Прогноз

Задачах терапии

Цель научной работы — не только удовлетворить потребность в новом знании, но и использовать полученные результаты для совершенствования терапевтических средств. Влияние естественных наук ощущается не столько в том, какими путями мы углубляем наши понятия или приумножаем наше знание, сколько в том, как мы используем полученные результаты для овладения естественной причинностью в практических целях. По существу, психологические и психопатологические исследования призваны выполнить именно такую задачу. Но психология и психопатология, по сравнению с естественными науками, не слишком щедро вознаграждают нас в практическом смысле. Психопатологическая наука, действительно, служит необходимым условием терапии. Но терапия — поскольку ей вообще можно научить — лишь в очень ограниченной мере основывается на научных предпосылках. В сущности. она остается искусством, использующим науку в качестве одного из своих средств. Конечно, искусство способно развиваться и обогащаться и может передаваться путем личного контакта; но обучать искусству можно только на уровне технических средств. Повторное применение чужого искусства если и возможно, то только в ограниченных пределах.

Успешное завершение терапии может внушить нам мысль о том, что желаемого эффекта удалось достичь именно благодаря нашим усилиям. Более того, основываясь на достигнутом эффекте, мы можем прийти к выводу о природе болезни, с которой нам довелось иметь дело. Оба этих вывода, однако, способны легко ввести нас в заблуждение.

Опыт учит нас, что почти все методы приносят пользу сравнительно недолго. Согласно Груде, при генуинной эпилепсии трепанация черепа может — причем с равной вероятностью — привести как к роковым, так и к благоприятным последствиям; то же относится к терапевтическим результатам в целом.

«Очень многие больные эпилепсией хорошо реагируют на трепанацию черепа: частота приступов снижается, общая психическая витальность восстанавливается, обычная подавленность исчезает. Но из-за нетерпеливости амбициозных хирургов эти опыты раньше времени стали достоянием гласности. В большинстве случаев по истечении некоторого времени приступы возобновлялись. Простая трепанация черепа… не устраняет причин болезни, но она уменьшает раздражительность и, соответственно, склонность к припадкам в тех случаях, когда в качестве причинного фактора явно выступают колебания давления… В других случаях воздействие трепанации бывает аналогично воздействию любой другой операции: известно, что часто оперативное вмешательство — такое, например. как удаление аппендикса, — оказывает благоприятное воздействие на течение эпилепсии. Опытные врачи хорошо знают, что в хронических случаях… реального улучшения можно достичь, прибегая время от времени к тем или иным видам вмешательства… — таким, например, как бессолевая вегетарианская диета. усиленная обработка холодной водой, сильное слабительное примерно через каждые пять дней, кровопускание, слабительное в сочетании с голоданием и т. д. Во всех случаях, однако, эффект оказывается кратковременным».

Вопрос о том, почему такое смешение средств иногда приводит к терапевтическому эффекту, может иметь несколько ответов. При любом комментарии благоприятные случаи будут всячески подчеркиваться, а неудачи — игнорироваться. Благоприятные эффекты дают о себе знать тогда, когда болезнь или фаза болезни подходит к концу. Не следует преуменьшать также роль суггестивного воздействия — даже если ни врач, ни больной не придают ему значения. Отдельные случаи достижения удовлетворительного терапевтического эффекта могут быть заранее просчитаны и повторены, поскольку нам известны соответствующие взаимосвязи. Вместе с тем во многих случаях эффект достигается благодаря такому вмешательству, которое не поддается точному воспроизведению. Причина этого состоит в следующем.

Даже биологические причинные связи не однолинейны, а возникают благодаря переплетению разнонаправленных процессов, протекающих часто весьма запутанными путями и структурирующих друг друга на различных иерархических уровнях. То же относится и к психологически понятным связям, раскрывающимся во взаимно противоположных направлениях, через преодоление напряжения между полюсами. Несмотря на все наши познания, наша терапевтическая установка по отношению к процессам, недоступным целостному охвату. часто напоминает отношение любителя к машине, устройства которой он не понимает. Он пытается запустить ее так и эдак, замечает свои ошибки и после серии неудач — а иногда, возможно, с первого же раза — все-таки добивается успеха. Аналогично, наблюдая за больным, мы иногда внезапно улавливаем возможность, основанную на чем-то таком, что нам уже известно, и посему способную внушить надежду; но мы не можем повторить или рассчитать однажды достигнутый эффект. В конечном счете, мы не можем судить ни о том, как все происходило, ни о том. в какой именно момент совершился решающий поворот к лучшему. Критически оценивая происшедшее, врач не может не испытывать удивления, поскольку не знает, каким образом ему удалось добиться успеха. Контрольные опыты, естественно, невозможны. В терапии такого рода. насколько известно, особую роль всегда играет инстинкт, дающий чувствам куда больше, чем может подсказать любое знание.

Итак. использование терапевтических успехов в качестве средства научного познания чревато — особенно в области психотерапии — дезориентирующими последствиями. Старая медицинская максима, согласно которой следует избегать выводов ex juvantibus, в данном случае применима вдвойне. Научное исследование требует непредвзятого наблюдения как за успехом, так и за неудачей. Для медицины это кажется совершенно очевидным. Что касается психотерапии, то хотелось бы. чтобы в публикациях ясно и четко отражались все неудачи. Слишком часто мы встречаем лишь туманные суждения и, если не считать особенно успешных случаев, наталкиваемся на статистику, основанную на недостаточно четко определенных категориях типа «улучшение» и т. п.

