Методы улучшения переносимости НПВС

● параллельное назначение препаратов, защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (блокаторы протонной помпы - Омепразол > синтетический аналог ПГ-Е2 Мизопростол > Н2-гистаминоблокаторы - Фамотидин). Существуют комбинированные препараты, в состав которых входят НПВС и Мизопростол; например, в состав препарата «Артротек» входят диклофенак и мизопростол - аналог простагландина Е2.

● коррекция тактики лечения: а) снижение дозы; б) переход на парентеральное, ректальное или местное введение; в) прием кишечно-растворимых лекарственных форм. Однако, вследствие сохранения системного действия НПВС, эти меры помогают лишь частично;

● применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (Мелоксикам, Нимесулид и др.), которые переносятся существенно лучше и не уступают другим препаратам по эффективности.

При уже развившемся осложнении, типа язвы желудка, НПВС отменяется и проводится курс противоязвенной терапии. При жёсткой необходимости продолжения приёма НПВС необходим параллельный приём Омепразола или Мизопростола при регулярном эндоскопическом контроле.

Меры профилактики и контроля: пациентов, принимающих НПВС, необходимо предупреждать о признаках поражения желудочно-кишечного тракта. Каждый месяц следует проводить анализ кала на скрытую кровь, по показаниям проводится фиброгастродуоденоскопия.

Нарушение функции почек. Нефротоксичность является второй по значимости группой нежелательных реакций НПВС. Выявлены два основных механизма отрицательного влияния НПВС на почки.

1.НПВС уменьшают сосудорасширяющее действие простаг­ландинов Е₂ и I₂ и поэтому ухудшают фильтрацию в почечных клу­бочках. Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают индометацин и фенилбутазон.

2. НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит (так называемая «анальгетическая нефропатия»). Наиболее опасным и в этом отношении являются фенацетин, фенилбутазон, анальгин, индометацин. Возможно серьёзное поражение почек вплоть до развития тяжёлой почечной недостаточности при использовании НПВС как следствие острого аллергического интерстициального нефрита.

НПВС могут снижать диурез и вызывать отеки, так как подавляют образование почечных ПГ, участвующих в регуляции почечного кровотока, клубочковой фильтрации, секреции ренина и водно-солевого баланса. Падение уровня ПГ способствует задержке натрия и возникновению отеков.

Повышение тонуса бронхов – особенно АЦК. В связи с тем, что НПВС ингибируют циклооксигеназу, активируется липоксигеназный путь превращения арахидоновой кислоты, увеличивается образование лейкотриенов С₄, D₄ и Е₄, которые повышают тонус бронхов. У больных бронхиальной астмой НПВС могут провоцировать бронхоспазм.

Действие на миометрий. При действии НПВС уменьшается образование про­стагландинов Е₂ и F_2a, которые стимулируют сокращения миометрия и участвуют в возбуждении родовой деятельности. Поэтому НПВС снижают сократительную активность миометрия и могут замедлять наступление родов. Опасно назначение этих препаратов (особенно индометацина) в предродовом периоде.

Угнетение сперматогенеза. Простагландин F_2a стимулирует сперматогенез и повышает активность сперматозоидов. Нарушая образование простагландина F_2a, НПВС могут угнетать сперматогенез.

Наряду с перечисленными, НОА, включая НПВС, дают ряд других (не связанных с ПГ) побочных эффектов: изменения со стороны крови, печени, ЦНС, кожи:

- Угнетение кроветворения (лейкопения и даже агранулоцитоз, апластическая анемия) характерны для пиразолоновых производных (фенилбутазон, амидопирин, метамизол - анальгин); нарушения кроветворения могут вызвать индометацин, кислота мефенамовая.

- Различные формы поражения печени вплоть до токсического гепатита (при длительном назначении) развиваются при применении фенилбутазона, индометацина и др.

- Со стороны ЦНС: при лечении АЦК - шум в ушах. снижение остроты слуха, головокружение, гипервентиляция; при лечении индометацином (головокружение. сильные головные боли, депрессия, иногда галлюцинации. судороги);

- Со стороны кожных покровов (кожный зуд, ограниченная или генерализованная крапивница, эритродермия).

- Тератогенные свойства, например, применение АЦК в первый триместр беременности может вызвать расщелину верхнего неба у плода.

Во второй половине беременности НПВС иногда способствуют сужению (и даже закрытию) артериального протока и нарушению гемодинамики плода.

Степень выраженности побочных эффектов у разных препаратов различна и во многом связана с различием в степени влияния на ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Например: Индометацин и АЦК ингибируют ЦОГ-1 в боль­шей степени, чем ЦОГ-2, и оказывают выраженное ульцерогенное действие. Диклофенак, который в равной степени ингибирует оба изоэнзима, в этом отношении менее опасен. Ибупрофен – больше ингибирует ЦОГ-2, меньше – ЦОГ-1 – еще менее опасен.

НПВС, которые угнетают преимущественно ЦОГ-2 – мелоксикам, нимесулид (найз), целекоксиб, рофекоксиб значительно реже оказывают ульцерогенное действие по сравнению с неизбирательными ингибиторами ЦОГ.

Классификация НПВС по селективности

в отношении различных изоформ циклооксигеназы (ЦОГ)

(Drugs Therapy Perspectives, 2000)

1. Выраженная селективность в отношении ЦОГ-1: ацетилсалициловая кислота, индометацин, фенилбутазон, кетопрофен, пироксикам, сулиндак

2. Умеренная селективность в отношении ЦОГ-1: диклофенак, ибупрофен, напроксен и др.

3. Равноценное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2: лорноксикам

4. Умеренная селективность в отношении ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид, этодолак и др.

5. Выраженная селективность в отношении ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб.

Дата добавления: 2014-10-17