Медико-деонтологические и правовые аспекты новых медико-биологических технологий (клонирование, криогенизация, трансплантация и имплантация, генная инженерия)

Глава и теоретик футуризма Маринетти, будущий сподвижник Муссолини, в одном из своих «Манифестов футуризма» (1909 г.) писал: «Наступает век техники! Но что могут ученые, кроме физических формул и химических реакций? А мы подготовим появление механического человека в комплексе с запчастями». В каком-то смысле эти слова были пророческими.

Начнем с злободневной темы трансплантации и имплантации органов, которая привлекает внимание не только медиков всего мира, но и юристов, философов, теологов, журналистов и просто авторов занимательного чтива. Конечно, нас интересуют прежде всего вопросы, актуальные для социальной медицины.

Трансплантация — это пересадка органов. Имплантация — это замена органа или части органа (например, сердечного клапана или сосуда) искусственной «деталью». Существует и нечто промежуточное между трансплантацией и имплантацией, например, подключение к аппаратам искусственного сердца, легкого или почки.

20 лет назад на одном из международных Конгрессов трансплантологов, проходившем в Лондоне, известный французский трансплантолог и философ Д. Данэ загадал присутствующим загадку: «Представьте, что в результате, допустим, автомобильной катастрофы произошло расчленение — голова оторвалась от туловища. Других каких-либо серьезных повреждений не было. Подоспевшим реаниматологам удалось «оживить» и голову, и туловище, но обе части раздельно... Вы знаете, что пока мы еще не в состоянии «пришивать» живую голову к живому туловищу и сохранять при этом обеим частям жизнь. Поэтому голову отвезли на запад Лондона, в клинику господина X, а туловище — на восток, в клинику господина Y (ибо в одной клинике могут поддерживать жизнь головы, но не могут туловища, а в другой, наоборот, поддерживают жизнь туловища, но ничего не понимают в «живых» отрезанных головах). Через некоторое время, когда «связь» между головой и туловищем соединили путем радиоволн, пострадавший ожил и приобрел сознание... Так вот, возникают вопросы: 1. в какой части (западной или восточной) пострадавший понял, что он жив (кого из двух докторов — Х или Y он благодарил как своего спасителя?); 2. где на самом деле пострадавший находится — в западной или восточной части Лондона?»

Предоставим читателю самому ответить на эти вопросы, обратим лишь его внимание на то, что двадцать лет назад это была уже не фантастика. А тридцать лет назад Н.М. Амосов считал, что оживление отчлененной головы и теоретически, и практически выполнимо. Что касается манипуляций с изолированным мозгом, то, по словам Амосова, «лучше один мозг, чем смерть». Хотя у Амосова уже тогда были серьезные оппоненты, например, ведущий американский хирург-трансплантолог М. Уайт, полагавший, что «пересадка головы принципиально иная проблема, чем пересадка печени или даже сердца, ибо исчезает личность реципиента, а остается личность донора». В любом случае (особенно в наше время) врач-трансплантолог так или иначе должен перед каждой операцией иметь ответы на два вопроса: 1. Должен ли он бороться за жизнь человека до конца? 2. Правильно ли он определяет этот самый «конец» — время наступления смерти (кстати, халифские врачи, напомним это читателю, в отличие от Гиппократа, считали, что гуманное отношение к жизни требует гуманного отношения к смерти).

Элистер Броун (отделение философии Ванкуверского колледжа, Канада) указывает: «Современная наука не дает точного ответа на вопрос, когда именно у человека наступает смерть. Смерть определяется лишь как потеря определенных функций или набора функций. В этой связи возникают серьезные проблемы: возможно ли использовать органы потенциального донора для трансплантации или каких-либо экспериментальных или учебных целей; в какой именно момент можно отключить систему жизненной поддержки и т.п. Все это остро ставит проблему смерти на практике»[21].

Некоторые ученые в этой связи предлагают пересмотреть существующее определение смерти. Предлагается определять смерть как отсутствие: 1). «полной активности мозга»; 2). «активности высшей нервной деятельности»; 3). «функционирования сердца и легких». Что касается самого Броуна, то он выражает «твердое убеждение в том, что все они лишь уводят в сторону от истины и не приносят никакой пользы».

