Диагностика. Дальнейшее развитие классификации

Дальнейшее развитие классификации

Классификация по МКБ-10

Классификация по DSM-IV

Классификация

Классификация и диагностика

Литература

Заключение

Поведенческая терапия используется и при навязчивых, и при посттравматических стрессовых расстройствах; из-за недостатка места мы, к сожалению, не имеем сейчас возможности представить конкретные подходы к их лечению. Следует лишь упомянуть, что и при этих расстройствах в первую очередь используются когнитивные и конфронтационные методы. Подробное описание конкретных подходов приведено для навязчивых расстройств в кн. Hoffmann, 1990; Salkovskis & Kirk, 1996, а для посттравматических стрессовых расстройств — в кн. Rothbaum & Foa, 1995.

Bartling, G., Fiegenbaum, W. & Krause, R. (1980). Reizüberflutung. Theorie und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1992). Kognitive Therapie der Depression (3. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Becker, E. (1995). Ätiologie und Therapie des Generalisierten Angstsyndroms. Verhaltenstherapie, 5, 207-215.

Boerner, R. J. Gülsdorff, B., Margraf, J., Osterheider, M., Philipp, M. & Wittchen, H.-U. (1997). Die Panikstörung — Diagnose und Behandlung: Stuttgart: Schattauer.

Borkovec, T. D., Shadick, R. N. & Hopkins, M. (1991). The nature of normal and pathological worry. In R. M. Rapee & D. H. Barlow (Eds.), Chronic anxiety: Generalized anxiety disorder and mixed anxiety depression (pp. 29-51). New York: Guilford.

Brown, T. A., O'Leary, T. A. & Barlow, D. H. (1993). Generalized anxiety disorder. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders (pp. 137-188). New York: Guilford.

Deuchert, M. & Petermann, U. (1994). Angststörungen. In F. Petermann & D. Vaitl (Hrsg.), Handbuch der Entspannungsverfahren (Bd. 2, S. 19-56). Weinheim: Beltz.

Fiegenbaum, W. (1990). Langzeiteffektivität von nicht-graduierter versus graduierter massierter Konfrontation bei Agoraphobikern. In W. Fiegenbaum & J. C. Brengelmann (Hrsg.), Angststörungen. Diagnose und Therapie (S. 113-130). München: Röttger.

Fiegenbaum, W. & Tuschen, B. (1996). Reizkonfrontation. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 301-313). Berlin: Springer.

Fiegenbaum, W., Freitag, M. & Frank, B. (1992). Konfrontative Behandlung: Erfolg ohne Akzeptanz in Verhaltenstherapie, 2, 339-340.

Grawe, K. (1982). Psychotherapieforschung. In R. Bastine, P. A. Fiedler, K. Grawe, S. Schmidtchen & G. Sommer (Hrsg.), Grundbegriffe der Psychotherapie (S. 323-331). Weinheim: Edition Psychologie.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Hand, I. (1989). Verhaltenstherapie bei schweren Phobien und Panik — psychologische und medizinische Aspekte. In I. Hand & H.-U. Wittchen (Hrsg.), Verhaltenstherapie in der Medizin (S. 42-61). Berlin: Springer.

Hand, I. & Wilke, C. (1988). Platzangst. Ein Übungsprogramm für Betroffene und Angehörige. Berlin: Springer.

Hand, I. & Fisser-Wilke, C. (1995). Platzangst. Ein Übungsprogramm für Betroffene und Angehörige (2. überarb. Aufl.). Basel: Karger.

Holsboer, F. & Philipp, M. (1993). Angststörungen. Pathogenese-Diagnostik-Therapie. Gräfelfing: SM-Verlag.

Hoffmann, N. (1990). Wenn Zwänge das Leben einengen — Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, Ursachen, Behandlungsmethoden und Möglichkeiten der Selbsthilfe. Mannheim: PAL.

Kaiser, A. & Hahlweg, K. (1996). Kommunikations- und Problemlösetraining. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 371-385). Berlin: Springer.

