Компоненти середовища СКБД

Вступ

Тести

1. Дитина 12 років, знаходиться під диспансерним спостереженням з приводу: ревматизму І, активної фази, А (II), ендоміокардиту, вада, що формується - недостатність мітрального клапану, поліартрит, хорея, підгострий перебіг. НК 0. Вкажіть строк призначення біцилінотерапії:

A. Біцилінотерапія щосезонна впродовж 3 років

B. Біцилінотерапія виключно в період приєднання ГРВІ, ангіни.

C. Біцилінотерапія протягом року, впродовж 3 років

D. Біцилінотерапія протягом року, впродовж 5 років

E. Біцилінотерапія протягом року впродовж 1 року

2. Дитина 7 років за два тижні до госпіталізації хворіла на ангіну з тяжким перебігом. Стан дитини тяжкий. Набряків, пастозності немає. Межі серця розширені. Серцевий поштовх розлитий. Тони серця - "хлопаючий" I тон на верхівці серця, «дуючий» систолічний шум на верхівці серця з iрадiацiєю в ліву пiдпахвинну ділянку. Печінка у краю реберної дуги. Поставити діагноз.

A. Гострий неревматичний кардит. Вогнищева форма. Повна атрiовентрикулярна блокада.Н1

B. Мiокардiопатiя, дилятацiйна форма. Н2б

C. Ревматизм, ревматичний ендомiокардит. Н0

D. Бактеріальний ендокардит, первинно-хронічний перебіг, недостатність мітрального клапану.Н1

E. Пролабування мітрального клапану. Недостатність мiтрального клапану внаслідок відриву хорд. Н2б.

3. Дитина закінчила курс стаціонарного лікування з діагнозом ревматизм, акт.ф., акт. 2 ст., ендомiокардит, підгострий перебіг. Наступним, після виписки додому, у лікуванні та спостереженні Ви плануєте?

A. Диспансерне спостереження у ревматолога.

B. Проведення комплексу вторинної профілактики.

C. Диспансерне спостереження у педіатра.

D. Проведення постійної біциліно-профілактики.

E. Санаторно-курортне лікування.

4. Дівчинка 10 років 1,5 місяці знаходилась на стаціонарному лікуванні з діагнозом: Ревматизм I, активна фаза, активність II ступеня, ендомiокардит, поліартрит, гострий перебіг, НКI. Потім дівчинка продовжувала лікування місцевому санаторії. Не дивлячись на проведену терапію у дитини сформувалася вада серця – недостатність мітрального клапана. Яка патоморфологічна фаза ревматичного процесу найбільш вірогідна у дівчинки тепер?

A. Фібриноїдний некроз

B. Мукоїдне набухання

C. Фібриноїдне набухання

D. Склероз та гіаліноз

E. Запальні клітинні реакції

5. У 12 річної дівчинки при профілактичному обстеженні вперше виявлені ознаки недостатності мітрального клапану. Підозрюється ревматична причина пороку. Який перебіг ревматизму більш вірогідний?

A. Затяжний

B. Безперервно-рецидивуючий

C. Гострий

D. Латентний

E. Підгострий

6. Хворий 16 років скаржиться на задишку при фізичному навантаженні, перебої в роботі серця, короткочасні запаморочення. До цього часу вважав себе здоровим. Об’єктивно: Пульс – 76 за 1 хв. АТ – 120/80 мм рт. ст. Ліва межа відносної серцевої тупості на 2 см зовні від лівої середньо-ключичної лінії. Тони серця нормальної звучності. На ЕКГ: ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, зміщення ST донизу та негативні T в I, V5, V6. ЕхоКГ: гіпертрофія задньої стінки лівого шлуночка до 1,4 см, гіпокінезія міокарда. Який найбільш імовірний діагноз?

А.Гіпертрофічна кардіоміопатія

В. Вторинна кардіоміопатія

С. Недостатність мітрального клапану

D. Аортальний стеноз

Е. Гіпертонічна хвороба

7. Хворий із дилятаційною кардіоміопатією має задишку, АТ 110/80 мм рт.ст., пульс– 100 на хвилину, регулярний. При аускультації: крепітація в нижніх відділах легень, протодіастолічний ритм галопа, прояв мітральної недостатності, набряки ніг. Початкові призначення:

А. Бісопролол

В. Дігоксін, діуретики, каптопріл

С. Інфузія добутаміна

Д. Верапаміл

Е. Ізосорбіту динітрат

8. У хворого М., 17 р., відмічається задишка при фізичному навантаженні, періодична втрата свідомості. Аускультативно – систолічний шум в ІІІ міжребер‘ї зліва від грудини. При УЗД серця – симетрична гіпертрофія ЛШ, його діастолічна дисфункція з деяким зменшенням порожнини. Спостерігається передньо-систолічний рух передньої стулки мітрального клапану. Яка патологія у хворого?

А. Рестриктивна кардіоміопатія

В. Дилятаційна кардіоміопатія

С. Гіпертрофічна кардіоміопатія

Д. Постінфарктний міокардіосклероз

Е. Стеноз вустя аорти

9. Хвора 16 років, скаржиться на задишку при звичайному фізичному навантаженні. На ревматизм та ангіни не хворіла. Об'єктивно: набряк вен шиї. Межі відносної тупості серця розширені. Аускультативно: над ділянкою систолічний шум на верхівці, над легенями відмічаються застійні хрипи. ЧД – 26/хв., ЧСС, пульс – 90/хв., АТ – 105/65 мм рт.ст. Печінка +3 см. Периферичних набряків немає. Аналіз крові в межах норми. Який попередній діагноз?

A. Гіпертрофічна кардіоміопатія

B. Міксома серця

C. Ексудативний перикардит

D. Констриктивний перикардит

Е. Дилатаційна кардіоміопатія.

10. Пацієнт Д. 13 років скаржиться на задишку, серцебиття при незначному навантаженні, набряки на ногах, важкість в правому підребер’ї. Вважає себе хворим протягом року, приймає фуросемід, максидомін, каптоприл. В анамнезі у 12 років переніс вірусний міокардит. Об’єктивно: ознаки серцевої недостатності, розширення меж серця; пульс – аритмічний 96/хв; на ЕКГ – миготлива аритмія. Які методи дослідження є найбільш інформативними для визначення функції міокарда?