Предлагаемые новые определения несовместимы с традиционным определением смерти (Гиппократа), если исходить из функционального определения, что смерть есть отсутствие работы сердца или активности мозга. Однако, как показывает медицинская практика, человек может умирать несколько раз. То же самое касается и работы легких — отсутствие дыхания еще не означает, что кислород не поступает в организм и, следовательно, человек умер. Современные медицинские технологии делают бессмысленным различие между естественными и искусственно поддерживаемыми сердцебиением и дыханием, а также между обратимыми и необратимыми процессами в организме.

Новые попытки определения смерти приводят к тому, что смерть не связана с тем или иным моментом времени, а является фактом, который следует установить. Любая попытка определения смерти неизбежно несет в себе вопрос: возможна ли трансплантация органа (органов)? Таким образом, приходится говорить о технологии умирания, а не о смерти. Понятие смерти становится все более относительным и как бы исчезает. Ниже мы еще поясним это на примерах, в том числе трансплантации и имплантации органов и тканей организма.

Но сначала небольшое отступление. Мифология всех народов мира содержит истории о пересадке органов от человека к человеку и от животных человеку. Христианские предания сообщают, например, о сыновьях сицилийского лекаря Космасе и Дамианусе, которые якобы пересадили ногу мавра белому аббату, за что и были казнены. Легендарному китайскому хирургу Хуа-То (II в.) приписывают пересадки здоровых внутренних органов взамен пораженных болезнью. В 1597 г. итальянский хирург Г.Тальякоцци восстанавливал нос путем пересадки лоскута ткани от руки. Этим методом пользуются и сейчас. Во второй половине XIX в. стали пересаживать лоскуты кожи для заживления ран и в целях пластической хирургии. В начале XX в. стали пересаживать почки собакам. Одновременно начались исследования по оживлению отдельных органов, взятых из трупов людей и животных. Первый, кто добился оживления сердца, взятого из трупа человека, был русский физиолог А.А.Кулябко: 3 августа 1902 г. он оживил сердце 3-х месячного ребенка, умершего накануне от воспаления легких. Началась новая эра транспланталогии.

В.Н. Шамов (1928 г.) и С.С. Юдин (1930 г.) доказали возможность переливания человеку трупной крови. В.П. Филатов (1931 г.) успешно пересадил роговицу от трупа, исцелив слепого человека. В 1933 г. Ю.Ю. Вороной осуществил пересадку почки трупа больному. В настоящее время операции по пересадке печени, поджелудочной железы, сердца, легких широко распространены. Пионером пересадки сердца был советский хирург В.П. Демихов, который в 1955 г. пересадил сердце собаке. В 1960 г. опубликована его монография «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте». Его ученик Кристиан Бернард был первым, кто пересадил сердце человеку. Это случилось в Кейптауне в 1967 г.

Основным медицинским условием успешной трансплантации органов является подбор донора (человека или животного, у которого берут орган для пересадки). Он должен подходить реципиенту (человеку, которому пересаживают орган) по тканевой совместимости. В настоящее время в большинстве случаев предпочитают, чтобы донором был умерший человек. Вот здесь-то и возникает клубок трудно разрешимых противоречий этического, правового, коммерческого и просто человеческого характера. Если речь идет о взятии органа у трупа, то возникают вопросы: 1. Какие повреждения следует считать «несовместимыми с жизнью»? 2. Какой момент следует считать смертью? (о чем мы уже говорили).

В настоящее время правовой основы, регулирующей деятельность врачей по этим вопросам, ни в одной стране не существует. В связи с этим возникает целый ряд сложностей. Если руководствоваться, скажем, моралью и коммерцией, то, как показывает человеческая история, коммерция обычно берет верх над моралью. Определение пострадавшего в качестве подходящего донора легко может повлечь за собой замаскированное убийство (причем, в ряде случаев практически недоказуемое). С другой стороны, продление жизни искусственным путем «до последнего» (неизвестно когда наступающего) тоже оборачивается своего рода преступлением и над человеком, и над жизнью. Приведем случай, который может войти в историю «казусов» на тему «момента смерти».