Kinnunen, P. (1996). Flugangst bewältigen. Informationen zur Entstehung und Behandlung für Betroffene und Therapeuten. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Lang, P. J. (1985). The cognitive psychophysiology of emotion: Fears and anxiety. In A. H. Tuma & J. D. Maser (Eds.), Anxiety and the anxiety disorders (pp. 131-170). Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum.

Maercker, A. (1996a). Systematische Sensibilisierung. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 293-300). Berlin: Springer.

Maercker, A. (1996b). Entspannungsverfahren. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 285-292). Berlin: Springer.

Margraf, J. (1992). Reizüberflutung: In der Forschung gut belegt, in der Praxis nicht angewandt? Teil I. Verhaltenstherapie, 2 (4), 334.

Margraf, J. (Hrsg.). (1996). Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1 und 2. Berlin: Springer.

Margraf, J. & Brengelmann, J. C. (Hrsg.). (1992). Die Therapeut-Patient-Beziehung in der Verhaltenstherapie. München: Röttger.

Margraf, J. & Ehlers, A. (1986). Erkennung und Behandlung von akuten Angstanfällen. In J. C. Brengelmann & G. Bühringer (Hrsg.), Therapieforschung für die Praxis 6 (S. 69-98). München: Röttger.

Margraf, J. & Schneider, S. (1990). Panik. Angstanfälle und ihre Behandlung (2. überarbeitete Aufl.). Berlin: Springer.

Margraf, J. & Schneider, S. (1996). Paniksyndrom und Agoraphobie. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 1-27). Berlin: Springer.

Marks, I. (1993a). Ängste verstehen und bewältigen (2. Aufl.). Berlin: Springer.

Marks, M. (1993b). Gegenwärtiger Stand von Reizkonfrontation (Exposure) und Reizüberflutung (Flooding). Verhaltenstherapie, 3, 53-55.

Mavissakalian, M. & Michelson, L. (1986). Two-year follow-up of exposure and imipramine treatment of agoraphobia. American Journal of Psychiatry, 143, 1106-1112.

Meichenbaum, D. H. (1977). Cognitive-behavior modification. New York: Plenum Press.

Michelson, L. K. & Marchione, K. (1991). Behavioral, cognitive, and pharmacological treatments of panic disorder with agoraphobia: Critique and synthesis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 100-114.

Est, L.-G. (1987). Age of onset in different phobias. Journal of Abnormal Psychology, 96, 223-229.

Petermann, F. & Petermann, U. (1996). Training mit sozial unsicheren Kindern (6. überarb. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Pfingsten, U. (1996). Training sozialer Kompetenz. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 361-369). Berlin: Springer.

Pfingsten, U. & Hinsch, R. (1991). Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK) (2. überarbeitete Aufl.). Weinheim: PVU.

Reinecker, H. (1992). Exposition und Reaktionsverhinderung: Ausgewählte Aspekte bei der Behandlung von Zwängen. Verhaltenstherapie, 2, 341-345.

Rothbaum, B. O. & Foa, E. B. (1995). Kognitiv-behaviorale Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung. In P. A. Saigh (Hrsg.), Posttraumatische Belastungsstörung. Diagnose und Behandlung psychischer Störungen bei Opfern von Gewalttaten und Katastrophen (S. 102-129). Bern: Huber.

Salkovskis, P. & Kirk, J. (1996). Zwangssyndrome. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 61-85). Berlin: Springer.

Schulte, D. (1992). Reizkonfrontation: Standardtherapie nur für Standardpatienten? Verhaltenstherapie, 2, 335-338.

Schulz, W. (1993). Therapeut-Patient-Beziehung. In M. Linden & M. Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapie (S. 15-20). Berlin: Springer.

Spinhoven, P., Onstein, E. J., Sterk, P. J. & Lehaen-Versteijnen, D. (1992). The hyperventilation provocation test in panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 30, 453-461.

Turowsky, J. & Barlow, D. H. (1996). Generalisiertes Angstsyndrom. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltstherapie (Bd. 2, S. 87-105). Berlin: Springer.

Tuschen, B. & Fiegenbaum, W. (1996). Kognitive Verfahren. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 387-399). Berlin: Springer.

Ullrich de Muynck, R. & Ullrich, R. (1976). Das Assertiveness-Training-Programm. München: Pfeifer.