А. Ехокардіографія

В. Електрокардіографія

С. Коронарографія

D. Велоергометрія

Е. Холтерівський моніторинг

11. Для гіпертрофічної кардіоміопатії при ультразвуковому дослідженні серця характерно.

A. Гіпертрофія міжшлуночкової перегородки

В. Збільшення порожнини лівого шлуночка

С. Збільшення порожнини правого шлуночка

Е. Гіпертрофія передсердь

D. Аномальне кріплення мітральних хорд

12. Для дилатаційної кардіоміопатії характерно:

A. Гіпертрофія лівого шлуночка

В. Збільшення порожнин шлуночків

С. Гіпертрофія правого шлуночка

Е. Гіпертрофія міжшлуночкової перегородки

D. Аномальна трабекула

13. Хворий К., 13 років, скарги на болі в ділянці серця, задишку. На ЕКГ: ознаки гiпертрофiї лiвого шлуночка, зубець Q у вiдведеннях ІІ, III, avF, V 5-6 глубокий, негативний зубець Т, депресія сегмента ST, ознаки гіпертрофії лівого передсердя.

Найбільш вірогідним є:

А. Гіпертрофічна кардіоміопатія

В. Вторинна кардіоміопатія

С. Недостатність мітрального клапану

D. Аортальний стеноз

Е. Аортальна недостатність

14. Протипоказом до призначення серцевих глікозидів є:

А. Гіпертрофічна кардіоміопатія

В. Вторинна кардіоміопатія

С. Недостатність мітрального клапану

D. Термінальна стадія серцевої недостатності

Е. Міокардит

15. Причинним фактором розвитку гіпертрофічної кардіоміопатії є:

А. Токсичний вплив на міокард

В. Бактеріальні інфекції

С. Герпес-віруси

D. Спадковість

Е. Надмірні фізичні навантаження

16. Інфільтративне або фіброзне ураження міокарда, що характерізується рігідними, непіддатливими стінками шлуночків, зменшенням наповнення і зниженням діастолічного об'єму одного або обох шлуночків з нормальною чи майже незмінною систолічною функцією та товщиною стінок – це:

А. Гіпертрофічна кардіоміопатія

В. Вторинна кардіоміопатія

С. Недостатність мітрального клапану

D. Термінальна стадія серцевої недостатності

Е. Рестриктивна кардіоміопатія.

17. У хворого при проведенні ЕхоКГ виявлено дилятацію камер серця, збільшення кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного розмірів лівого шлуночка, дифузне зниження скоротливості, зниження фракцій викиду, гіпокінезію стінок лівого шлуночка. Встановіть діагноз:

А. Гіпертрофічна кардіоміопатія

В. Вторинна кардіоміопатія

С. Недостатність мітрального клапану

D. Дилятаційна кардіоміопатія

Е. Рестриктивна кардіоміопатія.

18 У 3-х тижневої дитини раптово розвинулися задишка, тахікардія, занепокоєння. При аускультації в легенях дихання пуерильне, хрипів немає. Тони серця приглушені, прискорені, в лівій підключичній області та ззаду під лівою лопаткою вислуховується систолічний шум. Висловлено припущення про вроджену ваду серця – коарктацію аорти. Яке з досліджень підтвердить висловлене припущення?

А. Вимірювання АТ на верхніх і нижніх кінцівках

В. Гіпероксидний тест

С. Пальпація передсерцевої області

D. Перкусія меж відносної серцевої тупості

19 У дитини 9 років спостерігається виражений ціаноз, задишка, що зникає після присідання навпочіпки, пальці у вигляді "барабанних паличок", нігті у вигляді "годинних стекол", дуючого характеру шум над легеневою артерією. Діагностований ВВС - тетрада Фалло. Яку невідкладну допомогу необхідно надати дитині при розвитку задишково-ціанотичного нападу?

А. Оксигенотерапія +обзидан

В. Строфантин

С. Седуксен

D. Оксигенотерапія

Е. Інфузійна терапія

20 Дитина, 6 років, не може бігати, швидко втомлюється, часто скаржиться на головний біль, шум у вухах, носові кровотечі. Під час огляду виявлено гіпотонію і гіпотрофію м'язів ніг, блідість шкіри над ними, верхній плечовий пояс розвинутий відповідно до віку. Пульс на променевих артеріях напружений, пульсація черевної і стегнових артерій слабка. Артеріальний тиск на руках — 120/80 мм рт. ст., на ногах — 60/0 мм рт. ст. Під час аускультації серця вислуховується систолічний шум у другому міжребровому проміжку праворуч та в між лопатковій ділянці. Яка вроджена вада серця у хворого?

A. Відкрита артеріальна протока.

B. Стеноз устя аорти.

C. Дефект міжпередсердної перегородки.

D. Коарктація аорти.

E. Транспозиція судин.

21 У дитини, 1,5 року, відзначається постійний ціаноз шкіри від часу народження. Відзначено відставання у фізичному розвитку, деформації пальців рук — годинникові скельця, барабанні палички. Перкуторно межі серцевої тупості зміщені праворуч, під час аускультації ослаблений II тон над легеневою артерією, грубий систолічний шум у третьому-четвертому міжребровому проміжку ліворуч. На рентгенограмі: збільшення правих відділів серця, збіднення легеневого малюнка. У загальному аналізі крові: еритроцитів—5,8 • 10¹²/л, гемоглобін — 180 г/л. Яка вроджена вада серця в дитини?

A. Дефект міжшлуночкової перегородки.

B. Стеноз устя аорти.

C. Стеноз устя легеневої артерії.

D. Коарктація аорти.

E. Тетрада Фалло.

22 У хлопчика 2 місяців спостерігається задишка, ціаноз при годуванні, недостатня прибавки у вазі. Об’єктивно: розширення меж серця, вислуховується тривалий систолічний шум в 3-4 міжребер’ї зліва, який проводиться на спину, другий тон над легеневою артерією посилений. Над легенями вислуховуються застійні дрібнопухирчасті хрипи. Яку ваду серцево-судинної системи слід запідозрити?

