Клинико-морфологические сопоставления при гломерулярных заболеваниях. Определение и классификация гломерулонефритов

Определение и классификация гломерулонефритов

Гломерулонефриты – это группа заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением клубочков воспалительного характера. Существовали различные клинические классификации, где учитывали клинические синдромы (нефритический, нефротический), течение болезни (острый, подострый, хронический ГН). Все эти клинические особенности должны учитываться в постановке диагноза.Полезно знать возможные и причинные факторы.

Однако причины развития большинства форм ГН неизвестны. В части случаев устанавливается роль различных инфекций –бактериальных (B-гемолитический стрептококк) вирусных (вирусный гепатит В, С, ВИЧ-инфекция), лекарственных препаратов (золота, памидронат, НПВП и др.), опухолей, других экзогенных и эндогенных факторов.

Но на современном этапе развития нефрологии, классификация ГН базируется на особенностях морфологической картины. Диагностика и выбор лечения в каждом конкретном случае проводится с учетом как клинических, так и морфологических проявлений заболевания.

Клинические синдромы ГН

До установления гистолгического варианта изменений у пациента с ГН всегда следует опираться на определении двух основных клинических проялений: нефритческого (N 05) и нефротического синдромов ((N04))

Таблица 4.

Дифференциальная диагностика основных клинических синдромов ГН

Симптомы	Нефритический синдром	Нефротический синдром
Отеки	+/++ (плотные)	++++ (мягкие)
Артериальная гипертензия	+	-
Протеинурия	+/++ (чаще не более 2 г в сут.)	++++ (>3,5 г/сут или >1 г/м^2/сут у детей)
Гематурия	+++/++++(макрогематурия)	-/+
Сывороточный альбумин	Норма / умеренно снижен	Снижен (< 25 г/л)
Холестерин	Норма/умеренно повышен	повышен

Выраженность симптомов при нефритическом и нефротическом синдромах может быть различной. Однако следует помнить, что при НС отсутствует персистирующая гематурия, являющаяся главным признаки нефритического синдрома. На фоне гипопротеинемии и гиповолемии при нефротическом синдроме артериальная гипертензия крайне редки, но являются частым признаком нефритического синдрома. При сочетании персистирующей гематурии и артериальной гипертензии с НС следует говорить о сочетании НиС и НС, что само по себе прогностически неблагоприятно, так как морфологической основой может быть экстракапиллярный, мембранопролиферативный ГН, коллабирующий вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) или III и IV типы люпус-нефрита.

Третьим клиническим синдромом ГН является изолированный мочевой синдром – изолированная гематурия и/илм протеинурия. Однако изолированная гематурия с и без протеинурии, особенно если выявляется случайно, требует проведения дифференциальной диагностики с наследственными ГЗ, и иногда – со многими негломерулярными заболеваниями. Наконец, НиС при ГН по течению может быть острым, хроническим и быстропрогрессирующим. Быстропрогрессирующий ГН (БПГН) устанавливают при выявлении нарастающей гиперкреатининемии, что требует срочных мер по диагностике (биопсия почки) и неотложной терапии. Диагноз подтверждает наличие полулуний более чем в 50% клубочков, что соответствует морфологической картине экстракапиллярного ГН (ЭКГН). НС часто имеет рецидивирующее течение. Самые частые морфологические варианты первичного ГН приведены в таблице 3. Их можно группировать по наличию или отсутствию пролиферативных изменений (таблица 5).

Формы первичного ГН (по Е.М.Шилову, 2010 г.)

К пролиферативным ГН относятся	К непролиферативные ГН относятся
Острый диффузный пролиферативный ГН Фокально-пролиферативный гломерулонефрит Экстракапиллярный ГН Мембранопролиферативный ГН IgA-нефропатия	БолезньмМинимальных изменений ФСГС Мембранозный ГН

Для пролиферативных форм ГН характерен в первую очередь НиС. При этом ГН имеет быстропрогрессирующий характер течения, когда пролиферация преимущественно экстракапиллярная с образованием полулуний с/без интракапиллярной пролиферации. Непролиферативный ГН характеризуется отсутствием пролиферации, что следует из названия, но иммуногистохимически могут быть разными. При мембранозном ГН имеет место отложение иммунных депозитов вдоль ГБМ, при ФСГС или в участках гломерулосклероза циркуляция цитокинов и циркулирующего фактора проницаемости (pAlb). При болезни минимальных изменений имунных депозитов нет, но имеются циркуляции. Непролиферативные формы ГН клинически проявляются НС, так как при них всегда имеет место диффузное расплавление ножек подоцитов, которые вследствие этого пропускают альбумин в мочу. МПГН объединяет черты двух описанных выше групп, а клинически часто протекает в виде хронического НиС или сочетания НиС и НС.