Unland, H. & Wittchen, H.-U. (1994). Psychotherapie bei Panikstörung und Agoraphobie: Sind kognitiv-behaviorale Verfahren tatsächlich überlegen? Report Psychologie, 19, 18-31.

Wilke, C. & Hand, I. (1988). Agoraphobia. Eine Anleitung zur Durchführung einer Exposition-in-Vivo unter Einsatz eines Selbsthilfemanuals (dtsch. Bearbeitung von Mathews, A., Gelder, M., Johnston, D.). Berlin: Springer.

Wittchen, H.-U. (1996). Das Große Handbuch der seelischen Gesundheit. Weinheim: Beltz.

Wittchen. H.-U. (1997). Ratgeber — Wenn Angst krank macht. München: Mosaik.

Wittchen, H.-U., Beloch, E. & Garczynski, E. (1997). Wege aus der Sozialen Phobie. München: Mosaik.

Wittchen, H.-U., Benkert, O., Boerner, R., Gülsdorff, B., Philipp, M. & Szegedi, A. (1997). Panik Ratgeber. Was Sie schon immer über die Behandlung von Panikstörungen wissen wollten. Basel: Karger.

Wittchen, H.-U., Bullinger-Naber, M., Hand, I., Kasper, S., Katschnig, H., Linden, M., Margraf, J., Möller, H.-J., Naber, D. & Pöldinger, W. (1993). Ratgeber Angst. Was Sie schon immer über Angst wissen wollten. Basel: Karger.

Wittchen, H.-U., Schuster, P. & Vossen, A. (1997). Generalisierte Angst — Ihr Therapieratgeber. Bristol-Myers Squibb, ZNS-Service. München: Mosaik.

Wittchen, H.-U. &Unland, H. (1993). Klinische Diagnostik. In A. Schorr (Hrsg.), Handwörterbuch der Angewandten Psychologie. Die angewandte Psychologie in Schlüsselbegriffen (S. 378-384). Bonn: DPV.

Wlazlo, Z. (1995). Soziale Phobie. Eine Anleitung zur Durchführung einer Exposition in vivo: Basel: Karger.

World Psychiatric Association (1995). Social phobia — An educational program. World Psychiatric Association.

Глава 38. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства

Винфрид Риф

1. Психосоматика, соматизация, соматоформные расстройства: исторический аспект и определение понятий

Представления о связи между психическими процессами и соматическими нарушениями восходят к древним медицинским трактатам. Так, предполагалось, что неудовлетворенное желание женщины иметь ребенка приводит к движениям матки, которые связаны с болями в нижней части живота. Эта картина болезни была названа истерией. И наоборот, ипохондрия считалась органическим заболеванием, имевшим место в подреберной области («hypochondrium»). Заслуга французского врача Поля Брике (Paul Briquet, 1859) заключалась в том, что он в середине прошлого века подчеркнул необходимость дескриптивного подхода к картинам болезни, включающего научное исследование, и выступил против разработки комплексных теорий на основе недостаточных наблюдений.

В Новое время учение о связи соматических заболеваний и психических процессов назвали психосоматикой. Со временем это понятие все больше расширялось, и психосоматические аспекты рассматривались как более или менее релевантные для всех картин болезней («психосоматика как картина мира»). Существовало и направление, противоположное такому широкому пониманию психосоматики, — многие авторы пытались подвести под понятие психосоматики только специфические заболевания. Такие картины болезни также назывались «психофизиологическими расстройствами» (например, бронхиальная астма, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и др.). Однако и такое определение, использованное, например, в DSM-II,не сделало «психосоматику» единым понятием. Спектр возможных причин возникновения психофизиологических расстройств весьма широк, начиная от органически-биологических до преимущественно психических. Параллельно теоретическому осмыслению этой проблемы возникло свое понятие психосоматики и в клинической практике, которое охватывало прежде всего соматические нарушения без однозначного органического субстрата. Под такое определение попадали и картины болезни, исторически обозначавшиеся понятием «истерия». Не в последнюю очередь из-за этой нечеткости понятий стала необходимой более точная, дескриптивная диагностика и дефиниция.