A. Дефект міжшлуночкової перетинки

B. Дефект міжпередсердної перетинки

C. Коарктація аорти

D. Тетрада Фалло

E. Відкрита артеріальна протока

23 У хлопчика 6 місяців виникають раптові напади, які супроводжуються задишкою, ціанозом, втратою свідомості. При об’єктивному обстеженні визначається розширення меж серця ліворуч, вислуховується грубий систолічний шум по лівому краю грудини, другий тон над легеневою артерією послаблений. Яку ваду серцево-судинної системи слід запідозрити?

A. Тетрада Фалло

B. Дефект міжпередсердної перетинки

C. Коарктація аорти

D. Дефект міжшлуночкової перетинки

E. Відкрита артеріальна протока

24 Дитина з тетрадою Фалло під час приступу задишки приймає вимушене положення – сідає навколішки, піджимаючи коліна до грудей. При цьому покращується її самопочуття. Яка найбільш ймовірна причина покращення стану дитини при такому вимушеному положенні?

A. Зменшується потік крові через легеневу артерію

B. Збільшується потік крові через аорту

C. Збільшується потік крові через легеневу артерію

D. Збільшується об’єм циркулюючої крові

E. Зменшується об’єм циркулюючої крові

25 Хлопчика 3-х років виписано з відділення кардіології, де він перебував у зв’язку із частими задишково-ціанотичними нападами внаслідок тетради Фалло. Який препарат найбільш доцільно використовувати для подальшої профілактики приступів?

A. Кордарон

B. Курантіл

C. Реланіум

D. Дигоксин

E. Обзідан

26 Яку ваду називають хворобою Толочинова-Роже і характеризують влучним виразом: "Багато шуму з нічого"?

A. Відкриту артеріальну протоку.

B. Дефект міжпередсердної перегородки первинний.

C. Стеноз легеневої артерії підклапанний.

D. Коарктація аорти, "інфантильний" варіант.

E. Дефект м'язової частини міжшлуночкової перегородки в діаметрі менший ніж 1 см.

27 Дитина, 2 міс, у тяжкому стані. Зниженого харчування, спосте­рігається виражений періоральний і акроціаноз. Дихання стогнуче, до 70 на 1 хв. Під час перкусії відзначається вкорочення перкуторного звуку паравертебрально, під час аускультації — багато крепітуючих хрипів. Межі серця зміщені ліворуч і праворуч, вислуховується грубий систолічний шум над усіма відділами серця, більше у третьому-четвертому міжребровому проміжку ліворуч від груднини, акцент II тону над легеневою артерією. Печінка збільшена на 3 см, безболісна, ущільнена. Який діагноз встановлено дитині?

A. Ревматизм І, панкардит, гострий перебіг, НК НІ ст.

B. Вроджена вада серця зі збагаченням малого кола кровообігу — дефект міжшлуночкової перегородки, фаза адаптації, НК НБ ст.

C. Вроджена вада серця зі збідненням малого кола кровообігу — тетрада Фалло, фаза декомпенсації, НК III ст.

D. Неревматичний кардит (набутий), гострий перебіг, НК III ст. Д. Вроджена вада серця з нормальним легеневим кровообігом — стеноз устя аорти, фаза адаптації, НК III ст.

E. Транспозиція судин.

28 У доношеної дитини, 8 днів від народження, прослуховується грубий систоло-діастолічний шум над усією ділянкою серця, що свідчить про відкриту артеріальну протоку без порушення периферичного кровообігу. Яка подальша тактика ведення хворого?

A. Розцінити ці дані як відкриту артеріальну протоку та оперувати дитину негайно.

B. За відсутності порушення периферичного кровообігу в перші місяці життя направити дитину на операцію в другому півріччі.

C. Призначити терапію індометацином.

D. Пояснити ці зміни як фізіологічне явище в період адаптації но­вонародженого.

E. Оскільки відкрита артеріальна протока у 100 % випадків самовиліковується, немає необхідності раннього оперативного лікування.

29 Ваня Б., 6 міс. Мати дитини скаржиться на те, що при неспокої у дитини з'являється задишка, швидка втомлюваність. Часто хворіє простудними захворюваннями, погано набирає вагу. 3 народження лікарі вислуховують у дитини шуми в серці. Об'єктивно: загальний стан дитини середньої важкості. Шкіра різко бліда, підшкірно-жировий шар витончений, тургор тканин знижений. При пальпації в II міжребер'ї зліва визначається систоло-діастолічне тремтіння. Границя серця: права - на 2 см назовні від правої парастернальної лінії, верхня - II ребро, ліва - на 3 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії. Визначається акцент II тону на легеневій артерії, прослуховується грубий систоло-діастолічний шум з епіцентром в II міжребір'ї зліва. Пульсовий тиск збільшений. Живіт м'який, печінка на 3 см виступає з-рід краю реберної дуги. Обстеження: ЕКГ - ознаки гіпертрофії і перевантаження лівого шлуночка.

A. Відкритий артеріальний протік

B. Дефект міжпередсердної перетинки

C. Дефект міжшлункової перетинки

D. Тетрада Фалло

E. Коарктація аорти

30 Батьки дитини 10 місяців з діагнозом відкрита артеріальна протока, звернулись до клініки зі скаргами на погіршення стану дитини, відмова від їжі, появу задишки. Під час огляду - тахікардія, систоло-діастолічний шум у II м/р зліва, незвучні вологі хрипи у нижніх долях легенів. Який механізм розвитку серцевої недостатності?

A. Підвищення обсягу циркулюючої крові

B. Енергетично-динамічний

C. Зниження коронарного кровообігу

D. Підвищена проникність судин

E. Гемодинамічний

31 Хлопчик 2-х років відстає від ровесників у фізичному розвитку. Об’єктивно: ЧД 20 за хв., ЧСС 104 за хв., печінка - + 4 см, селезінка - 25x15x10см. При аускультації - безперервний систоло-діастолічний шум у ІІ-ІІІ міжреберних проміжках біля грудини, зниження діастолічного артеріального тиску. На ЕКГ змін немає. Поставте діагноз?