Карен Энн Куинлан, 21-летняя американка, перенесла тяжелую черепно-мозговую травму, после которой 6 месяцев находилась в коматозном состоянии на аппарате дыхания и кровообращения. Никаких шансов на восстановление самостоятельных функций организма не было. О выздоровлении не могло быть и речи. Это хорошо понимали врачи, а также и родные больной. Возник, наконец, вопрос, что дальше делать. Семья девушки предложила врачам отключить респиратор, обеспечивающий искусственное дыхание. Эту просьбу поддержал и семейный священник. Врачи, однако, отказались прекращать реанимационную помощь. Тогда семья возбудила против врачей судебное дело. Врачи наняли своих адвокатов. Две группы юристов (поддерживающих разные стороны) скрестили копья: убрать респиратор или оставить его? Быть или не быть? Жизнь или смерть? Это были судебные вопросы, которые нужно было уже решать юристам. В дело вмешалась пресса; в оборот были пущены мнения толпы.

Суд состоялся. Обвинение заявило: «Респиратор надо убрать, ибо не гуманно затягивать страдания обреченной искусственным образом». Защита настаивала на том, что респиратор убирать нельзя, ибо пока есть жизнь, есть и надежда. Родные несчастной девушки не понимали такой «надежды».

Между тем, Карен Куинлан оставалась ни жива ни мертва в точном смысле этих слов. Она каким-то чудом задержалась на последней черте, отделявшей жизнь от смерти, «Назад пути нет, — говорили врачи, — иначе зачем мы держали ее 6 месяцев на искусственном дыхании?» Судебная тяжба затянулась на годы: девушка продолжала находиться под респиратором. Происходило это в штате Нью-Джерси. Власти были на стороне врачей. Заключение суда было: «Отключить респиратор значит совершить убийство!» Родители продолжали давать интервью прессе, где в один голос заявляли: «Врачи продлевают не жизнь, а умирание!».

По жалобе родителей дело рассматривалось в 1976 г. в Верховном суде США, который принял решение о «временном и ограниченном праве любящей семьи прекратить поддержку искусственного дыхания у женщины, которая с огромной степенью вероятности находится в необратимом коматозном состоянии». В мае 1976 г. аппарат отключили, но Карен не умерла! Поскольку она продолжала находиться в состоянии глубокой комы, ее перевели в приют для хроников. В 1983 г. она была еще жива...

Таких «казусов» не перечесть. Поскольку никакого закона на такие случаи нет, суд руководствуется мнением большинства. В апреле 1989 г. в газетах США появилось сообщение об отчаявшемся молодом отце, который, угрожая оружием, отогнал медицинский персонал от респиратора, поддерживавшего жизнь его ребенка с повреждением мозга, и сам отключил систему.

Правовая основа, на наш взгляд, в подобных случаях найдена быть не может, ибо требуется некая общая «платформа», на которой профессионально решались бы подобные вопросы. Эту платформу не могут составить ни юристы, ни врачи: первые мыслят формально, вторые являются как бы заинтересованными лицами и берегут честь мундира, руководствуясь явно устаревшими гиппократовскими представлениями о смерти. Такую платформу может обосновать и подготовить только социальная медицина, которая по своей сути является защитницей как интересов отдельной личности, так и семьи и общества в целом.

Мы разобрали, так сказать, «классические» вопросы трансплантации. Имплантация, как и пересадка органов животных человеку (что сейчас пускается на конвейер), как и трупное «донорство», вызывает чрезвычайно сложные и медицинские, и социальные, и правовые ситуации, пока что не имеющие даже достаточных прецедентов для решения. Взять хотя бы пересадку сердца свиньи человеку (операция уже проводилась). Как отнесутся к такому решению люди, которые, как и Гегель, считают сердце «сосредоточением всех чувств, всей внутренней жизни человека»? Или к имплантации Майклу Драммонду в США в августе 1985 г. искусственного сердца «Джарвик 7», который прожил с ним неделю, пока ему не подыскали сердце донора. Успехи имплантации многих окрыляют настолько, что уже сейчас возникает вопрос о пределе замены органов механизмами и о той черте, за которой человек, которому заменили органы искусственными, перестанет быть человеком, а превратится в биокиборга (как в фильме «Робот-полицейский»).

