Финансовая анкета для физических лиц

Заявление на страхование детей от несчастных случаев

Заявление на страхование от несчастных случаев и болезней

Приложение № 6 к инструкции о порядке заключения Договоров страхования от несчастных случаев

Приложение № 7 к инструкции о порядке заключения

Договоров страхования физических лиц от несчастных случаев

(заполняется, если страховая сумма превышает 3 750 000 рублей)

ФИО:
Дата рождения:	Место рождения:	Документ, удостоверяющий личность:	Серия, номер:
Пол м/ж	Семейное положение:
Адрес регистрации:	Гражданство:
Адрес фактического места жительства:
Телефон:
Профессия и должность:

1. Какова причина приобретения страхового покрытия?

Защита семьи	Страхование жизни заемщика кредита	Обеспечение образования детей
Другое

2. Подавали ли Вы заявление на страхование в какие-либо другие страховые компании? Если да,

укажите, пожалуйста, их названия и контактные телефоны:

1. __________________________________________________________

Да Нет 2. ___________________________________________________________

3. Имеются ли у Вас в настоящее время договоры страхования жизни или от несчастных случаев и болезней? Если да, укажите, пожалуйста, причину их приобретения:

Да Нет ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­____________________________________________________________

Пожалуйста, укажите следующую информацию, если целью приобретения покрытия является защита семьиили страхование жизни заемщика кредита:
4.	Доходы за предыдущий налоговый год, полученные от:
	основной деятельности
	инвестиций
	Других источников
	Итого
5.	Какова примерная величина Вашего капитала, свободного от обязательств (т.е. доходы за вычетом обязательств)?
6.	Сколько иждивенцев в данный момент находится на Вашем попечении?
7.	Если покрытие необходимо для выдачи кредита, предоставьте, пожалуйста, копию договора о предоставлении кредита и укажите:
7.1	Цель получения кредита
7.2	Сумму кредита
7.3	Срок, на который выдан кредит и условия его погашения
7.4	Наименование кредитора
7.5	Имя заемщика
7.6	Является ли заключение Договора страхования от несчастных случаев и болезней обязательным условием для предоставления кредита?	Да Нет
7.7	Имеются ли на сегодняшний день непогашенные кредиты?	Да Нет
	Если да, укажите их сумму:

Я заявляю, что сведения, сообщенные мной Страховщику в ответ на поставленные вопросы, и отраженные в данной анкете, являются полными, правдивыми и точными.

Я знаю, что сообщение заведомо ложных, а также неполных сведений по вопросам, сформулированным в данном вопроснике, либо вопросам, заданным мне в отдельном письменном запросе Страховщика, может явиться основанием для одностороннего отказа Страховщика от исполнения договора страхования, а также признания договора страхования недействительным в установленном законом порядке.

Все сведения, содержащиеся в данном вопроснике, являются конфиденциальными и могут быть в любой форме переданы третьим лицам только по обоюдному согласию сторон.

_______________	_______________________	__________________________________
Дата	Подпись	Расшифровка подписи

Приложение № 8 к инструкции о порядке заключения

Договоров страхования физических лиц от несчастных случаев

Дата добавления: 2014-10-17