A. Дефект міжшлуночкової перегородки

B. Відкрита артеріальна протока

C. Дефект міжпередсердної перегородки

D. Атрезія тристулкового клапана

E. Вада аортального клапана

ЗАДАЧІ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Задача №1

Хлопчик 12 років. Три тижні тому після стрептококової ангіни відмічено підвищення температури, загальну слабкість, в’ялість, біль та припухлість обох колінних суглобів. Об¢єктивно: Стан середньої важкості.Обидва колінні суглоби збільшені в об'ємі, шкіра над ними гаряча на дотик,, гіперемована, рухи обмежені, болючі. Мигдалики рихлі, збільшені. Пульс 56 ударів на хв., ритмічний. АТ 100/60 мм рт ст. Межі серця: ліва на 1 см назовні від середньо-ключичної лінії, права на 1 см назовні від парастернальної. На верхівці серця вислуховується приглушений 1-й тон, акцент 2-го тону над легеневою артерією, дуючий систолічний шум з ірадіацією в підпахвинну ділянку. Загальний аналіз крові: НЬ 112 г/л, ер. 3,5 Т/л; КП -0,9; лейкоцити -10 Г/л; п - 15%, с - 43%; е - 6%; л - 35% м - 1%; ШЗЕ - 32 мм/год. Титр АСЛ-0 450 од. оцт. щільн; реакція на С-реактивний білок (+++), серомукоїд -0,8 од., ДФА – 300 од., сіалові к-ти 250 од.

ЕхоКГ: розширення лівого передсердя та шлуночка на фоні ущільненого, розмитого мітрального клапану. Фракція викиду 35%.

Дайте відповіді на запитання:

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача №2

Дівчинка 11 років, знаходилася на лікуванні у місцевому санаторії, куди була переведена через 1,5 міс. від початку першої атаки ревматизму, в задовільному стані. Перша атака перебігала з поліартритом, міокардитом, на верхівці серця та в точці Боткіна вислуховувався систолічний шум, що слабшав при переміні положення тіла або при фізичному навантаженні, не проводився за межі серця. Дівчинка отримувала біцилін-5 1 раз на 3 тижні.

В санаторії перенесла ГРВІ, через 4 тижні з’явилися скарги на задишку при фізичному навантаженні, сердцебиття, слабкість, втомлюваність, погіршення апетиту та сну, субфебрилітет.

При об’єктивному обстеженні: дівчинка бліда, тіні під очима. Шкіра чиста, бліда, суха. Кисті рук та стопи ніг вологі. Задньошийні, підщелепні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли до 0,5 см у діаметрі, щільно - еластичної консистенції, не спаяні з оточуючою тканиною та між собою, безболісні. Границі відносної та абсолютної серцевої тупості зміщені вліво на 1 см у порівнянні з межами вікової норми. Тони серця приглушені, ЧСС 96 уд. за хвилину, систолічний шум, набув дуючого характеру, краще вислуховується у четвертому міжребер’і, по лівому краю грудини. Шум постійний, не змінюється при переміні положення тіла. Пульс 96 уд/хв, слабкого наповнення, синхронний. Артеріальний тиск 90/50 мм Hg. Перкуторно над легенями - легеневий звук. Аускультативно - везикулярне дихання. ЧД – 20 за хвилину у спокої, при фізичному навантаженні зростає до 32. Язик вологий, обкладений білим нальотом більше біля кореня. Мигдалики не виступають із-за дужок, рожевого кольору, спаяні з дужками. Живіт - при пальпації неболючий. Печінка: права доля виступала на 2 см з-під реберної дуги. Фізіологічні відправлення в нормі.

Проведено лабораторне обстеження хворого:

Hb - 110 г/л, еритроцити - 3,75 х 1012 кл/л; лейкоцити 10,1 х 109 кл/л, п-11%, с-70%, е-1%, л-15%, м-3%, ШОЕ – 20 мм /год.

Біохімічні аналізи крові: загальний білок – 70 г/л, a1-глобуліни - 3,8%, a 2-глобуліни - 10,5%, β - глобуліни -14,5%, γ - глобуліни 22,3%, С-реактивний білок ++, ДФА – 0,270 од., СК- 0,240 од., серомукоід- 0,4 од., АСЛ-О 1:550 од.

Загальні аналізи сечі та копрограма без патології.

ЕКГ- тахікардія, міграція водія ритму, подовження інтервалу P-Q, зниження вольтажу зубців QRS.

ФКГ: шум високочастотний, займає 2/3 систоли, по формі веретеноподібний, затухаючий.

Ехо-КГ: зміни стулок мітрального клапану (потовщення, „бахромчатісь”), збільшення лівих камер серця, висока амплітуда відкриття мітрального клапану.

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача №3

Хвора П., 17 років, поступила в клініку зі скаргами на задишку при фізичному навантаженні, серцебиття, кашель, підвищену втомлюваність. У віці 15 років вперше діагностовано ваду серця. Близько року тому з'явилася задишка та серцебиття при незначному фізичному навантаженні, кашель.

При огляді загальний стан середньої важкості, хвора зниженої вгодованості, відмічається інфантилізм. Температура тіла 36,5ºС. ЧД 20 за хв. При пальпації над верхівкою діастолічне тремтіння. Межі серця: права – на 2 см дозовні від правого краю грудини, верхня на рівні ІІ ребра, ліва – досередини від середньо- ключичної лінії на 2 см. Над верхівкою хлопаючий І тон, діастолічний шум дуючого характеру; акцент та роздвоєння ІІ тону над легеневою артерією. Пульс різний за наповненням на обох руках, ритмічний, з частотою 80 за хв. Живіт при пальпації м’який, безболісний, печінка та селезінка не збільшені.

Рентгенограма ОГК додається:

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача №4

Хворий С., 16 років, госпіталізований у кардіологічне відділення зі скаргами на задишку, швидку втомлюваність при фізчному навантаженні, біль у ділянці серця, серцебиття, періодично запаморочення. З анамнезу хвороби: задишку при фізчному навантаженні, болі в ділянці серця почав відмічати близько двох років тому, лікувався амбулаторно, отримував кардіометаболітну терапію, покращення не було. Значне погіршання загального стану (посилення задишки, тиснучий біль в ділянці серця і запаморочення) протягом останніх трьох місяців. Поступив на стаціонарне лікування у зв'язку з втратою свідомості на уроці фізичної культури. Спадковість обтяжена: дідусь раптово помер у віці 32 роки.