Рассмотрим медицинскую практику с трех точек зрения, каждая из которых заключает в себе некую альтернативу. Первая альтернатива: целью практики является отдельный человек и его лечение (собственно терапия) или его потомство (евгеника). Вторая альтернатива: терапевтическая практика сосредоточена на соматической или на психической сфере. Третья альтернатива: терапевтическая практика осуществляется на началах добровольной консультации или в специальных закрытых заведениях.

(а) Терапия и евгеника

То, чем становится каждый данный человек, обусловлено его предрасположенностью (конституцией) и окружающей средой. На факторы, обусловленные средой, можно воздействовать терапевтически, тогда как на факторы, обусловленные предрасположенностью, — с помощью евгеники.

Поскольку любые конституциональные факторы требуют для своей реализации определенной среды, терапия затрагивает конституцию в той мере, в какой последняя зависит от среды. До определенной степени сказанное относится даже к эндогенным психозам — например, известны немногочисленные случаи, когда один из однояйцевых близнецов заболевает шизофренией, а другой — нет. Фактор, способствующий или препятствующий развитию конституциональной предрасположенности в каком-либо направлении, должен содержаться в окружающей среде. По идее, осуществив дифференциацию соответствующих факторов, мы должны организовать лечение таким образом, чтобы исключить любую возможность проявления нежелательной конституциональной предрасположенности. Но такая идея утопична. 3 реальной практике границы терапии определяются комплексом качеств данного человека. его конституцией, которую он в основном наследует в готовом виде. При тяжелых эндогенных психозах эти границы оказываются непреодолимы настолько, что порождают ту особого рода безнадежность, которая то и дело возникает в процессе терапии психозов и переходит в абсолютный терапевтический нигилизм. Но хотя мы не в силах помочь человеку с неблагоприятной конституцией, у нас ник-то не отнимает возможности подумать о мерах, направленных на уменьшение риска. Галь тон разработал программу, цель которой — обеспечить для последующих поколений наилучшую наследственность; эту программу он назвал евгеникой. Уже Ницше — впрочем, не сосредоточиваясь на данном предмете специально, — мыслил врача как «благодетеля общества в целом», способствующего «установлению аристократии духа и тела», поскольку разрешающего или предотвращающего супружеские связи. Эффективные меры по контролю за воспроизводством реальны только при условии, что они осуществляются государством. Государство облекает врачей правом применять на практике те достижения генетики, которые заслуживают доверия, — то есть предотвращать передачу по наследству наиболее опасных конституциональных предрасположенностей, если последние достаточно хорошо изучены. Нет сомнения, что зло, причиняемое такого рода экспериментами, всегда будет несравненно превосходить их возможные позитивные результаты.

Успешные превентивные меры по борьбе с алкоголизмом, употреблением наркотиков (морфия, кокаина и т. д.) и сифилисом также возможны только на государственном уровне; такие меры могут иметь очень большое значение.

(б) Терапия соматических болезней

Между соматической и психиатрической терапией существует смысловое различие. Конечная цель лечения соматической болезни ясна: это выздоровление в биологическом смысле. Точка зрения соматической медицины не зависит от того, идет ли речь о человеке или о животном. Но как только речь заходит о воздействии на психическую сферу человека, конечная цель в указанном смысле утрачивает ясность. В связи с каждым новым случаем мы задаем себе вопрос: чего именно мы хотим добиться? Далее, соматические методы лечения используют внесознательные причинные связи, чтобы воздействовать на основы психической жизни и тем самым, опосредованно, на самое душу. Что касается психиатрических методов лечения, то они применяются к душе исходя из психологически понятных связей и в результате способны косвенным образом вызывать изменения на соматическом уровне.

На практике оба метода лечения часто объединяются в единое целое, так как один из них влечет за собой другой. Но смысловое различие между ними остается радикальным.

Конечно, врач лечит в первую очередь соматические причины психических расстройств — в той мере, в какой причины эти ему известны и входят в сферу имеющихся в его распоряжении методических подходов. В данном случае имеются в виду не только процессы в мозгу и нервной системе, но и болезни органов и общее физическое состояние.

I Приведем несколько примеров лечения психических болезней методами, используемыми в соматической медицине. Частота эпилептических припадков уменьшается благодаря таким препаратам, как бромид, люминал и т. д. При лечении мозгового атеросклероза используются те же гигиенические меры и та же диета, что и при лечении атеросклероза других органов. При сифилисе мозга существенное улучшение может быть достигнуто благодаря применению специфической терапии. Систематическое обильное питание и диета, используемые при лечении лиц с астенической конституцией, также часто приводят к улучшению состояния психики. Панические состояния подавляются с помощью опиатов, состояния гипервозбуждения — с помощью скополаминов и т. д.

Критическая оценка результатов соматического лечения представляет исключительные трудности.

