются и общие черты. «Классическая» структура медицинского обслуживания, представленная в табл. 34.3.2, в последние годы дополняется новыми многочисленными услугами, прежде всего для попавших в зависимость от наркотиков, чтобы мотивировать к лечению большее число людей, чем это имело место раньше.

Таблица 34.3.2. Лечебные учреждения для попавших в зависимость, ориентированные на абстиненцию

Фаза	Подготовка к терапии	Дезинтоксикация	Отвыкание	Обслуживание после лечения
Форма организации	Амбулаторно	Как правило, стационарно	Как правило, стационарно, все чаще амбулаторно	Как правило, амбулаторно, все чаще полустационарно
Учреждения, осуществляющие лечение	Наркологические консультации, психосоциальные консультации	Больницы общего профиля (терапевтическое отделение), специальные наркологические клиники, отделения психиатрических больниц	Терапевтические учреждения, ориентированные на психо- и социотерапию, отделения психиатрических больниц, специализированные наркологические клиники	(Терапевтические) «общежития», реабилитационные центры, наркологические консультации
Цели лечения	Консультирование/ мотивация, постановка диагноза, составление плана лечения, подготовка к стационарному лечению, кратковременное лечение в случае ожидания стационарного лечения	Дезинтоксикация, диагностика и терапия сопутствующих соматических заболеваний, подготовка к отвыканию, первые психотерапевтические мероприятия	Лечение психических расстройств, профилактика рецидивов, разработка дальнейшего образа жизни, подготовка к выписке	Преодоление кризисов повседневной жизни, возможно, повторный курс с использованием методики фазы отвыкания
Продолжительность лечения	Примерно 2-10 недель; все чаще — несколько дней («терапия сразу»)	1-3 недели (пока не пройдут соматические сопутствующие заболевания)	1,5-6 месяцев (алкоголь) или 3-9 месяцев (наркотики)	3-12 месяцев
Профиль специалистов, осуществляющих лечение	Преимущественно социальные работники и дипломированные психологи, частнопрактикующие врачи-консультанты	Преимущественно врачи и младший и средний медицинский персонал, сотрудники консультаций	Социальные работники и дипломированные психологи, терапевты по месту работы, учебы и занятий спортом	В стационаре: социальные работники и дипломированные психологи; при амбулаторном лечении: см. персонал консультаций

Необходимость в таком расширении терапевтических услуг объясняется как остротой побочных явлений, например распространением ВИЧ-инфекции у наркоманов (Gsellhofer & Buhringer, 1995), так и растущим осознанием степени вреда, который наносит алкоголизм обществу (Bühringer & Simon, 1992, Bühringer, 1996a). Ниже приводятся некоторые примеры таких услуг:

- Места ночлега в экстренных ситуациях. Прежде всего, для людей с наркологической зависимостью существуют специальные услуги, предлагающие первичную практическую помощь, например возможность ночлега, замены шприца или разговора о решениях острой проблемы, не делая абстиненцию обязательным условием терапевтического контакта.

- Квалифицированная помощь в целях абстиненции. Этой концепции или близкой к ней все чаще придерживаются в дезинтоксикационных учреждениях, в которых стадии лечения совмещены, и дополнительно проводятся различные мероприятия по мотивированию к дальнейшему лечению или по крайней мере по обучению способам поведения, редуцирующим риск, например замене шприцев.

- Замена наркотиков метадоном. Быстрое распространение в Германии этого метода продиктовано теми же соображениями, что при упразднении уровней лечения. Оно осуществляется за счет привлечения практикующих врачей и организации амбулаторий, специализирующихся на этом методе (о реализации и оценке различных проектов улучшения структуры обслуживания см. у Bühringer, Künzel & Spies, 1995, а также Sucht, 1995).