Об'єктивні дані. Загальний стан середньої важкості. Шкіра та видимі слизові оболонки чисті, дещо бліді. Верхівковий поштовх розлитий, пальпується у V міжребер'ї на рівні. середньоключичної лінії. Перкуторно межі відносної серцевої тупості: права - на 1 см дозовні від правого краю грудини, верхня – верхній рай ΙΙ ребра, ліва – на рівні середньоключичної лінії. Аускультативно тони серця дещо ослаблені, систолічний шум у V точці та у ΙΙ міжребер'ї справа. ЧСС – 90 за хв, АТ- 110/70 мм. рт. ст. При перкусії легень - легеневий звук, при аускультації - везикулярне дихання з жорстким відтінком. Живіт м'який, безболісний, печінка не виступає з-під краю правої реберної дуги, селезінка не збільшена. Випорожнення оформлені, сечовипускання не порушено.

ЕКГ та ЕхоКГ (градієнт тиску у вихідному тракті ЛШ сладає 54 мм.рт.ст.) додаються:

Дайте відповіді на запитання:

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача №5

До стаціонару надійшов хворий 13 років зі скаргами на на загальну слабкість, задишку, сухий кашель, головний біль. З анамнезу відомо, що 2 роки тому знаходився на стаціонарному лікуванні з діагнозом гострий дифузний кардит 2 роки тому, після виписики постійно отримував серцеві глікозиди, ІАПФ. Спостерігався у кардіолога за місцем проживання, не зважаючи на призначену терапію, стан хлопчика прогресивно погіршується протягом останніх двох років, в динаміці, за результатами ЕхоКГ, спостерігається наростання дилятації лівих камер серця, зниження фракції викиду.

Об'єктивні дані. Шкіра та видимі слизові оболонки чисті, дещо бліді. Верхівковий поштовх розлитий, пальпується у V міжребер'ї на 3 см назовні від лівої середньоключичної лінії. Перкуторно межі відносної серцевої тупості: права - на 2 см дозовні від правого краю грудини, верхня – верхній рай ΙΙ ребра, ліва – на 3 см назовні від лівої середньоключичної лінії. При аускультації тони серця послаблені, 102 за 1 хв., трьохчленний ритм протодіастолічного галопу, вислуховується систолічний шум з епіцентром над верхівкою серця., АТ- 115/75 мм. рт. ст. При перкусії легень - ясний легеневий звук, дещо укорочений в медіальних відділах, при аускультації – дихання жорстке, в нижніх відділах обох легень поодинокі вологі мілкопухирцеві хрипи. Живіт м'який, безболісний, печінка виступає на 3 см з-під краю правої реберної дуги, селезінка не збільшена. Випорожнення оформлені, сечовипускання не порушено.

ЕКГ, ЕхоКГ та рентгенографія ОГК додаються:

6. Виділити основний клінічний синдром.

7. Провести диференційну діагностику.

8. Поставити діагноз

9. Скласти план обстеження.

10. Скласти план лікування.

Задача №6

Дівчинка 11 міс. Cкарги батьків на швидку її втомлюваність при годуванні, раптове посилення ціанозу та задухи при плачі. Обєктивно: Стан середньої важкості, відставання в фізичному розвитку. В спокої – помірно виражений ціаноз шкірних покривів, слизові з фіолетовим відтінком, ціаноз посилюється при плачі дитини. Під час огляду на фоні неспокою значно посилився ціаноз, почастішало дихання, дитина стала вкрай неспокійною, на руках у матері з притиснутими до живота ніжками трохи заспокоїлась. Дихання 64 на хв, над легенями ясний перкуторний звук, жорстке дихання Пульс 150 за хв. Межі серця: розширені вправо. Над всією поверхнею грудної клітки вислуховується грубий систолічний шум із максимальною звучністю в 2-му міжребер'ї зліва від грудини, другий тон ослаблений над легеневою артерією. Загальний аналіз крові: Hb -200 г/л; еритроцити – 6,0 Т/л, КП – 0,95; нейтрофіли: паличкоядерні -5%, сегментоядерні -39%; еозинофіли-3%; лімфоцити-50%; моноцити - 3%; ШЗЕ - 4 мм/год. Рентгенологічне обстеження ОГК: див. рис.

Дайте відповіді на запитання:

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача №7

Хворий 17 років. Поступив в клініку зі скаргами на головні болі, запаморочення, тяжкість в голові, періодично болі в ділянці серця, швидку втомлюваність, задишку при фізичному навантаженні. Перераховані вище скарги з'явилися 5 років тому. З анамнезу з'ясовано, що в минулому часто хворів ГРВІ, періодично виникали носові кровотечі, відставав у фізичному розвитку. Об'єктивно: хворий блідий, фізичний розвиток диспропорційний, в області грудної клітини (міжреберні проміжки) видно розташовані поверхнево розширені судини. Область серця візуально не змінена, межі відносної серцевої тупості: ліва - по лівій середньо-ключичній лінії, права – на 1,5 см всередину від правої парастернальної лінії, верхня – верхній край IIΙ ребра. Аускультативно тони серця середньої гучності, ЧСС - 78 ударів на хв, на основі серця - систолічний шум, грубого тембру, різної тривалості, що проводиться в міжлопаточну ділянку. АТ на руках 220/120 мм рт. ст., на ногах - 80/50 мм рт. ст. Проведено запис ЕКГ та рентгенографію ОГК:

.

Дайте відповіді на запитання:

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача №8

Дівчинка 6 міс, надійшла у відділення на обстеження у зв'язку з підозрою на вроджену ваду серця. Дані анамнезу: 3-я вагітність (1-а - викидень, 2-а -медичний аборт). На 30 тижні у матері виявлено цитомегаловірусна інфекція, уреаплазма. Проведено лікування, однак контрольне

обстеження не проводилося. У 3 триместрі вагітності відзначалася нефропатія і анемія.