При лечении невротиков методами соматической медицины очень многие вопросы остаются без ответов; к такому лечению никогда не следует относиться безразлично. Часто существует опасность непроизвольного суггестивного воздействия врача на больного, в результате чего у последнего может развиться неумеренное внимание к собственному телу. Этот эффект, достаточно обычный для чисто соматического лечения, может привести к ятрогенному (то есть обусловленному влиянием врача) ухудшению психопатических или невротических состояний.

В последние годы очень большой интерес был проявлен к новым соматическим методам лечения тяжелых психозов. Прогрессивный паралич, который ранее не поддавался излечению, в настоящее время может быть остановлен и частично излечен благодаря использованию инъекций против малярии по методу Вагнер-Яурегга (Wagner-Jauregg). Для целого ряда других болезненных состояний было показано, что эффективных результатов можно достичь благодаря применению различных разновидностей шоковой терапии (в частности, электрошока по методу Черлетти—Рома [Cerletti—Rom]); это приводит к эпилептическому припадку с благоприятными терапевтическими последствиями. Известны сенсационные сообщения об излечении шизофрении с помощью тщательно разработанной процедуры инсулинового или кардиазолового шока Опубликованные материалы, однако, не внушают полной уверенности, особенно в том, что касается степени устойчивости достигнутого терапевтического эффекта. Циклические депрессии лечатся кардиазоловым шоком. Терапия прогрессивного паралича направлена на уничтожение бледной спирохеты; для этого прибегают либо к повышению температуры тела, либо к особым плазмодическим эффектам. Механизм воздействия шоковой терапии все еще не вполне ясен. О нынешнем уровне развития радикальных методов можно судить по опыту оперативного удавления части лобных долей у больных шизофренией; в итоге больные становятся спокойными, некоторые из них могут работать, а другие, утратив всякие стремления, погружаются в абсолютную пассивность.

Достойны внимания соображения Бонгеффера о таких способах воздействия на душевнобольных, как вращающийся точильный камень, раскаленное железо, средства, вызывающие отвращение и тошноту, многие другие методы принудительной терапии, бывшие в употреблении в начале XIX века: «Действенность этих насильственных методов кажется несомненной. Вероятно, они вызывали шок, сопоставимый с тем, который в наше время вызывается с помощью лекарств наподобие кардиазола и инсулина». Он полагает, что психиатры того времени были ничуть не менее умны и критичны, чем наши современники: имея в виду ощущение беспомощности перед буйными душевнобольными, которых невозможно успокоить, он трактует тогдашние методы как «попытки объединить средневековые способы принуждения и наказания с радикальным медицинским и гуманным подходом», как «принудительные меры, основанные, по существу, на гуманной установке». Судя по всему, впечатление безнадежности, производимое психотерапией в нынешнюю эпоху химических методов лечения, привело к возникновению новых разновидностей крайних усилий, направленных на то. чтобы выяснить, чего же, в конце концов, можно достичь в данной области медицины. Босс выделяет два исторически сложившихся принципа терапии психозов. Первый из них состоит в действиях, способствующих притоку новых сил. в создании положительных стимулов и приятной внешней среды, внушении позитивного отношения к жизни, тогда как второй — в сильнодействующем вмешательстве, устрашении, попытках «удушить» больного, довести его почти до смерти. Сюда же относятся настоящие пытки — такие, как бичевание, нанесение ожогов, пытка голодом, искусственная рвота, насильственное введение слабительного. К последней группе методов (с которой связано ожидание, что по мере возрастания опасности для организма больного будет возрастать и его инстинкт самосохранения) можно отнести и метод инсулинового шока.

Имеющиеся в нашем распоряжении эффективные средства соматической терапии малочисленны — главным образом в силу того, что мы ничего не знаем о решающих соматических причинах, лежащих в основе огромного большинства душевных расстройств и болезней.

(в) Психотерапия

Психотерапией мы называем те методы лечения, которые воздействуют на душу или тело с помощью средств, ведущих через душу. Все они предполагают взаимодействие с готовой для этого волей больного.

Психотерапию можно применять ко многим психопатам и лицам, страдающим менее серьезными психическими нарушениями, а также ко всем тем. кто чувствует себя больным и страдает из-за своего психического состояния. Кроме того, психотерапия применима почти ко всем соматическим болезням, на которые столь часто накладываются нервные симптомы, требующие от личности принятия определенной внутренней установки. Для этих случаев мы можем воспользоваться следующими путями воздействия на душу.

1. Методы суггестии (внушения)

Не апеллируя к личности больного, мы пользуемся механизмами суггестии ради того, чтобы добиться определенных конкретных эффектов: устранения отдельных симптомов и соматических последствий болезни, улучшения сна и т, д. Больной становится доступен суггестии благодаря гипнозу, но его, в принципе, можно убедить и тогда, когда он бодрствует. Здесь все зависит от наглядности и убедительности тех представлений, которые удается вызвать у больного, а также от витально непререкаемого воздействия самой личности врача. Реальных результатов можно быстро достичь при условии поддержки со стороны больного, его веры.