Как утверждает Кельнер (Kellner, 1994), и сегодня под психосоматическими расстройствами понимают прежде всего соматические заболевания, в этиологии которых, по крайней мере у части пациентов, существенную роль играют психологические процессы. Эти «классические» психосоматические заболевания согласно новым классификационным критериям прежде всего диагностируются как органические болезни. Если психологическим процессам придается существенное значение в возникновении и поддержании этих болезней, то в качестве дополнительного психического диагноза в МКБ-10 применяется код F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках)или в DSM-IV — код 316 (специфические психические факторы, влияющие на соматическое заболевание).

Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой уже описанной психической симптоматики (например, депрессий или панических расстройств), с 1980 года, т. е. с момента введения американской классификационной системы DSM-III,называются «соматоформными расстройствами». В медицине еще употребляют понятие «функциональные соматические нарушения», однако существуют и другие понятия (Rief & Hiller, 1992). С понятием «соматизация», как правило, связано представление о том, что перегрузки, связанные с психосоциальными и эмоциональными проблемами, проявляются в первую очередь в виде соматических симптомов. Хотя пациент обычно акцентирует свое внимание лишь на нескольких симптомах, в анамнезе часто обнаруживаются другие многочисленные соматические нарушения.

Несмотря на эту попытку отграничить психосоматические нарушения как соматические заболевания со значимыми психическими факторами влияния от соматоформных расстройств, между этими расстройствами лежит большая область пересечения. Для обеих групп расстройств следует предположить наличие как психических, так и соматических процессов, поддерживающих процесс болезни. Существует также множество таких картин расстройств, которые сложно причислить к одной из этих двух групп. В особенности это справедливо для таких заболеваний, как функциональная диспепсия (жалобы на неотчетливые боли в желудке), слизистый колит (жалобы на неотчетливые боли в кишечнике, часто с рвотой или запорами), синдром хронической усталости или многочисленные болевые синдромы (например, фибромиалгия).

Под соматоформными расстройствами в первую очередь понимаются картины болезни, для которых характерны соматические нарушения без однозначной на то органической причины или при которых тревога за физическое здоровье является болезненной. В DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996) различают семь подгрупп таких расстройств (табл. 38.1.1).

Таблица 38.1.1. Соматоформные расстройства по DSM-IV (cкодировками по МКБ-9-СМ и МКБ-10)

- Соматизированное расстройство (300.81; F45.0)

- Недифференцированное соматоформное расстройство (300.81; F45.1)

- Конверсионное расстройство (300.11; F44.xx)

- Соматоформное болевое расстройство (307.хх; F45.4)

- Ипохондрия (300.7; F 45.2)

- Дисморфофобическое расстройство (300.7; F45.2)

- Соматоформное расстройство неуточненное (300.81; F45.9)

Наиболее часто встречающейся группой соматоформных расстройств, прежде всего в сфере медицины, являются множественные соматические нарушения без органической причины. Самая тяжелая форма этих расстройств — это соматизированное расстройство. Критерии согласно DSM-IV приведены в табл. 38.1.2. В то время как DSM-III и DSM-III-R требовали минимальное число симптомов из общего их перечня, согласно классификационной системе DSM-IV необходимо учитывать и различные системы органов / сферы нарушений. Хотя в DSM-IV приводятся примеры симптомов для конкретных сфер нарушений, все-таки подчеркивается, что необходимо учитывать и общий культуральный фон, а поэтому в перечнях симптомов возможны некоторые вариации.

Таблица 38.1.2. Диагностические критерии соматизированного расстройства по DSM-IV (300.81; American Psychiatric Association, 1996, S. 514; (...) подробности опущены)

A. Многочисленные соматические нарушения, начавшиеся до 30 лет и продолжавшиеся в течение многих лет, привели к поиску помощи у специалистов или к значительным нарушениям в социальной, профессиональной, и других важных сферах функционирования.

Б. Каждый из следующих критериев должен быть выполнен, причем отдельные симптомы могут возникать в любое время в течение болезни:

1) четыре болевых симптома (...)

2) два желудочно-кишечных симптома (...)

3) один сексуальный симптом (...)

4) один псевдоневрологический симптом (...)