Пологи у 40 тижнів, тривалістю 10 годин. Дівчинка закричала відразу, вага при народженні 4000, довжина 53 см. Практично з народження перебувала на штучному вигодовуванні. Спадковість, зі слів матері, не обтяжена.

Дані об'єктивного огляду при поступленні: температура 36,8 ° С, набряків немає. Шкіра та видимі слизові оболонки рожеві. Аускультативно в легенях пуерильне дихання. Частота дихання - 40 за хвилину. Перкуторно межі відносної тупості серця: права - по правій парастернальній лінії, ліва - в 4 міжребер'ї на 1,5 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії, верхня-2 ребро. Частота серцевих скорочень 132 в хвилину, грубий систолічний шум над усією поверхнею серця. Живіт м'який, печінка + 2 см, селезінка не збільшена.

Сечовипускання вільне. Випирожнення не порушені.

Дані проведених обстежень:

• Загальний аналіз крові: Нв-126 г / л, ер-4, 5 х 10*12/ Л, КП.-0, 83, л-

9,0 х 10*9/ Л, п/я-1, с/я-30, е-2, м-9, лімф.-58, ШОЕ-6 мм / год.

• ЕхоКГдодається:

Дайте відповіді на запитання:

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача №9

Дитина К., 10 років. Скарги на задишку, швидку втомлюваність при фізичному навантаженні, появу акроціанозу при фізичному навантаженні. Після народження вислуховувався систоло-діастолічний шум в серці. Хлопчик у ранньому віці часто хворів бронхітами, пневмоніями. До кардіолога батьки не звертались.

Об‘єктивно. Стан дитини середньої важкості. t 36,3 Шкіряні покриви бліді, акроціаноз при фізичному навантаженні. ЧД 24 за хв.. Аускультативно – дихання жорстке, хрипи відсутні.. Пульс 146 за хв., ритмічний. Серцевий поштовх розлитий. Межі серця розширені вліво. Аускультативно – I тон на верхівці звучний, II акцентований та роздвоєний над легеневою артерією, систоло-діастолічний шум в 2 міжребер'ї зліва від грудини. Печінка + 2 см. На ЕКГ – гіпертрофія лівого передсердя та шлуночка. На рентгенограмі – кардіомегалія за рахунок гіпертрофії лівого передсердя та шлуночка, вибухання стовбура легеневої артерії. На ЕхоКГ – дилатація лівого передсердя, ФВ 56%, легенева гіпертензія.

Дайте відповіді на запитання:

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача №10

В кардіоревматологічне відділення поступив хлопчик 6 років з підозрою на вроджену ваду серця. До 4 років скарг не було, ріс та розвивався згідно віку. протягом останніх двох років дитина часто хворіє бронхітами, двічі була пневмонія, що характеризувалась затяжним перебігом, тривалим вологим кашлем. Протягом останніх декількох місяців турбують головокружіння при фізичному навантаженні. Об'єктивно при поступленні: відмічається деформація грудної клітки з помірно вираженим серцевим горбом.

межі відносної серцевої тупості розширені розширені вверх та вправо. Аускультативно тони серця ритмічні, перший тон на верхівці посилений, другий тон розщеплений, акцент другого тону над легеневою артерією, систолічний шум середньої інтенсивності в ΙΙ - ΙΙΙ міжребір'ї зліва від грудини, краще вислуховується в горизонтальному положенні на глибині вдоху. Аускультативно в легенях жорстке дихання. Живіт м'який, безболісний, печінка + 2 см, селезінка не збільшена.

ЕКГ, ЕхоКГ та рентгенографія ОГК додаються:

Дайте відповіді на запитання:

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Література:

Основна:

1. Медицина дитинства /За ред. проф. П.С.Мощича. - Київ, “Здоров'я”. - 1994. - т.4. - с. 121-156.

2. Дитячі хвороби /За ред. проф. В.М.Сідельникова і проф. В. В. Бережного. - Київ, “Здоров’я”. - 1999. - с. 350-368.

3. Детские болезни (Под ред. Н.П.Шабалова). - Санкт-Петербург, Москва. 2000. – с. 524-576.

Додаткова:

1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. (Руководство для врачей). - М.: “Медицина”. - 1987. - Т.І. - с. 126-140.

2. Иллек Я.Ю., Нуритдинов М.Р., Алимдтанов И.И. Диагностика и лечение ревматизма у детей. –Ташкент, 1995. -165с.

3. Болезни органов кровообращения /Под.ред. Е.И.Чазова. -М., "Медицина". -1997. – с.102-116.

4. Пєший М.М., Сміян О.І. Кардіологія дитячого віку. (Навчально-методичний посібник) – Полтава – Суми, 2003, - с. 182-249.

Бази даних (БД) стали невід'ємною частиною нашого повсякденного життя.

Вважається, що перші практичні кроки побудови ІС були зроблені на початку 60-х років, для забезпечення проекту висадки людини на місяць. У результаті фахівці основного підрядчика - фірми North American Aviation ( NAA ) (тепер ця фірма має назву Rockwell International ) - розробили програмне забезпечення за назвою GUAM (Generalized Update Access Method).

Основна ідея GUAM була побудована на тому, що малі компоненти поєднуються разом як частини більш великих компонентів доти, поки не буде зібраний воєдино весь проект. Ця відповідна інвертованому дереву структура часто називається ієрархічною структурою (hierarchical structure).

У середині 60-х років корпорація IBM приєдналася до фірми NAA для спільної роботи над GUAM, у результаті чого була створена система IMS (Information Management System). Незважаючи на те, що IMS є найпершою з усіх комерційних СУБД, вона дотепер залишається основною ієрархічною СУБД, яка використовується на більшості великих мейнфреймів (англ. Mainframe: 1)велика універсальна ЕОМ - високопродуктивний комп'ютер із значним об'ємом оперативної і зовнішньої пам'яті, призначений для організації централізованих сховищ даних великої місткості і виконання інтенсивних обчислювальних робіт; 2)комп'ютер з архітектурою IBM System/360, 370, 390, zSeries.).

В середині 60-х років появилась системи IDS (Integrated Data Store) фірми General Electric. Роботу над нею очолював один з піонерів досліджень в області систем управління базами даних - Чарльз Бачман (Charles Bachmann).

