Этиология тревожных расстройств

Литература

Заключение

Ведение дневника

Для планирования лечения, его проведения и профилактики рецидивов решающее значение имеет непрерывный и подробный анализ проблемного поведения. Для регистрации проблемного поведения, специфичного для того или иного тревожного расстройства, в последние годы все активнее используется дневник (см. обзор: Schneider & Margraf, 1996). Индивид каждый день заносит в дневник (в зависимости от его вида) данные о силе и частоте нарушений, о вызвавших тревогу факторах, мысли и чувства, а также последствия указанных факторов. Эта информация используется как основа для показаний к терапии. Дополнительно она помогает выбрать терапевтические цели для последующей интервенции (например, в когнитивной терапии). В настоящее время наиболее широко используемыми являются следующие дневники разной степени сложности: Марбургский дневник тревоги (Marburger Angst-Tagebuch), Марбургский дневник активности (Marburger Aktivitäts-Tagebuch; Margraf & Schneider, 1990), Дневник генерализованной тревоги (Generalisierte Angsttagebuch; Wittchen, Schuster & Vossen, в печати) и Дневник тревоги при панических расстройствах (Angsttagebuch für Panikstörungen; Boerner et al., 1997).

Диагностика тревожных расстройств в соответствии с критериями DSM-IV или МКБ-10 требует применения структурированных или стандартизированных диагностических интервью. Они — краеугольный камень общей психологической диагностики нарушений поведения. В рамках диагностики, ориентированной на терапию, интервью используются из стратегических соображений только в начале диагностической фазы, например при первой беседе с пациентом или при сборе анамнеза. Диагностическое интервью позволяет эффективно определить психопатологическую цель терапии, дать самые первые показания к терапии, а также наметить общие подходы к психологической интервенции (см. главу о терапии). Особое внимание при диагностике должно уделяться дифференциальной оценке коморбидности, т. е. вопросу, какие диагнозы можно поставить пациенту и в какой последовательности появляются психопатологические феномены (Wittchen & Vossen, 1996). Дополнительную информацию, релевантную для расстройства и терапии, можно получить при анализе проблемы и во время лечения с помощью методов, основанных на собственной и сторонней оценке. Эти методы позволяют непрерывно регистрировать происходящие во время терапевтического процесса изменения и представлять их в виде общей картины.

American Psychiatric Association.(1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington D. C: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association.(1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Saß, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.

Beck, A. T. & Steer, R. A. (1993). Beck Anxiety Inventory. San Antonio: The Psychological Cooperation.

Boerner, R. J., Gülsdorff, B., Margraf, J., Osterheider, M., Philipp, M. & Wittchen, H.-U. (1997). Die Panikstörung — Diagnose und Behandlung. Stuttgart: Schattauer.

CIPS. (1996). Internationale Skalen für Psychiatrie (4. überarbeitete und erweiterte Aufl.). Weinheim: Beltz.

Ehlers, A., Margraf, J. & Chambless, D. (Hrsg.). (1993). Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Vermeidung (AKV). Weinheim: Beltz.

Fahrenberg, J. (1994). Die Freiburger Beschwerdenliste. Göttingen: Hogrefe.

Ferring, D. & Filipp, S.-H. (1994). Teststatistische Überprüfung der Impact of Event-Skala: Befunde zur Reliabilität und Stabilität. Diagnostica, 40, 344-362.

Franke, G. (1995). SCL-90-R. Die Symptomcheckliste von Derogatis. Deutsche Version. Göttingen: Testzentrale.

Fydrich, T., Kasten, E. & Scheurich, A. (1995). Fragebogen zur sozialen Angst. Psychologisches Institut der Universität Heidelberg.

Hodgson, R. J. & Rachman, S. J. (1977). Obsessional-compulsive complaints. Behaviour Research and Therapy, 15, 389-395.

Horowitz, M. J., Wilner, N. & Alvarz, W. (1979). Impact of Event Scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218.

Klepsch, R., Zaworka, W., Hand, I., Lünenschloß, K. & Jauernig, G. (1993). Hamburger Zwangsinventar - Kurzform (HZI-K). Weinheim: Beltz.

Margraf, J. & Bandelow, B. (1997). Empfehlungen von Meßinstrumenten in der klinischen Angstforschung. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 26, 150-156.

Margraf, J. & Schneider, S. (1990). Panik. Angstanfälle und ihre Behandlung (2. überarbeitete Aufl.). Berlin: Springer.

Margraf, J., Schneider, S., Soeder, U., Neumer, S. & Becker, E. S. (1996). Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen-Forschungsversion. F-DIPS. Dresden: Technische Universität, Klinische Psychologie und Psychotherapie.

Reinecker, H. S. (1991). Zwänge: Diagnose, Theorien und Behandlung. Bern: Huber.

Scherer, M. & Nakamura, C. Y. (1968). A fear survey schedula for children (FSS-FC): A factor analytic comparison with manifest anxiety (MAS). Behaviour Research and Therapy, 6, 173-182.