На этом ограничимся рассмотрением сложной проблемы трансплантации и имплантации и перейдем к следующему достижению в области медицины — я (крио- холод).

В 1967 г. в США было впервые заморожено тело человека, умершего от рака легкого. К концу 80-х годов, когда о криогенизации как о будущем медицины, способной решать самые сложные задачи (от лечения рака и повторных инфарктов миокарда до сохранения вечной молодости), говорили медики, биологи, пресса, когда на эту тему было снято несколько художественных фильмов, в разных странах 300 человек было заморожено по их собственному желанию. В состоянии криоконсервирования человек может находиться столько, сколько понадобиться, чтобы медицина, например, научилась лечить болезнь, из-за которой человек подверг себя «заморозке». Занимались криогенизацией человека и у нас, в Киеве. Не будем вдаваться в технологию замораживания (она достаточна проста и относительно недорога — 10 тысяч американских долларов стоит одна «заморозка»). Прошло 30 лет, и все поняли, что шансов на выздоровление у «хрононавтов» нет. Эта «надежда медицины» исчезла сама собой с течением времени.

Сейчас много говорят и пишут о клонировании — очередном сенсационном достижении биологии. На центральном телевидении есть даже программа, полностью посвященная клонированию. Коснемся этой проблемы только в плане социальной медицины.

Сразу обратим внимание читателя на очень важные философский и социальный вопросы. Если основная цель клонирования — размножение людей — будет достигнута, человек навсегда порвет с животным царством. Он решит следующие «проблемы», которые держат его в среде животных (как бы высоко он себя не превозносил): 1. размножение половым путем (женщина вынашивает плод и рожает, как все самки); 2. старение (человек стареет по тем же законам, что и животное); 3. смерть (человек умирает, как и животное). Клонирование с передачей информации своему клону — реальный путь бессмертия и качественный скачок человека к новому состоянию. Клонирование оттеснило на второй план проблему вынашивания женщиной чужой оплодотворенной яйцеклетки вместе со всеми вопросами, возникавшими в связи с этим и в личном, и в общественном планах, поэтому мы не будем их рассматривать, а сошлемся на соответствующую литературу[22].

Для клонирования нужна одна женская яйцеклетка и ген, который может быть как женским, так и мужским. Природа «клонирует» людей испокон веков: все однояйцовые близнецы по существу клоны.

В июне 1997 г. в Вашингтоне состоялся Форум, посвященный клонированию, в связи с опубликованием доклада, подготовленного по распоряжению Президента национальной консультативной комиссии по биоэтике. На Форуме выступил Ян Уилмут, создатель клонированной овцы Долли. Свой доклад он закончил показом слайда, где было написано: «Мы не должны снимать с людей копии, поскольку нам следует относиться к каждому ребенку как к индивиду, а не как к копии другого человека». Затем он добавил: «Наивно утверждать, что мы сможем это полностью предотвратить. Меня это не пугает, но очень печалит».

Американцы обратились к Закону. Калифорния уже запретила человеческое клонирование. Из президентской канцелярии вышел собственный законопроект о моратории на человеческое клонирование на пять лет. Штраф — 250 тысяч долларов. В январе 1998 г. в Париже 19 стран подписали Конвенцию о запрете человеческого клонирования. Россия не подписала.

Таковы основные проблемы, связанные с современными достижениями в области биологии и медицины. Очевидно, что все вместе и каждая в отдельности они являются предметом исследования и контроля социальной медицины. И в такой же степени, в какой она сможет их решать, социальная медицина имеет право заявить о своей дееспособности.

Глава 10. СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И ПЕНИТЕНЦИАРНАЯ СОЦИОЛОГИЯ

Дата добавления: 2014-10-22