B. Должен быть выполнен или критерий 1), или критерий 2):

1) после адекватного обследования ни один из симптомов из критерия Б не удалось объяснить наличием соматической болезни или непосредственным воздействием психоактивных веществ (например, наркотика, лекарственного препарата);

2) если симптом связан с соматической болезнью, то соматические или вытекающие из них социальные или профессиональные нарушения значительно больше, чем можно бы было ожидать на основе анамнеза, соматического обследования или лабораторных исследований.

Г. Симптомы не вызываются намеренно и не симулируются (как при симулятивном расстройстве или симуляции).

Критерии для соматизированного расстройства очень строги. Поэтому большинство пациентов с множественными соматическими нарушениями попадают в группу «недифференцированного соматоформного расстройства». Если симптомы в основном относятся к области произвольных движений или сенсорных функций, так что возникает подозрение на неврологическое заболевание, которое, однако, не подтверждается («псевдоневрологические симптомы»), то останавливаются на диагнозе конверсионное расстройство. Типичный пример пациентов с конверсионным расстройством — это лица с психогенными судорожными припадками, параличом или сенсорными расстройствами. Если, напротив, на первый план выходят болевые симптомы, то, согласно DSM-IV,следует предположить наличие болевого расстройства. При болевом расстройстве необходимо прежде всего установить, связано ли оно только с психическими факторами (DSM-IV 307.80)или на него влияют как психические, так и соматические аспекты (DSM-IV 307.89).

Хотя под ипохондрией (DSM-IV 300.7) тоже чаще всего понимают соматические нарушения пациента, здесь на первый план выходит страх перед соматическим заболеванием или убежденность в его наличии. Страх или убежденность сохраняются даже после прохождения пациентами полного, ничего не показавшего медицинского обследования. И наконец, дисморфофобическое расстройство (ранее «дисморфофобия») тоже причисляется к соматоформным расстройствам. При этом пациент убежден в уродливости отдельных частей своего тела, хотя их внешний вид объективно не деформирован. Картину этого расстройства необходимо отличать как от бредовых заболеваний, так и от других нарушений схемы тела, например от нервной анорексии.

Классификационная система МКБ-10 (ICD-10; Dilling, Mombour & Schmidt, 1993; Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 1994) в отличие от американской классификационной системы DSM-IV различает диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) и соматоформные расстройства (F45) (см. табл. 38.1.1). Признаком диссоциативного (конверсионного) расстройства, так же как и в DSM-IV,является наличие так называемых «псевдоневрологических симптомов». Подгруппы и точные критерии для диссоциативных (конверсионных) расстройств согласно МКБ-10 приведены в табл. 38.1.3.

Таблица 38.1.3. Диагностические критерии для диссоциативных (конверсионных) расстройств по МКБ-10 (F44: Dilling et al., 1994, S. 126; (...) подробности опущены) и синдрома категории F44

Ж1. Отсутствие указаний на соматическую болезнь, которая могла бы объяснить симптомы, характерные для этого расстройства (...).

Ж2. Убедительная временная связь между диссоциативными симптомами и стрессовыми событиями, проблемами или потребностями.

В частности, называются следующие синдромы:

- F44.0 диссоциативная амнезия;

- F44.1 диссоциативная фуга (предпринятие неожиданного путешествия в результате частичной или полной амнезии);

- F44.2 диссоциативный ступор (двигательная или речевая редукция при нормальном мышечном тонусе, прямой позе и нормальном дыхании);

- F44.3 транс и одержимость (прежде всего необходимо проверить, исключена ли шизофрения или родственное расстройство с бредовыми мыслями);

- F44.4 диссоциативное расстройство моторики;

- F44.5 диссоциативные судороги;

- F44.6 диссоциативная анестезия, или потеря чувствительности;

- F44.7 смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства;

- F44.8 другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (например, синдром Ганзера, множественное расстройство личности и т. д.).