По принципу суггестии действуют также многие из тех медикаментов, электротерапевтических и иных средств, благодаря которым уже многие годы удается прийти к прекрасным результатам при лечении больных. страдающих психическими и нервными расстройствами, — хотя часто ни врач, ни больной не отдают себе в этом отчета. При этом несущественно. дают ли больному лишь подслащенную и подкрашенную в голубой цвет воду или успокаивающую таблетку, или через его тело на самом деле пропускают электрический ток, или. наконец, у него лишь вызывают соответствующее впечатление с помощью сложной аппаратуры. Существенно лишь то, что больной должен быть убежден в важности такой процедуры. Он должен верить в силу науки или в мастерство и знание своего врача как фигуры авторитетной, обладающей властью и могуществом.

2. Катартические методы

Если страдания больного обусловлены последствиями его переживаний (что находит свое выражение в виде определенных симптомов). эмоции, являющиеся источником этих страданий, требуют соответствующей ответной реакции. Благодаря Брейеру (Breuer) и, особенно. Фрейду эта разновидность психоаналитической терапии была развита до уровня специального метода. Достижения Фрейда не нуждаются в том, чтобы копировать их в подробностях, — достаточно признать принципиальную основу метода. Мы позволяем больному выговориться, помогаем ему выбрать подходящее направление в тех случаях, когда. как кажется, он умалчивает о чем-то существенном, демонстрируем полное понимание того, что он говорит, и убеждаем его в собственной моральной толерантности. Такие «исповеди» часто приносят облегчение. В отдельных случаях они могут привести к осознанию совершенно забытых (отщепленных) переживаний, за которым следует мгновенное прекращение аномальных соматических или психических симптомов. Благодаря развитию, которое дал этому методу Франк, удается, погружая больного в гипнотический полусон, вызывать в нем забытые переживания и ответную реакцию на них.

3. Методы, основанные на обучении и упражнении (Ubungsmethoden)

Так называют рекомендуемые психотерапевтом, регулярно повторяющиеся процедуры, благодаря которым больной, так сказать, работает над собой. Они помогают косвенным путем достичь желаемых изменений в психической установке больного и приобрести некоторые новые способности.

(ая) Гимнастические упражнения. В настоящее время физические упражнения приобрели большую популярность и получили распространение в разнообразных формах. Бессознательная душевная жизнь, непроизвольные установки и внутренние состояния могут оказаться под воздействием либо осознанной воли (впрочем, такое воздействие редко бывает значительным), либо некоторых регулярных действий — таких, как магические обряды, культовые и светские церемонии и т. д. В наши дни стремление к преобразованию бессознательной душевной жизни реализуется профессиональным, приспособленным к современному неверию способом: через физические упражнения. Расслабление, снятие физического напряжения и усиление, повышение напряжения воздействуют также и на душу.

Считается, что для тревожно-возбужденных, в высшей степени волевых и активных европейцев особенно важны расслабляющие упражнения. Некоторые терапевты высоко ценят дыхательные упражнения: дыхание, регулярное чередование вдоха и выдоха как бы символизирует приятие внешнего мира и включение в него. Осознанное дыхательное упражнение должно высвободить неосознанную душевную жизнь, сделать так, чтобы она доверилась миру.

(бб) Аутогенная тренировка. Этот тип упражнений был развит в специальный метод Шульцем. Речь идет о способе волевого воздействия на собственную соматическую и душевную жизнь: вначале через управление состояниями сознания, затем — через самовнушение в состоянии «концентрирующей само расслабленности».

4. Воспитательные методы (Erziehungsmethoden) Чем больше больной — следуя собственной потребности — подчиняется врачу и позволяет себя вести, тем больше взаимоотношения больного и врача напоминают отношения воспитанника и воспитателя. Больного лишают его привычной среды и переводят в больницу, на курорт, в санаторий. Благодаря процедурам, осуществляемым в атмосфере авторитарности, больному непосредственно навязывается дисциплина. Его жизнь подчиняется полной регламентации. Он должен знать расписание своих действий и точно придерживаться его.

5. Методы, апеллирующие к личности

Когда ответственность за результаты терапии перекладывается на личность больного, когда он сам принимает окончательные решения, когда его суждение становится определяющим, когда ему позволяется действовать самому, терапия берет на вооружение метод, принципиально отличный от всех перечисленных выше. По своей форме данный метод проще остальных, но с точки зрения воздействия на человеческое существо именно он является наиболее значимым. Главное в нем — не «правила», а такт и нюансы.

(аа) Врач сообщает больному свое психопатологическое знание, объясняет ему, что с ним происходит. Так, циклотимик, уяснив фазный характер своего заболевания, может избавиться от ложных опасений; знание, полученное от врача, помогает ему понять внесознательную причину явлений, причиняющих ему, возможно, чисто нравственные страдания.

(бб) Врач стремится к обоснованию и убеждению, он воздействует на иерархию ценностей и мировоззрение пациента. В подобных случаях принято говорить о методах убеждения (Persuasionsmethoden).

(ев) Врач апеллирует к силе воли. В одном случае он поощряет усилие воли, в другом — отказ от самодисциплины, если она почему-либо представляется неуместной. Здесь все решает знание о том, какие явления и в какой мере поддаются контролю со стороны самого больного (так, больной не в силах контролировать навязчивые феномены). Даже добросовестный и осторожный наблюдатель не всегда может понять, в какие моменты желательно вмешательство воли, а в какие следует предпочесть по возможности полную расслабленность.

