Факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Форма анкеты

Веществ без назначения врача и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) граждан при прохождении профилактического медицинского осмотра

Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных

Регулярное прохождение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров позволит Вам в значительной степени уменьшить вероятность развитие наиболее опасных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и смертности населения нашей страны или выявить их на ранней стадии развития, когда их лечение наиболее эффективно

Приложение № 16

к методическим рекомендациям

на выявление хронических неинфекционных заболеваний,

Форма 1

	Дата обследования (день, месяц, год)
	Ф.И.О.Пол
	Дата рождения (день, месяц, год)Полных лет
	Поликлиника №_	Участковый врач/врач общей практики/семейный врач
1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление?
	нет	да
2.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
	нет	да
3.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?
	нет	да
4.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?
	нет	да
5.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет?
	нет	да
6.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание?
	нет	да
если «ДА», то какое
7.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких?
	нет	да
8.	Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
	нет	да	не знаю
9.	Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
	нет	да	не знаю
10.	Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы)
	Нет	да	не знаю
11.	Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?
	Нет	да
12.	Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?
	нет	да	Принимаю нитроглицерин
13.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге, или руке и ноге одновременно?
	Нет	да

14.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапно кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица?
	Нет	да
15.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
	Нет	да
16.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь в постель, обратиться за посторонней помощью (вызвать бригаду скорой помощи)?
	нет	да
17.	Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
	нет	да
18.	Бывало ли у Вас кровохарканье?
	нет	да
19.	Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты, или увеличения физической активности и пр.)?
	Нет	да
20.	Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
	Нет	да
21.	Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
	Нет	да
22.	Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
	нет	да
23.	Курите ли Вы? (курение - одной и более сигарет в день)
	Нет	да	Курил в прошлом
24.	Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
	Нет	да
25.	Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
	Нет	да
26.	Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете?
	Нет	да
27.	Похмеляетесь ли Вы по утрам?
	Нет	да
28.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
	до 30 минут	30 минут и более
29.	Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)
	Нет	да
30.	Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении?
	Нет	да
31.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
	Нет	да
32.	Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день?
	Нет	да
	Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?
	Нет	да
	Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?
	Нет	да
	Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?
	Нет	да
	Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?
	Нет	да
	Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?
	Нет	да

Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования)

Форма 2

Номера вопросов.Выявляемое заболевание, фактор риска, показание к обследованию	Заключение по ответам на вопросы (вносится в учетную форму «Маршрутная карта и основные результаты диспансеризации/профилактического осмотра»)
1 -7 Заболевания в личном анамнезе	Ответ «НЕТ» - Заболеваний не выявлено. Ответ «ДА» - Заболевание выявлено. Указать наименование заболеваний с ответом «Да»
8-10 Заболевания в семейном анамнезе	Ответ «НЕТ» - Анамнез не отягощен Ответ «ДА» - Анамнез отягощен по (указать заболевание с ответом «Да») Ответ «НЕ ЗНАЮ» - Анамнез не известен по (указать заболевание с ответом «Не знаю»)
11-12 Выявление стенокардии	Ответ «НЕТ» на оба вопроса: стенокардия при опросе не выявлена. Ответ «ДА» на один вопрос: диагноз стенокардии требует уточнения Ответ «ДА» на оба вопроса: наличие стенокардии вероятно. Снятие боли нитроглицерином подтверждает диагноз стенокардии
13-16 Выявление ранее перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения	Ответ «НЕТ» на все вопросы: данных за ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения при опросе не выявлено. Ответ «ДА» на все вопросы: наличие ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения высоко вероятно (консультация невролога, допплерография или дуплексное сканирование брахицефальных артерий). Ответ «ДА» на 1, 2 или 3 вопроса: ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения вероятно и диагноз требует уточнения (консультация невролога)
17-18 Выявление подозрения на туберкулез, хроническое заболевание или новообразование легких	Ответ «НЕТ» на оба вопроса: туберкулез, хроническое заболевание или новообразование легких при опросе не выявлены. Ответ «ДА» на 1 или 2 вопроса: диагноз туберкулеза, хронического заболевания или новообразования легких требует уточнения
19 и 22 Выявление показаний к эзофагогастродуоденоскопи	Ответ «НЕТ» на оба вопроса: эзофагогастродуоденоскопия не показана. Ответ «ДА» на 1 или 2 вопроса: эзофагогастродуоденоскопия показана.
19, 20, 21 Выявление показаний к консультации хирурга/проктолога и колоноскопии/ ректороманоскопии	Ответ «НЕТ» на все вопросы: консультация хирурга/проктолога не показана Ответ «ДА» на любой вопрос - консультация хирурга/проктолога показана (колоноскопия/ректороманоскопия по рекомендации хирурга/проктолога)
Выявление табакокурения	Ответ «НЕТ» - не курит Ответ «ДА» - курит в настоящее время Показано профилактическое консультирование

	индивидуальное или групповое, отказ от курения
24-27 Выявление проблем с потреблением алкоголя	Ответ «НЕТ» на все вопросы: избыточного потребления алкоголя не выявлено. Ответ «ДА» на все вопросы: целесообразна консультация психиатра-нарколога Ответ «ДА» на один из вопросов – выявлены проблемы с алкоголем. Показано профилактическое консультирование
Выявление низкой физической активности	Ответ: «до 30 минут» - низкая физическая активность, показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа здоровья) Ответ: «30 минут и более» - достаточная физическая активность
29-32 Выявление нерационального питания	Ответ «НЕТ» на вопрос 29 и/или 30 или ответ «ДА» на вопрос 31 и/или 32 – заключение: У пациента нерациональное питание. Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа пациента)
33-37 Выявление проблем с потреблением алкоголя наркотиков и психотропных средств	Ответ «ДА» на два и более вопросов – подозрение на наличие зависимости, показана консультация врача психиатра- нарколога.

Приложение № 17

к методическим рекомендациям

Дата добавления: 2014-10-31