Її розвиток привів до створення нового типу систем управління базами даних - мережних (network) СУБД, - що дозволяля представляти більш складні взаємозв'язки між даними, ніж ті, які можна було моделювати за допомогою ієрархічних структур, а також до формування стандарту баз даних.

Для створення таких стандартів у 1965 році на конференції організації CODASYL (Conference on Data Systems Languages), що проходила при участі представників уряду США і бізнесменів, була сформована робоча група List Processing Task Force, перейменована в 1967 році в групу Data Base Task Group (DBTG).

У компетенцію групи DBTG входило визначення специфікацій середовища, яке б забезпечило розробку баз даних і керування ними. Попередній варіант звіту цієї групи був опублікований у 1969 році, а перший повний варіант — у 1971 році.

І хоч він не був офіційно схвалений Національним Інститутом Стандартизації США (American National Standards Institute — ANSI ), велика кількість ІС було розроблено в повній відповідності з пропозиціями групи DBTG. Тепер їх називають DBTG-системами на основі ієрархічних підходів, які являють собою СУБД першого покоління.

У 1970 році Э.Ф.Коддом (Е. Р. Codd), що працював у дослідницькій лабораторії корпорації IBM, була запропонована реляційну модель даних, яка дозволяла усунути недоліки попередніх моделей.

Наприкінці 70-х - початку 80-х років, появились і перші комерційні продукти, серед яких можна відмітити проект System R, розроблений у дослідницькій лабораторії корпорації IBM, (розташованої в місті Сан Хосе, штат Каліфорнія) створений наприкінці 70-х років (Astrahan et al., 1976).

Цей проект був задуманий з метою довести практичність реляційної моделі, що досягалося за допомогою реалізації передбачених нею структур даних і необхідних функціональних можливостей. На основі цього проекту були отримані найважливіші результати такі як:

Була розроблена структурована мова запитів SQL, яка стала стандартною мовою будь-яких реляційних СУБД.

У 80-х роках були створені різні комерційні реляційні СУБД - наприклад, DB2 чи SQL/DS корпорації IBM, Oracle корпорації Oracle Corporation

В даний час існує кілька сотень різних реляційних СУБД. Наприклад:

- CA-OpenIngres фірми Computer Associates

- Informix фірми Informix Software, Inc., для мейнфреймів;

- Access і FoxPro фірми Microsoft, Paradox і Visual dBase фірми Borland, а також R:Base фірми Microrim для персональних комп'ютерів.

Реляційні СУБД відносяться до СУБД другого покоління. Більш детально реляційну модель даних розглядемо далі.

Подальший розвиток ІС призвів до появи нових систем:

- об ' єктно-орієнтовані СУБД, чи ОО СУБД (Object-Oriented DBMS - OODBMS);

- об 'є ктно-реляційні СУБД, чи ОР СУБД (Object-Relational DBMS -ORDBMS).

Однак, на відміну від попередніх моделей, дійсна структура цих моделей не зовсім ясна. Спроби реалізації подібних моделей являють собою СУБД третього покоління, і більш детально будуть розглянуті далі.

2.Основні поняття.

Домовимось, що у подальших міркуваннях будемо розглядати БД як деякий набір зв'язаних даних, а систему управління ними,чи СУБД (Database Management System — DBMS ), як програмне забезпечення, що керує доступом до цієї бази даних. Більш детальні і точні визначення СУБД будуть викладені далі.

Дані – розрізнені факти.

Інформація – організовані, структуровані, опрацьовані дані.

Інформаційна система – являє собою набір ресурсів, що дозволяє збирати, підтримувати в актуальному стані, контролювати і поширювати інформацію предметній області

Предметна область – це деяка частина навколишнього світу об'єктів та подій, а також існуючих між ними зв'язків.

Сутність -це окремий елемент (співробітник, місце або річ, поняття або подія) реального чи абстрактного світу, що повинна бути представлена в базі даних.

На сьогодні не існує строгого формального визначення, а є лише робоче визначення типу сутності. Це означає, що різні розробники можуть виділяти різні сутності в одній і тій же предметній області.

Атрибут - це властивість, що описує деякий аспект об'єкта і значення якого варто зафіксувати, а зв'язок є асоціативним відношенням між сутностями.

Модель даних - інтегрований набір понять для опису даних, зв'язків між ними та обмежень, що накладаються на дані в деякій предметній області.

Модель є представленням "реального світу" об'єктів і подій, а також існуючих між ними зв'язків. Це деяка абстракція, у якій акцент робиться на найважливіших і невід'ємних аспектах описуваної предметній області, а всі другорядні властивості ігноруються.

Модель даних можна розглядати як сполучення трьох зазначених нижче компонентів:

-Структурна частина, тобто набір правил, по яких може бути побудована база даних.

-Керуюча частина, що визначає типи припустимих операцій з даними (сюди відносяться операції відновлення і даних, а також операції зміни структури бази даних).

-Набір обмежень підтримки цілісності даних (необов'язково), що гарантують коректність використовуваних даних.

Метою побудови моделі даних є представлення даних у зрозумілому вигляді. Якщо таке представлення можливе, то модель даних можна застосувати при проектуванні бази даних.

Інформаційно-керуюча система – система, що забезпечує інформаційну підтримку в визначеній предметній області.

Комп’ютерна інформаційна система включає такі компоненти як: база даних, програмне забезпечення бази даних, прикладне програмне забезпечення, апаратні засоби з пристроями збереження даних, а також персонал, що використовує і розробляє систему.

1.1. Класифікація інформаційних систем

Загальноприйнятої класифікації ІС у даний час не існує, тому їх можна класифікувати за різними ознаками, а саме:

-за рівнем або сферою діяльності;

-за рівнем автоматизації процесів управління;

-за рівнем автоматизації інформаційних процесів;

-за ступенем централізації обробки інформації;

-за ступенем інтеграції функцій;

-за видами процесів управління і т.ін.

Рис.1.1. Класифікація автоматизованих ІС.