Известно, что наша сознательная жизнь — это лишь верхний слой более обширной и глубокой сферы бессознательных и внесознательных феноменов. Самовоспитание заключается в том, чтобы воздействовать на эту бессознательную душевную жизнь, управлять ее деятельностью, высвобождать или, наоборот, тормозить ее. Выбор между взаимно противоположными путями зависит от типа душевной жизни. В некоторых случаях для противодействия торможениям и влияниям со стороны конвенциональных принципов следует культивировать доверие к бессознательному, способность выжидать и вслушиваться в собственные инстинкты и чувства; следует развивать элементы, латентно пребывающие в бессознательном. В других случаях — когда пространства бессознательного расширяются за счет других сфер психического, тем самым лишая человека душевного равновесия, — следует, напротив, воспитывать силу воли, чтобы она была способна тормозить и подавлять. Поэтому влияние врача направлено, с одной стороны, на поощрение активности, усилия и, с другой стороны, на снятие напряжений и внушение доверия к тому, что в больном принадлежит сфере бессознательного. Человек почти всегда противопоставляет себя своему же бессознательному.

Лишь очень редкие пациенты в полной мере идентифицируют себя с собственным бессознательным, со своими инстинктами и чувствами. Чаще всего личность пребывает в борьбе со своими собственными основами. Понимание этого вечного антагонизма между личностью и ее бессознательным служит условием успешного воздействия на больного. К врачу-психиатру приходят не те, у кого бессознательное характеризуется уравновешенностью, уверенностью и силой чувств и инстинктов, не те, кто пребывает в состоянии единства с собственным бессознательным, а те, чье бессознательное замутнено, неуверенно, непостоянно, те, кто испытывает враждебность к своему бессознательному и самим себе, кто словно живет на вулкане.

(гг.) Предпосылкой для того, чтобы выработать осмысленную и действенную установку по отношению к себе самому, служит само прояснение (Selbsterhellung). Врач хочет помочь больному понять себя. В таких случаях говорят об аналитических методах. Они редко бывают полностью безвредными; чаще они вызывают волнение, а иногда и потрясение. Возникает вопрос: можно ли вообще рассчитывать на то, что нам удастся проникнуть до самых глубинных основ одной человеческой души? Мы должны признать наличие альтернативы: либо человек может полагаться на самого себя, черпать из своего собственного источника (если только ему удастся его найти), либо, если человек окажется беспомощным, мы можем и должны положиться на милость некоей объективной «инстанции».

С того момента, когда ведущая роль переходит к философскому разуму, все начинает зависеть от личности психиатра и его мировоззрения. Отсюда проистекает множество сложностей и конфликтов, которые каждый врач должен разрешать, обращаясь исключительно к своим инстинктивным убеждениям, но отнюдь не к научным доказательствам. Рассмотрев совокупность психотерапевтических методов, мы можем перейти к некоторым сопоставлениям. Во-первых, рассмотрим способы, ведущие к выздоровлению через изменение жизненной ситуации больного.

Самый простой и поверхностный прием — это смена среды. Больного извлекают из его обычного окружения, освобождают от повседневных неприятностей и трудностей, подвергают воздействию новых стимулов и впечатлений. Врач следит только за терапевтическими итогами: обретает ли больной силу, улучшается ли его состояние благодаря покою и размышлениям, изменению обстановки и временному освобождению от забот. В данном случае внутренние изменения происходят без прямого воздействия врача.

В отличие от пустой, ни к чему не обязывающей жизни, предоставляющей больного самому себе, трудовая терапия подчиняет тело и душу естественным условиям жизни, которые поддерживают связь больного с миром. Этот тип терапии основывается на том, чтобы, активно используя имеющийся у больного запас сил, восстановить нарушенные функции.

Опека — в той мере, в какой она действительно возможна, — изменяет жизненную ситуацию благодаря сокращению вредных для здоровья воздействий. Наряду с ней, а также в случаях, когда она невозможна, единственным способом помочь остается консультация, относящаяся к жизненной ситуации больного и поведению всех соприкасающихся с ним лиц.

Во-вторых, сопоставим различные способы переживания больными того содержания, которое выявляется при их контакте с психотерапевтом. Когда больной просто принимает сказанное врачом во внимание. размышляет и судит о нем, ни к какому результату прийти не удается. Содержательные элементы, толкования, точки зрения и рассуждения о целях воздействуют только при условии, что они пережиты. Способы переживания различны.

Обретая форму зрительных образов, представления становятся в высшей степени впечатляющими очевидностями. Только такие зрительные образы действуют при гипнотическом внушении или внушении в состоянии бодрствования. Внушающий должен сделать так, чтобы то, о чем он говорит, приобрело образность, овладело воображением.

Цели должны быть желанными. К целенаправленному поведению должно склонять нечто принудительное, непререкаемое и неизбежное: авторитарное требование, беспрекословный приказ; в некоторых случаях бывает достаточно грубого окрика, выговора.

