Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Торакоабдоминальные ранения




Внебрюшинные разывы мочевого пузыря чаще всего возникают в результате повреждения стенки отломками костей при переломах таза,сопровждаются кровотечением и пропитыванием мочой паравезикальной клечатки. Пострадавший отмечает боль,частые болезненные позывы на мочеиспускание сопровождающиеся выделением капель крови из уретры. При внутрибрюшинном разрыве моча свободно изливается в брюшную полость, мочеиспускание отсутствует,через несколько часов развивается перитонит.

Лечение оперативное. При внутрибрюшинных разрывах произодят лапаротомию. Дефект в стенке мочевого пузыря ушивается двухрядным швом, не захватывая слизистую, накладывается эпицистостома. При внебрюшинном разрыве показано обнажение его надлобковым разрезом, ревизия, ушивание обнаруженных дефектов с обязательным дренированием путем наложения эпицистостомы. При мочевых затеках и развитии флегмоны производится дренирование через запирательное отверстие по Буяльскому – Мак – Уортеру.

Из всех сочетанных повреждений, торакоабдоминальные ранения являются наиболее тяжелыми и, нередко, трудно диагностируются. Характерным для всех торакоабдоминальных ранений является обязательное повреждение диафрагмы.

Частота торакоабдоминальных ранений колеблется от 6 до 20% по отношению к проникающим ранениям груди и живота, чаще наблюдаются у мужчин /свыше 80%/, причем наружное отверстие раны может располагаться, как справа, так и слева, но особенно опасным являются так называемые центральные раны, расположенные под мечевидным отростком, т.к. возможно повреждение перикарда и сердца.

При левостороннем повреждении в брюшной полости чаще повреждается селезенка, желудок, толстая кишка, справа, как правило, поражается печень, в которой, нередко, раневой канал и заканчивается.

Наибольшую опасность для повреждения двух полостей представляют раны, расположенные в трех ближайших от реберной дуги межреберьях и раны брюшной стенки в непосредственной близости от реберной дуги. Расположение раны в нижних отделах грудной клетки, в пределах анатомического расположения диафрагмы является опасным в плане торакоабдоминального повреждения.

Торакоабдоминальные ранения могут быть огнестрельными и нанесенными холодным оружием.

Огнестрельные повреждения могут быть слепыми и сквозными; правосторонними, левосторонними и двухсторонними; по расположению раневого канала: фронтальными, парасагитальными, косыми и продольными. Кроме того, торакоабдоминальные ранения делятся по характеру повреждения органов груди, живота, позвоночника и забрюшинного пространства. При огнестрельном ранении возможно повреждение не только мягких тканей, но и костей: ребер, грудины, позвоночника.

Торакоабдоминальные ранения, нанесенные холодным оружием могут быть к тому же только с повреждением органов груди, только с повреждением органов живота, с повреждением органов груди и живота и с повреждением органов забрюшинного пространства.

Клиническая картина торакоабдоминальных ранений сопровождается рядом тяжелых расстройств, связанных с повреждением двух и более полостей и ранением органов, находящихся в них.

У большинства больных с торакоабдоминальным ранением наблюдается шок, отягощенный легочно-сердечной недостаточностью, кровотечением и перитонитом.

В зависимости от преобладания симптомов повреждения органов груди или брюшной полости все торакоабдоминальные ранения разделяются на 4 группы.

Первая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждения груди: ранения легкого, гемоторакс и пневмоторакс и т.п., при слабо выраженных симптомах со стороны брюшной полости. Эти ранения чаще трактуются как торакальные, а повреждения брюшной полости не распознаются.

Вторая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждений органов брюшной полости. Ранения легкого может и не быть, ранения диафрагмы небольшое, а повреждение органов брюшной полости тяжелое, нередко с кровотечением и перитонитом.

Третья группа ранений характеризуется одинаковой выраженностью повреждений со стороны груди и живота. Диагностика торакоабдоминального повреждения у такого больного не представляет трудностей.

К четвертой группе относятся больные с повреждением спинного мозга, у которых торакоабдоминальное повреждение нередко не диагностируется и они поступают в нейрохирургическое отделение.

Клиника торакоабдоминальных ранений очень сложна, тем не менее, можно выделить три группы симптомокомплексов: 1. Симптомы общего порядка / шок, нарушение дыхательной функции, анемия в результате кровопотери и др./; 2. Симптомы повреждения органов груди / пневмоторакс, гемоторакс и др./; 3. Симптомы повреждения органов брюшной полости / полых, паренхиматозных/.

Для ранений грудной клетки характерны одышка, кашель, кровохарканье, признаки открытого, клапанного или закрытого пневмоторакса, подкожная эмфизема, гемоторакс или гемопневмоторакс, выпадение органов брюшной полости через грудную рану, выпадение внутренних органов в плевральную полость.

Ранения брюшной полости характеризуется болью, напряжением брюшных мышц, симптомами раздражения брюшины, отсутствием печеночной тупости, притуплением в отлогих отделах живота, тошнотой, рвотой.

Перечисленные симптомы могут быть выражены различно, в зависимости от степени тяжести повреждения груди или живота. Они могут быть выражены одинаково ярко при тяжелых повреждениях обеих областей или могут преобладать симптомы ранения груди при более тяжелой травме этой области, или, наоборот, живота при более тяжелом повреждении органов брюшной полости.

Симптомы повреждения диафрагмы в остром периоде чаще стерты, что обусловлено тяжелой травмой груди и живота, и проявляются только в случае пролабирования органов брюшной полости в плевральную или появления из раны груди содержимого желудка, кишечника, желчи, мочи.

В дальнейшем, когда сформируется диафрагмальная грыжа можно выявить симптомы характерные для нее.