Наприклад, автоматизовані інформаційні системи можуть бути класифіковані за такими ознаками:

1) за сферою функціонування (АІС промисловості, АІС сільського господарства, АІС транспорту, АІС зв'язку);

2) за видами процесів управління (АІС управління технологічнимимпроцесами, АІС управління організаційно-технологічними процесами, АІСорганізаційного управління, АІС наукових досліджень, навчальні АІС);

3) за рівнем у системі державного управління (галузеві АІС, територіальні АІС, міжгалузеві АІС).

Крім того, автоматизовані ІС можуть бути класифіковані за типом підтримки, яку вони забезпечують:

Системи першого класу (системи забезпечення операцій) обробляють інформацію, що генерується та використовується в ділових операціях. Вони поділяються на три групи:

- системи оброблення операцій, які реєструють та обробляють дані,одержані внаслідок ділових операцій, таких як продаж, закупівля або зміниу матеріально-виробничих запасах. Це може проводитись або способом пакетного оброблення даних, або в масштабі реального часу;

- автоматизовані системи управління технологічними процесами(АСУ ТП), що приймають рішення з типових питань, таких як управліннявиробничим процесом;

- системи співробітництва на підприємстві, які використовуютькомп'ютерні мережі для забезпечення зв'язку, координації та співробітництва відділів і робочих груп, що беруть участь у процесі.

Системи другого класу (системи забезпечення менеджменту) надають допомогу менеджерам у прийнятті рішень. Такі системи поділяють на види:

-інформаційні менеджерські системи - системи забезпечення менеджменту, що виробляють заздалегідь визначені звіти, подають відображення даних і результати вжитих заходів на періодичній основі або за запитом;

-системи підтримки прийняття рішень - ІС, які використовуютьмоделі прийняття рішень, БД й особисті міркування особи в кожному конкретному випадку для здійснення діалогового аналітичного процесу моделювання з тим, щоб ця особа прийняла певне рішення;

- управлінські ІС — це ІС з додатковими можливостями для управління,такими, як аналіз даних з використанням засобів підтримки прийняття рішень,економії праці та інструментарію підвищення особистої продуктивності.

Інформаційні системи класифікуються за такими ознаками: (НУ "Львівська політехніка"):

- рівень або сфера діяльності (Державні; Територіальні (регіональні); Міжгалузеві;

Об'єднання організацій; Галузеві або відомчі);

- ступінь інтеграції функцій (Багаторівневі ІС з інтеграцією за рівнями управління, Багаторівневі ІС з інтеграцією за рівнями планування та ін.)

- рівень автоматизації (Автоматизовані, Автоматичні)

- сфера застосування (Системи для наукових досліджень, Системи автоматизованого проектування, Системи організаційного управління, Системи управління організаційно-технічними процесами, Системи управління виробничими процесами, Системи управління технологічними процесами, Навчальні);

- ступінь централізації обробки інформації (Централізовані ІС, Децентралізовані ІС,ІС колективного використання);

- тип інформаційної системи;

- функціональне призначення (Культорологічні, Владні, Науково-технічні, Соціальні, Фінансово-економічні);

- час обробки інформації (Реального часу, Квазіреального часу, Нереального (ірреального) часу)

До систем реального часу відносять такі системи, обробка інформації у яких має незначне часове відставання від часу отримання завдання (від 0,1-0,5 сек. до 1-5 сек.). Системи квазіреального часу мають часове відставання (від 6-10 до 30-60 сек.), а для систем нереального часу характерне часове відставання більше, ніж на 1-5 хв..

2.Файлові системи БД. Підхід, використовуваний у файлових системах. Обмеження, властиві файловим системам.

Файлові системи були першою спробою комп'ютеризації роботи з усім відомими ручними картотеками.

Файлові системи БД

це - набір програм у сукупності з даними у файлах, що виконують для користувачів деякі операції обробки інформації, наприклад внесення змін та створення звітів. Кожна програма визначає свої власні дані і керує тільки ними.

Рис.1.2. Файлова система БД.

Файловим системам притаманна надлишковість даних, яка пов’язана з неоднорідністю (зберіганням в файлах з різними структурами), неузгодженістю – коли різні програми по-різному трактують одні й ті ж елементи даних а також:

- Поділ і ізоляція даних:

-дані, природа яких належить до однієї предметної області, визначаються в різних інформаційних просторах (результат спроби отримати максимально локально ефективну систему)

- Дублювання даних:

-притамана ФС децентралізація роботи з даними (виконується в кожнім відділі незалежно) супроводжується неощадливими витратами ресурсів і може призвести до порушенняїхньої цілісності.

- Залежність від даних:

-фізична структура і спосіб збереження записів файлів даних жорстко зафіксовані в коді програм.

- Несумісність файлів:

-структура файлів визначається кодом програми, і залежить від мови програмування цієї програми.

- Фіксовані запити/швидке збільшення кількості додатків

3.Системи з базами даних. База даних. Система керування базами даних — СКБД. Компоненти середовища СКБД. Переваги і недоліки СКБД.

База даних(БД) - спільно використовуваний набір логічно зв'язаних даних, разом з їх описом, призначений для задоволення інформаційних потреб в визначеній предметній області. Є фундаментальним компонентом інформаційної системи

Кожна БД має свою структуру, або схему (schema).

Суттєвим є те, що база даних зберігає не тільки суто дані, але і їх описання. З цієї причини базу даних ще називають набором інтегрованих записів із самоописом.

У сукупності, опис даних називається системним каталогом (system catalog), або словником даних (data dictionary), а самі елементи опису прийняті називати метаданими (meta-data), тобто "дані про дані".

Саме наявність самоопису даних у базі даних забезпечує в ній незалежність даних від програмного Забезпечення (program-data independence).

СКБД(СУБД) -це програмне забезпечення, за допомогою якого користувачі можуть визначати, створювати і підтримувати базу даних, а також здійснювати до неї контрольований доступ. Виконує функцію по управлінню базою даних.

Система бази даних – база даних, система управління базою даних, апаратне забезпечення.

Рис.1.3. Середовище СУБД

Типова інформаційна система включає такі компоненти, як:

· апаратне забезпечення, у тому числі пристрої збереження;

· програмне забезпечення бази даних;

· база даних;

· прикладне програмне забезпечення;

· персонал, що використовує і розробляє цю систему.

Дата добавления: 2014-10-15