Содержание символов как первообразов, то есть мировоззренческое содержание, должно обладать качеством субстанциального присутствия, чтобы в него можно было поверить. Особого рода удовлетворение, проистекающее из открытия реально сущего, укрепляет в больном осознание некоей основы, формирующей его внутреннюю установку и жизненную позицию. Терапевт, действующий в этом направлении, становится возвестителем веры.

Если больному даются советы относительно того, как следует рассматривать реальную ситуацию, свой собственный мир и себя самого, важно добиться от него решительных «да» и «нет». Знание само по себе недостаточно; у больного должно выработаться определенное видение вещей и — в случае, если ему удается справиться с ними, — способность распознавать их и брать их на себя. Личная ответственность играет решающую роль в определении того, что человек ассимилирует и что он отвергает. Экзистенциальное решение в конечном счете определяет, каким будет жизненный путь данного человека. Принять такое решение вместо больного не может никакой психотерапевт. В процессе своего общения с больным он способен в лучшем случае выявить те возможности. которые могли бы сообщить непредсказуемый импульс для пробуждения.

Врач в «Макбете» просто выражает суровую правду, когда на вопрос Макбета о состоянии жены («Ну как больная, доктор?») отвечает:

Врач. Государь,

Она не так больна, как вихрь видений

Расстраивает мир ее души.

Макбет. Избавь ее от этого. Придумай,

Как удалить из памяти следы

Гнездящейся печали, чтоб в сознанье

Стереть воспоминаний письмена

И средствами, дающими забвенье,

Освободить истерзанную грудь

От засоряющих ее придатков.

Врач. Тут должен сам больной себе помочь.

В. Шекспир. «Макбет», действие 5. сцена 3, перевод Б. Пастернака.

(г) Госпитализация и стационарное лечение

Душевнобольные в узком смысле этого слова, как правило, практически не поддаются рациональным методам лечения. Единственной возможной мерой защиты самого больного и общества остается госпитализация; последняя предполагает уход, максимально облегчающий участь пациента.

Госпитализация часто происходит вопреки воле больного; поэтому психиатр по отношению к пациенту оказывается в более сложном положении, нежели врачи других специальностей. Психиатр стремится по возможности сгладить это различие, специально подчеркивая свою функцию как «чистого» врача; но поскольку психически больные часто бывают убеждены, что с ними все в порядке, они всячески противятся любому врачебному вмешательству.

Пока больной находится вне больничных стен, следует прежде всего учитывать опасность самоубийства и опасность для окружающих. Оценивая эти опасности, а также реальные возможности ухода за больным в домашних условиях, врач принимает решение о том, следует ли госпитализировать больного или лучше оставить его дома, равно как и о том, следует ли содержать его в заведении открытого или закрытого типа. Если больной остается дома, нужно дать его родственникам соответствующие инструкции.

Больного, находящегося в лечебном заведении, подвергают лечению методами соматической медицины. Прежде всего это касается больных с прогрессивным параличом и шизофренией, а также с органическими расстройствами. Но спектр возможностей для лечения сравнительно узок. Когда лечение в прямом смысле невозможно, врач действует косвенным путем, он создает для больного максимально благоприятные условия, и нередко вся его деятельность сводится к гуманной, дружественной заботе. Предпринимаемые врачом меры классифицируются следующим образом:

1. Принимая больного в свое заведение, врач не упускает из виду его социальное положение и рассматривает возможные шаги, которые могли бы пойти на пользу самому больному и его семьей

2. При острых и, в особенности, возбужденных состояниях врач пытается успокоить больного. Для этого вполне пригодны такие средства, как продолжительный постельный режим, различные лекарства, непрерывные ванны. Если убрать все стимулы, острая фаза проявится в относительно мягкой форме. Но не существует никаких доказательств в пользу того, что подобного рода косвенные меры ускоряют процесс исцеления. Так или иначе, перевод больного в новую среду может уменьшить длительность его патологических реакций.

3. При хронических состояниях задача врача заключается в том, чтобы по возможности уберечь психическую жизнь больного от влияний среды. В прежние времена, когда больных заковывали в цепи и держали взаперти, у них развивались состояния тяжелейшей деменции. они становились похожи на хищных зверей, их поведение приобретало гротескные, нелепые формы. Ничего подобного не происходит в тех случаях, когда сохранным психическим функциям больного предоставляется возможность действовать. В настоящее время больные много работают; главным образом они занимаются земледелием и ремеслами. Создаются специальные колонии, в которых пациенты даже на последних, необратимых и несовместимых с социальной жизнью стадиях болезни могут вести выносимое и к тому же полезное существование. Можно сказать, что такие пациенты «нормально» живут в пределах своих психических возможностей и уже не впадают в те крайние состояния, которые были столь обычны в прежние времена и которые для непрофессионала являют наиболее типичную картину умственного помешательства. Шюле говорил: «Главное достоинство психиатрической лечебницы заключается не в том, как в ней лечат излечимое, а в том, как в ней умеют стимулировать дух и поддерживать бодрость у тех, кого исцелить нельзя». К трудовой терапии нужно относиться как к чему-то крайне важному. Недаром говорят, что благодаря труду у человека возникает цель в этом мире и развивается чувство ответственности. Труд способствует развитию самосознания и упорядочивает беспокойные порывы больного: благодаря труду организуются необходимые торможения и больной не замыкается в себе (Ницше [Nitsche]).