Соответствующие морфологические изменения обнаруживаются и при поражении почек у пациентов с СКВ и системными васкулитами, оценка которых осуществляется на основании классификации ISN-RPA, 2004 люпус-нефрита (6 классов), IgA-нефропатии по классификации Oxford, 4 класса).

Для болезни Гудпасчера характерно наличие анти-ГБМ антител вдоль ГБМ вследчствие основного механизма поражения почек – отложения линейных депозитов IgG вдоль ГБМ. При системных васкулитах развивается АНЦА-позитивный ГН.При этом антинейтрофильные цитоплазматические антитела находят при исследовании крови, а в почках характерный для этого типа - малоиммунный. ГН (отсутствие ИФ и ИГХ изменений при тяжелых светооптических изменениях – некроз капиллярных петель и полулуния. Другие виды ГЗ – амилоидоз почек, миеломнаяпочка, паранеопластическая нефропатия, диабетическая нефропатия и др., имеют соответствующую морфологическую картину (ссылка). Хотя клинические синдромы у пациента с ГН не даю возможности точно установить морфологический вариант заболевания, можно пользоваться следующими клинико-морфологическими корреляциями, особенно для того, чтобы выбрать адекватную тактику ведения пациента до получения результатов морфологического исследования почечного биоптата.

При выявлении изолированной гломерулярной гематурии необходимо у детей искать следующие заболевания

- lgA-нефропатия (характерно длительная микрогематурия или рецидивирующая макрогематурия)

- Болезнь тонких базальных мембран с и без протеинурии (БТБМ, микрогематурия)

- Синдром Альпорта (в начале микрогематурия с присоединением в последующем протеинурии)

Острый нефритический синдромчаще может быть проявлением одного из следующих заболеваний

- Острой постинфекционной ОПН и ГН (предшествующая инфекция, снижение уровня С3 в крови)

- Мембранопролиферативный ГН

- Болезнь плотных депозитов (снижение уровня С3 в крови, антитела к 2 спиральной ДНК)

- Люпус-нефрит ЛН (снижение уровня С3 и С4 в крови, антитела к 2 спиральной ДНК)

- lgA-нефропатия (ИГХ-отложение lgA в клубочках, С3-норма)

Нефротический синдром требует дифференциальной диагностики между следующими заболеваниями:

- Минимальные изменения (чаще у детей, стероидчувствительный нефротический синдром)

- Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) (стероидрезистентный НС)

- МПГН) I, II (БПД) типов

- Мембранозная нефропатия (МНП) (чаще у взрослых)

- Люпус-нефрит

- Амилоидоз почек

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН) (неотложное состояние!)

- «Экстракапиллярный» ГН (ЛН, ОПИГНи другие иммунокомплексные ГН)

- Анти-ГБМ ГН

- АНЦА-позитивный ГН

Частота отдельных форм ГН зависит от возраста пациентов. У детей чаще выявляются указанные первичные ГН. У взрослых чаще встречаются НС и НиС, обусловленные различными системными заболеваниями приведенные Р.Шрайером, Вайзманом в 2009 г. Полезно знать следующие параллели при вявлении у терапевтических пациентов нефритического и нефротического синдрома для примерного представления диапазона диагностического поиска.

Системные заболевания с поражением клубочков, сопровождающиеся нефритическим синдромом:

1. Инфекции

- Гепатит С (реже В)

- постстрептококковый ГН

- бактериальный эндокардит

- MRSA-инфекция

2. Васкулиты

- СКВ

- Грануломатоз Вегенера (с 2013 г. Грануломатоз с полиангиитом, GPA)

- Синдром Гудпасчера

- Синдром Чарджа-Штросса (с 2013 г. Эозинофильный грануломатоз с полиангиитом, EGPA)

- Болезнь Шенлейн-Геноха

- Узелковый полиартериит

- Смешанная криоглобулинемия

3. Тромботическая микроангиопатия

- склеродермический (почечный) криз

- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

- гемолитико-уремический синдром (ГУС)

- злокачественная гипертензия

Системные заболевания с поражением клубочков, сопровождающиеся нефротическим синдромом:

1. Инфекции

- Гепатит В (реже С)

- ВИЧ

- сифилис

2. Хронические заболевания

- сахарный диабет

- амилоидоз

- серповидно-клеточная анемия

- ожирение

3. Злокачественные новообразования

- множественная миелома

- аденокарцинома (чаще легких, молочной железы, ободочной кишки)

- лимфома

4. Ревматические заболевания

- СКВ

- ревматоидный артрит

- смешанное заболевание соединительной ткани

5. Лекарственные препараты

- НПВП

- пеницилламин

- буцилламин

- препараты лития

- ампициллин

- каптоприл

- пробенецид

- препараты золота

- бисфосфонаты???

Таким образом, диагноз формы ГН у каждого конкретного больного требует учета всех клинических особенностей выявления первичности ГН или наличия системных заболеваний у детей-наследственных заболеваний, и в большинстве случаев-морфрологические основы болезни.

Дата добавления: 2014-10-15