Диагностика торакоабдоминальных ранений трудна как в легких случаях, при удовлетворительном состоянии больного из-за не выраженности симптомов, так и при тяжелом, когда симптомы торакоабдоминального ранения маскируются тяжестью состояния, обусловленного тяжелым повреждением органов или груди или живота.

Обследовать больного необходимо быстро с обязательным рентгенологическим исследованием, лучше сидя /если возможно/ или лежа. Снимки обязательно делаются в двух проекциях. Признаками повреждения диафрагмы могут быть: наличие инородного тела в брюшной полости при ранении груди и, наоборот, наличие органов брюшной полости в плевральной /острая диафрагмальная грыжа/. Косвенными признаками являются деформация купола диафрагмы и ограничение ее подвижности.

Из других, менее информативных методов исследования могут быть использованы: УЗИ, лапароцентез, плевральная пункция. Лапароскопию производить нецелесообразно из-за увеличения пневмоторакса при введении газа.

Лечебные мероприятия должны начинаться с оказания первой помощи. На месте происшествия на рану накладывается окклюзионная повязка, если диагноз торакоабдоминального ранения ясен, показаны обезболивающие. Транспортировка больного производится в положении Фовлера-Федорова /полусидя, с подушкой под коленями/.

Больные с торакоабдоминальным ранением госпитализируются в реанимационное отделение, где одновременно проводятся диагностические мероприятия и мероприятия по выведению больного из шока, одновременно больной готовится к операции.

В реанимационном отделении проводится весь комплекс инфузионной терапии, новокаиновые блокады, а в ряде случаев выполняется интубация трахеи с переводом больного на ИВЛ.

Все больные с ТАР подлежат оперативному лечению, по срочности выполнения которого выделяются три группы:

1. Раненые, у которых имеют место тяжелые расстройства дыхания или продолжается кровотечение, должны быть оперированы в течение первого часа после поступления.

2. Раненые, у которых имеются признаки перитонита, оперируются через 2-3 часа с момента поступления.

3. Раненые, у которых ведущим является травматологических шок без признаков массивного кровотечения и нарастающего перитонита, оперируются по выведению из шока и по достижении стойких показателей гемодинамики.

Важное значение имеет оперативный доступ. Хирургический доступ должен обеспечивать сравнительно быструю ревизию и устранение повреждений, представляющих опасность для жизни, например, кровотечения. Универсального доступа для торакоабдоминальных ранений нет. Существуют торакальный, абдоминальный, комбинированный доступ, нередко, по принципу расширения раны или соединения входного и выходного раневого отверстия.

Все применяемые доступы могут быть использованы, но предпочтение отдается тому, который позволяет с наименьшей травмой устранить повреждение органов.

Торакальный доступ применяется при необходимости остановить кровотечение в плевральную полость, при обширных повреждениях легких, с тяжелым гемопневмотораксом, повреждении сердца. Наилучшими считаются разрезы в седьмом, восьмом и девятом межреберьях. Доступ открывает широкие возможности для ревизии плевральной полости, легкого, диафрагмы. Доступны осмотру печень при правосторонней торакотомии, при левосторонней – часть печени, селезенки, желудка, часть толстой кишки.

В тех случаях, когда преобладает клиническая картина повреждения органов брюшной полости, операцию начинают с лапаротомии. Если состояние больного позволяет, то перед лапаротомией производится торакоцинтез и дренирование плевральной полости.

Из лапаратомного доступа можно не только ликвидировать повреждение органов брюшной полости, но и ушить разрыв диафрагмы.

Дефект диафрагмы следует ушивать не рассасывающимся шовным материалом, двумя рядами швов. Шов должен быть абсолютно герметичен. При тяжелых повреждениях живота и груди производится тораколапаротомия, которая обеспечивает широкий доступ, как к органам брюшной полости, так и к органам груди.

Во время операции, прежде всего необходимо остановить кровотечение из поврежденных сосудов и паренхиматозных органов, а уже затем приступать к ревизии внутренних органов.

Повреждение печени при торакоабдоминальных ранениях наблюдается примерно в 55,1% /Шапошников Ю.Г. с соавт., 1986 г./. Раны печени ушиваются после удаления инородных тел, не жизнеспособных участков. Для ушивания обширных ран используется сальник. Обязательно дренирование под печеночного пространства.

При ранениях селезенки из-за обширности повреждения показана спленэктомия с дренированием левого под диафрагмального пространства.

Ранения желудка наблюдается в 25-35% случаев. Основным методом оперативного лечения является ушивание ран.

Раны толстой кишки /19,5%/ при небольших повреждениях ушиваются, при больших ранах показана резекция или выведение кишки в виде колостомы. При обширных ранениях показана операция наложения противоестественного заднего прохода.

При ранениях почек /18,1%/ часто наблюдалось повреждение других органов /тонкой, толстой кишки, селезенки/. Небольшие раны почек необходимо ушить. При обширных повреждениях и отрывах от почечной ножки показана нефрэктомия.

Ранения тонкой кишки наблюдается редко /8,7%/, основным видом вмешательства является наложение шва на рану кишки. Только при обширных повреждениях – резекция.

Ранения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки наблюдается редко. Хирургическая тактика не отличается от таковой при закрытых повреждениях.

Хирургическую обработку раны легкого необходимо производить максимально бережно и экономно. Небольшие раны ушиваются, при более обширных производят атипичные резекции с использованием аппаратов УКЛ, УО и т.п.

В послеоперационном периоде назначается инфузионная и антибактериальная терапия, для детоксикации используются гемодез и другие препараты. Устранению сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений способствует своевременное расправление легкого, что достигается дренированием и активной аспирацией, а также герметизмом шва грудной клетки. Общая летальность при торакоабдоминальных ранениях – 29,1%.




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2014-10-15; Просмотров: 451; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.012 сек.