Дополнительных медицинских осмотров

Медицинская карта предварительных, периодических и

Отчет субъекта здравоохранения о проведенном периодическом

медицинском осмотре за _______ квартал 20__ года

№	Наименование объекта	Подлежит осмотру	Осмотрено	Выявлено с подозрением на профессиональное заболевание
Всего	женщин	Всего	Всего	женщин

Выявлено с соматическими заболеваниями	из них нуждаются	Направлено на стационарное обследование и лечение
Всего	в том числе выявлено впервые	во временном переводе	в постоянном переводе

Руководитель субъекта здравоохранения __________________________

Ф.И.О. Подпись

Приложение 3

к Правилам проведения

обязательных медицинских осмотров

Форма

Министерство здравоохранения РК

___________________________

(субъект здравоохранения)

___________________________

№ _____________

1. Фамилия ______________________________________________________________________________

2. Имя ___________________________________________________________________________________

3. Отчество ______________________________________________________________________________

4. Пол: М Ж (нужное подчеркнуть)

5. Дата рождения _____________________________________________

(число, месяц, год)

6. Адрес постоянного места жительства:

область ______________________________________

район ________________________________________

населенный пункт _____________________________

улица _________________________ дом _____ корпус _______

квартира ___________________

7. Адрес регистрации по месту пребывания:

область _____________

район ________________________________________

населенный пункт _____________________________

улица _________________________ дом _____ корпус _______

квартира ___________________

8. Дата проведения медицинского осмотра ______________________

9. Вид медицинского осмотра: предварительный, периодический (очередной, внеочередной) (нужное подчеркнуть)

10. Место работы:

10.1 Отрасль промышленности ______________________________________________________________

10.2 Предприятие _________________________________________________________________________

10.3 Цех, участок _________________________________________________________________________

11. Профессия или должность в настоящее время ______________________________________________

12. Общий стаж работы____________________________________________________________________

(указывается число лет)

13. Стаж работы в профессии _______________________________________________________________

(указывается число лет)

14. Условия труда в настоящее время

Наименование производственного фактора	Уровни фактора на рабочем месте	Стаж работы с фактором (со слов)

15. Профессиональный маршрут до начала работы в данной профессии

Месяц и год начала и окончания работы	Длительность работы	Предприятие	Профессия

16. Дата последнего медосмотра (обследования) ______________________________________

17. Заболевания, выявленные с момента последнего медосмотра (указать диагнозы заболеваний, в т.ч. профессиональных, в соответствии с амбулаторной картой работника)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

18. Результаты осмотра врачей специалистов в соответствии с Перечнем вредных производственных факторов, профессий при которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры (данные осмотра врачей специалистов по определенной схеме в виде вкладышей вклеиваются в Карту)

18.1 Осмотр терапевта _________________________________________

18.2 Осмотр невропатолога _________________________________________________________________

18.3 Осмотр дерматовенеролога _____________________________________________________________

18.4 Осмотр хирурга ______________________________________________________________________

18.5 Осмотр офтальмолога _________________________________________________________________

18.6 Осмотр оториноларинголога ___________________________________________________________

18.7 Осмотр аллерголога ___________________________________________________________________

18.8 Осмотр психиатра ____________________________________________________________________

18.9 Осмотр гинеколола ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

18.10 Осмотр профпатолога ________________________________________________________________

18.11 Осмотр других специалистов __________________________________________________________

19. Результаты лабораторных и инструментальных исследований в соответствии с Перечнем вредных производственных факторов, профессий при которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры

Анализы крови ___________________________________________________________________________

Анализы мочи ____________________________________________________________________________

Рентгеновские исследования ________________________________________________________________

Спирография _____________________________________________________________________________

Динамометрия ___________________________________________________________________________

Паллестезиометрия _______________________________________________________________________

Исследования вестибулярного аппарата ______________________________________________________

Аудиометрия _____________________________________________________________________________

ЭКГ ____________________________________________________________________________________

РВГ _____________________________________________________________________________________

Холодовая проба _________________________________________________________________________

Другие исследования ______________________________________________________________________

20. Заключение:

20.1 Диагнозы заболеваний, в т.ч. предварительные диагнозы

профессиональных: _______________________________________________________________________

20.2 Заключение о трудоспособности:

при предварительном медосмотре: годен, не годен (нужное подчеркнуть)

при периодическом медосмотре: трудоспособен в своей профессии, временный перевод на другую работу сроком на ____ мес., постоянный перевод на другую работу (нужное подчеркнуть)

21. Рекомендации:

обследование и лечение в поликлинике; обследование и лечение в стационаре; направить в медицинскую организацию, оказывающую высокоспециализированную медицинскую помощь; направление на санаторно-курортное лечение (нужное подчеркнуть)

Дата выдачи ______________

Подпись председателя комиссии _______________________

Приложение № 3

Дата добавления: 2014-10-31