В МКБ-10 самой ярко выраженной формой соматоформного расстройства тоже считается соматизированное расстройство (F 45.0). Как и в DSM-IV,здесь тоже приведены многочисленные симптомы, возникающие в различных органах, по крайней мере шесть из которых должны быть в наличии (табл. 38.1.4). При дифференциальной диагностике необходимо исключить возможность того, что этим симптомы обусловлены шизофренией или другим родственным расстройством, а также аффективным расстройством или паническим расстройством. Как показали эмпирические исследования, критерии классификации соматизированного расстройства по DSM-IV и МКБ-10 значительно отличаются друг от друга (см., например, Rief, Hiller & Heuser, 1996).

Таблица 38.1.4. Соматические симптомы соматизированного расстройства (F45.0) по МКБ-10 (Dilling et al., 1994, S. 131)

Желудочно-кишечные симптомы:

(1) боли в животе;

(2) тошнота;

(3) вздутие живота (метеоризм);

(4) неприятный вкус во рту или сильно обложенный язык;

(5) жалобы на рвоту или отрыжку после еды;

(6) жалобы на частые приступы поноса или самопроизвольный выход жидкости из ануса.

Сердечно-сосудистые симптомы:

(7) одышка без какого-либо напряжения;

(8) боли в груди.

Мочеполовые симптомы:

(9) дизурия или жалобы на частое мочеиспускание;

(10) неприятные ощущения в области половых органов;

(11) жалобы на необычное или обильное менструальное кровотечение.

Кожные или болевые симптомы:

(12) жалобы на появление пятен на коже или изменение ее цвета;

(13) боли в конечностях и суставах;

(14) неприятное онемение или покалывание.

Одно из серьезных различий при диагностике множественных соматоформных симптомов между МКБ-10 и DSM-IV состоит в том, что в МКБ-10 еще выделяется соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F 45.3). Если имеются множественные соматоформные симптомы, которые в основном являются симптомами вегетативного возбуждения, то их следует диагностировать как соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы,а не как соматизированное расстройство. Например, возможны следующие симптомы: учащенное сердцебиение, пот, сухость во рту, приливы жара или покраснение, чувство тяжести в эпигастрии, рези или неприятные ощущения в животе. И для соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы справедливо, что при ней не должны появляться симптомы, свойственные паническим атакам или другим фобическим расстройствам.

Ипохондрическое расстройство определяется в МКБ-10 примерно так же, как и в DSM-IV,однако дисморфофобическое расстройство является подгруппой ипохондрии, а не образует отдельную группу, как в DSM-IV. Еще следует указать, что в МКБ-10 соматоформные симптомы учитываются и в других группах заболеваний. Так, они приводятся в диагностической группе неврастении (F 48.0), причем картина болезни характеризуется в первую очередь повышенной астенией в соединении с мышечными болями, оцепенением, головными болями, расстройствами сна или раздражительностью.

В то время как лица с множественными соматоформными симптомами встречаются очень часто, лишь незначительное число этих пациентов удовлетворяет критериям полной картины соматизированного расстройства. В этом заключается большая сложность, поскольку одну из самых больших групп пациентов приходится относить к таким категориям, как «недифференцированное соматоформное расстройство» или «соматоформное расстройство неуточненное». Поэтому часто выдвигается требование либо расширить критерии соматизированного расстройства, либо ввести диагноз «множественный соматоформный синдром». Отличительным признаком этого соматизированного синдрома должно стать наличие множественных соматических нарушений без достаточной на то органической причины, причем для диагностики должны присутствовать от четырех до шести соматических симптомов (Rief, 1995).