4. Клези разработал и успешно применял специальные меры, направленные на то, чтобы вывести больных из длительной изоляции, сделать их более доступными, высвободить заблокированные элементы психики, внести изменения в состояние, на первый взгляд абсолютно безнадежное и необратимое. Главное при этом — дать больному некий новый стимул. Так, кататоническое торможение удается снять благодаря неожиданным ситуациям, способным вызвать удивление. Успешным оказался также метод длительного наркоза.

В применении к душевнобольным в узком смысле никакая интенсивная психотерапия невозможна. Мы вынуждены ограничиваться гуманным уходом за больными и теми приемами, которые были столь образцово разработаны в трудах Клези. В то же время нам важно помнить, что у больных с острыми психозами, которые кажутся абсолютно недоступными и полностью замкнувшимися в себе, может сохраняться исключительная чуткость и восприимчивость. С другой стороны, во множестве других случаев безразличие больных бывает столь велико, что любой психический контакт оказывается иллюзорным, а любая попытка дружественного сближения — тщетной. Для таких случаев психотерапия непригодна, а попытки во что бы то ни стало прибегнуть к ней — смехотворны.

5. Часто бывает сложно определить момент выписки из больницы. Как ни странно, при шизофрении ранняя выписка иногда приводит к хорошему результату, который, однако, едва ли предсказуем заранее. Особого рода опасность связана с выздоравливающими меланхоликами: больные могут казаться совершенно здоровыми, вести себя с напускной веселостью и настаивать на выписке ради того. чтобы, оказавшись за стенами лечебного заведения, тут же покончить с собой.

6. К слабоумным, психопатам и беспризорным применяются специальные лечебно-педагогические и воспитательные меры.

О психиатрическом лечебном заведении можно сказать, что это целый замкнутый мир. Его атмосфера определяется установками руководства и врачей, а также общепринятыми, укорененными в культурной традиции мнениями и представлениями. Больничная среда создает особого рода мир. Царящие в этом мире порядки определяют облик, который принимают в нем психические расстройства. Существует огромная разница между давними сельскими заведениями, где врач появлялся от случая к случаю, центральную роль играли сельскохозяйственные работы, а больные оставлялись наедине со своим внутренним миром, и гигантскими современными гигиеническими учреждениями, где, несмотря на идеальную чистоту и порядок, на долю больной души практически не остается свободного пространства. Далее, существует значительное различие между заведениями, в которых массы больных ничего не делают, и теми заведениями, где почти каждый пациент выполняет какую-либо работу. Было бы весьма интересно получить живое описание такого замкнутого мира, которое включало бы высказывания больных о том, как на них действует больничная атмосфера.

При любых условиях существенно важным остается тот факт, что госпитализация и лечение носят принудительный характер. Необходимо нейтрализовать опасности, исходящие от множества склонных к насилию, беспокойных, ни за что не отвечающих пациентов. В давние времена это достигайтесь с помощью кандалов, решеток и других мер, похожих скорее на пытки, чем на лечение. Большой шаг вперед был сделан Пинелем, «освободившим безумцев от их оков». Но хотя в XIX в. самые отвратительные картины исчезли, их место заняли инъекции скополамина и непрерывные ванны, а от зарешеченных кроватей и карцеров так и не удалось избавиться до конца. Старый хлам наподобие орудий пытки был отброшен, общая атмосфера больниц изменилась, но фундаментальный принцип принудительности до сих пор сохраняет силу.

Атмосфера отделения для беспокойных больных в современной клинике описана в стихотворении больной энцефалитом (1924: опубликовано Дорером [Dorer] в 1939): Неяркий свет струится с потолка На бледные лица, покрытые жемчужинами пота; Отразившись от блестящих медных дверных ручек. Он превращает гардины в призрачные одежды. Обрывки фраз — бормотание, стоны, Вскрики, вопли ярости и насмешки; И из этого мрачного хаоса голосов то и дело доносится Голос сестры, который еще может утешить.

С практической точки зрения очень важно уметь предсказывать дальнейший ход болезни и судьбу больного. Окружению больного нужно знать прогноз для того, чтобы выработать соответствующую линию поведения. Никакие события в мире не могут быть предсказаны с абсолютной точностью; соответственно, и в психиатрии невозможно конкретно и безошибочно предсказать исход болезни в каждом отдельном случае. Но знание специальной психиатрии нередко позволяет достаточно уверенно делать практически важные прогнозы. Их значимость тем выше, чем больше в нашем распоряжении аналогичных биографических описаний. Перечислим моменты, которые нужно иметь в виду. прогнозируя дальнейшее течение болезни.

(а) Опасность для жизни

В первую очередь нужно определить, есть ли у пациента болезнь мозга. Для этого нужно проанализировать неврологические симптомы. выявленные методами соматической медицины. При наличии соматической болезни прогноз определяется на основании того, что известно об этой болезни. От прогрессивного паралича смерть наступает в среднем через 5 лет, часто раньше, а иногда и значительно позже. В настоящее время развитие прогрессивного паралича удается приостановить с помощью специальных терапевтических мер («малярийной лихорадки»); но повернуть вспять сам процесс разрушения невозможно.