Schneider, S. & Margraf, J. (1996). Fragebogen, Ratingskalen und Tagebücher für die verhaltenstherapeutische Praxis. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 189-200). Berlin: Springer.

Schulte, D. (Hrsg.). (1976). Diagnostik in der Verhaltenstherapie (2. Aufl.). München: Urban & Schwarzenberg.

Thurner, F. & Tewes, U. (1975). Der Kinder-Angst-Test (KAT) (3. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Ullrich de Muynck, R. & Ullrich, R. (1977). Unsicherheitsfragebogen (UFB). Göttingen: Hogrefe.

Wieczerkowski, W., Nickel, H., Janowski, A., Fittkau, B. & Rauer, W. (1981). Angstfragebogen für Schüler (AFS) (6. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Wittchen, H.-U., & Vossen, A. (1996). Komorbiditätsstrukturen bei Angststörungen. Häufigkeit und mögliche Implikationen. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 217-233). Berlin: Springer.

Wittchen, H.-U., Pfister, H. & Garczynski, E. (1998). Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Göttingen: Hogrefe.

Wittchen, H.-U., Schuster, P. & Vossen, A. (1997). Generalisierte Angst — Ihr Therapieratgeber. Bristol-Myers Squibb, ZNS-Service. München: Mosaik.

Wittchen, H.-U., Wunderlich, U., Gruschwitz, S. & Zaudig, M. (1997). Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV (SKID). Göttingen: Hogrefe.

Wolpe, J. & Lang, P. J. (1964). A fear survey schedule for use in behavior therapy. Behaviour Research and Therapy, 2, 27-30.

World Health Organization. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization.

World Health Organization. (1993). Tenth revision of the international classification of diseases, chapter V: Mental and behavioral disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization.

Zaworka, W., Hand, I., Jauernig, G. & Lünenschloß, K. (1983). Hamburger Zwangsinventar (HZI). Weinheim: Beltz.

37.2. Тревожные расстройства: этиология и анализ условий возникновения

Розелинда Либ и Ганс-Ульрих Виттхен

Причины, лежащие в основе тревожных расстройств (этиология), до сих пор менее изучены, чем процесс развития тревожного расстройства в клинически значимое и нуждающееся в лечении (патогенез). Подходы к объяснению тревожных расстройств представляют собой, как правило, патогенетические модели. Они являются многофакторными и исходят не только из комплексного взаимодействия различных интернальных и экстернальных факторов, но и подчеркивают еще и следующие два принципиальных положения: а) не только патогенетические переменные воздействуют на индивида, но и индивид воздействует на эти переменные, и б) патогенетические переменные следует рассматривать не как константы, а как изменяющиеся в динамическом процессе переменные. Такие комплексные, с методической точки зрения, сложно проверяемые модели взаимодействия, с помощью которых пытаются объяснить возникновение и поддержание расстройства, называются динамическими диатез-стресс-моделями. Они исходят из того, что тревожные расстройства наступают вследствие актуальных и хронических перегрузок (= стресс) разной природы (социальной, психологической, биологической) на основе предрасположенности человека (= диатез). Под диатезом (также диспозиция, уязвимость, подверженность) чаще всего понимаются биологические, генетические, семейно-генетические, когнитивные (например, ранее усвоенные стили мышления, нарушения переработки информации) и средовые факторы. Таким образом пытаются объяснить расстройство динамическим взаимодействием диспозиционных, пусковых и поддерживающих факторов. Предполагается, что при приобретении предрасположенности, а также при развитии и поддержании расстройства решающую роль играют процессы оперантного и классического обусловливания и научение по моделям.

Знание подобных моделей, разработанных специально для тревожных расстройств, является важнейшей предпосылкой для анализа условий развития расстройства и его терапии, поскольку они дают представление о важных аспектах, которые необходимо учитывать при каждом конкретном расстройстве. При анализе условий возникновения пытаются идентифицировать те переменные, которые поведенчески и/или когнитивно обусловливают и поддерживают расстройство. Анализ условий возникновения представляет собой важное связующее звено между знаниями о расстройстве, с одной стороны, и планированием и проведением интервенции, с другой. Диагностика по классификационным системам — в смысле соотнесения с теми или иными кодированными категориями расстройства — является одной из существенных предпосылок для выбора адекватных терапевтических стратегий. Стратегическое и конкретное планирование или проведение лечения должно ориентироваться на индивидуальный анализ условий возникновения, поскольку условия возникновения сильно варьируются от пациента к пациенту.

Исследования тревоги убедительно доказали в последние годы наличие весьма разнообразных патогенетических механизмов у различных форм тревожных расстройств. Ниже мы представим такие патогенетические механизмы для двух особенно тяжелых и клинически релевантных расстройств, во-первых, для панического расстройства с часто сопровождающей его агорафобией, и, во-вторых, для генерализованного тревожного расстройства. Другие тревожные расстройства, например социальные фобии, мы обсудим лишь поверхностно.

Дата добавления: 2014-11-07