Для психологической диагностики соматоформных расстройств в первую очередь предлагаются различные перечни нарушений (см. обзор: Rief, 1995: Перечень нарушений — Beschwerdeliste; BL; Фрайбургский личностный опросник — Freiburger Persönlichkeitsinventar; FPI-R, Шкала соматических нарушений — Skala körperliche Beschwerden; Фрайбургский перечень нарушений — Freiburger Beschwerdenliste; FBL; Гиссенский опросник соматических нарушений — Gießener Beschwerdebogen; Контрольный список симптомов — Symptom-Check-List; SCL-90-R; MMPI шкала «ипохондрии» — MMPI Subskala «Hypochondrie»; Скрининг соматоформных расстройств — Screening für Somatoforme Störungen SOMS; Индекс Уитли — Whiteley Index; WI; Шкала ипохондрии-истерии — Hypochondrie-Hysterie-Inventar; HHI; Опросник поведенческих расстройств — Illness Behaviour Questionnaire; IBQ; Шкала отношений к расстройству — Illness Attitude Scales; IAS). Кроме Шкалы скрининга соматоформных расстройств (SOMS), ни одна другая шкала не прошла валидизацию согласно концепциям соматоформных расстройств. Однако для Контрольного списка симптомов (SCL-90-R) было доказано, что имеется определенная корреляция между количеством симптомов в соответствии с симптомами соматизации по DSM-III-R и уровнем по шкале «соматизация». Было установлено, что SOMS вполне подходит для предварительной селекции пациентов с соматоформными расстройствами. При соматизированных синдромах часто имеет место коморбидность с другими психическими расстройствами (например, депрессиями, тревожными расстройствами), так что эта сфера тоже должна быть психометрически исследована и учтена при оценке терапии (см. прим. 38.1.1).

Примечание 38.1.1. Опросник «скрининг соматоформных расстройств» («Screening für Somatoforme Störungen; SOMS»)

Наименование, автор

Скрининг соматоформных расстройств (SOMS) (Rief, Hiller & Heuser, 1997).

Область применения

Соматизированный синдром как у неклинических, так и у клинических групп пациентов.

Структура метода

Речь идет о целесообразном с экономической точки зрения методе селекции в форме опросника, основанного на собственной оценке. Первая редакция (Rief et al., 1992) содержала вопросы о 35 нарушениях, релевантных для соматизированного расстройства согласно DSM-III-R. В дальнейшем метод был изменен и в настоящий момент учитывает критерии соматоформных расстройств по DSM-IV иМКБ-10, что привело к расширению опросника до 68 пунктов. Вопросы относятся к возможным соматическим нарушениям, а также к многочисленным критериям течения заболевания, при этом оцениваются как включающие, так и исключающие переменные. Существует версия для диагностики статуса, с помощью которой выявляются нарушения за последние два года, а также версия для диагностики течения заболевания, которая выявляет нарушения за последние 7 дней.

- Оценка:определяется сумма баллов с опорой на различные классификационные перечни симптомов. Наряду с этим на основе всех перечней симптомов высчитывается общий индекс нарушений.

Критерии качества

- Надежность:индекс нарушений (сумма всех положительных ответов) показал ретестовую корреляцию, равную r_tt = 0,87 (при временнОм интервале в 72 часа).

- Валидность:для соматизированного синдрома позитивный прогностический потенциал составляет 0,73, а отрицательный — 0,97 (Rief, 1995). Близкие значения валидности имеются и для соматизированного расстройства по МКБ-10 или DSM-IV.

---

Для пациентов с болевыми симптомами тоже можно использовать различные методы психологической диагностики болей (см. обзоры: Redegeld et al., 1995; Glier, 1995; Nilges et al., 1995). Шкала болевой чувствительности (Geissner, 1996) охватывает по пяти аспектам различные сенсорные и аффективные компоненты болевого переживания. С помощью Опросника представлений о контроле над болью (Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Kontrollüberzeugungen; FSK; Flor, 1991) регистрируется способность совладания с болью по аспектам «беспомощность» и «контролируемость». Напротив, для учета степени нарушений предлагается Шкала непереносимости боли (Pain Disability Index) как более целесообразная с экономической точки зрения (Dillmann, Nilges, Saile & Gerbershagen, 1994).

Другой подход к учету нарушений, а также релевантных способов поведения заключается в ведении дневника. Дневник зачастую облегчает проведение анализа поведения и условий возникновения, что целесообразно при подготовке к лечению и оценке. В одном обзоре на примере ипохондрии было прекрасно показано (Warwick, 1995), какая информация в рамках анализа поведения и условий возникновения должна быть собрана к началу лечения и как устанавливаются функциональные взаимосвязи между единицами информации. Автор подчеркивает важность включения наряду с данными, полученными при анамнезе, актуальной информацией о способах поведения пациентов и когнитивными аспектами еще и информации о поведении родственников, а также теста поведения пациента.

Дата добавления: 2014-11-07