При симптоматических психозах прогноз также определяется природой соматической болезни — инфекции, отравления, опьянения и т. п.

Для острых психозов действует следующее общее правило: они смертельно опасны, если им сопутствуют соматические болезни — в частности, сердечная недостаточность. Свою роль играют такие моменты. как напряжение сил при возбужденных состояниях и обострение соматических болей при депрессивных состояниях. Изредка причиной смерти становится сам острый психоз (из группы шизофренических психозов). При вскрытии причина смерти не выявляется, хотя иногда мозг оказывается увеличенным в объеме. В некоторых случаях смерти предшествует значительная потеря веса.

Для меланхолических состояний прогноз определяется риском самоубийства. Опасность самоубийства снимается только при условии добросовестного больничного ухода.

(б) Излечимость или неизлечимость

Если смертельный исход болезни не прогнозируется, главным становится вопрос о ее излечимости и вероятности рецидива.

Расстройства, которые не относятся к разряду неврологических, — это, во-первых, большая группа процессов и, во-вторых, маниакально-депрессивные психозы. Процессы по самой своей природе неизлечимы: даже если острые явления отступают, возвращение к прежнему состоянию невозможно. Продолжающееся изменение всегда оставляет определенный след. Что касается маниакально-депрессивных психозов, то они в принципе излечимы: прежняя личность всегда восстанавливается.

Правда, это различие в направленности болезни для отдельных случаев может не иметь особого значения. Даже после тяжелых острых психотических состояний больные шизофренией нередко приходят в себя до такой степени, что кажутся практически здоровыми. С другой стороны. во многих случаях маниакально-депрессивного психоза рецидивы наступают настолько часто, что больные практически все время нуждаются в больничном уходе. Поэтому Блейлер совершенно справедливо различает два вида прогноза: долговременный (прогноз общей направленности, Richtungsprognose) и кратковременный (Streckenprognose). Мы можем указать направление развития болезни; но мы далеко не всегда можем предсказать, насколько далеко болезнь зайдет в этом направлении и с какой скоростью будет идти развитие. Крепелиновская психиатрия допустила практическую ошибку, объявив долговременный прогноз безнадежным в принципе. При таком взгляде на вещи реальное течение болезни может быть чревато неожиданностями. Эта ошибка с особой очевидностью выявляется в тех случаях, когда доброкачественную циклотимию принимают за гебефрению.

Обычно острые психозы длятся от нескольких месяцев до полугода, нередко — до года. Чем дольше длится психоз, тем хуже прогноз. Но известны случаи выздоровления и после очень долгой болезни. Согласно Дрейфусу (Dreyfus), во второй половине жизни (в так называемом инволюционном возрасте) проходит даже меланхолия, которая продолжалась десять лет. Известны удивительные случаи позднего выздоровления, совпадающие с периодом климакса или связанные с серьезными соматическими расстройствами (такими, как рожистое воспаление и другие инфекционные заболевания).

Что касается прогноза для шизофренического процесса, то в связи с ним имеется ряд специальных указаний. При острых шизофренических психозах действует следующее правило: регулярное увеличение веса тела, а у женщин — возобновление регулярных менструаций, не сопровождаемое сколько-нибудь заметным улучшением психического состояния, указывает на переход к хронической неизлечимой стадии.

Мауц выдвинул ряд весьма убедительных прогностических положений «Шизофренической катастрофой» он называет тяжелый, необратимый распад в течение двух-трех лет после начала болезни. Подобное случается примерно у 15 % больных шизофренией, принятых в лечебные заведения, причем почти всегда это лица в возрасте от 16 до 25 лет. При пикническом телосложении катастрофа исключается, тогда как при астеническом телосложении ее риск возрастает. Через 3—4 года после начала болезни почти всегда (в 98 % случаев) наступает тяжелое помешательство. Окончательный распад наступает обычно после третьего шуба в развитии процесса. Если же третий шуб не приносит с собой окончательного распада, можно надеяться, что тяжелое помешательство не наступит. Согласно Бринеру\ наилучшие шансы на ремиссию имеют больные с ажитированной кататонией (при том, что треть их умирает при острых приступах), тогда как наихудшие шансы — больные с паранойей.

Прогнозы для истерии и неврозов указывают на высокую вероятность улучшения в пожилом возрасте. Крепелин приводит следующие цифры, отражающие распределение больных истерией, впервые поступивших в его клинику, по возрастным группам:

Возраст до 10 10—15 16-20 21-25 26-30 31-35 36—10 41-45 46-50 (годы)

Процент 0.9 12,1 36.8 23,9 12,1 6,3 4.4 1.9 2,1 поступлений

Из таблицы следует, что в старших возрастных группах процент поступлений относительно невелик. Поскольку пациенты с истерией почти всегда возвращаются к нормальной жизни, Крепелин заключает, что в зрелом возрасте истерические расстройства в основном проходят, и лишь очень редко лиц, страдающих истерией, действительно требуется госпитализировать.

Дата добавления: 2014-10-31