Сутність, завдання і форми медичного страхування

Медичне страхування та його основні види

Тема 5. Медичне страхування

Лекція

1. Сутність, завдання і форми медичного страхування.

2. Обов’язкове медичне страхування.

3. Добровільне медичне страхування.

С. р.

4. Медичне страхування громадян, які перетинають кордон

Мета: розглянути та з'ясувати економічну сутність медичного страхування, як одного із видів соціального страхування; визначити завдання медичного страхування; вивчити особливості форм медичного страхування; проаналізувати стан розвитку медичного страхування в країні.

Література

1. Внукова Н.М. Соціальне страхування /Н. М. Внукова, Н. В. Кузьминчук—К.: Кондор, 2006.—С.96-140.

2. Юрій С.І. Соціальне страхування: Підручник /С.І. Юрій, М.П. Шаваріна, Н.В. Шаманська.—К.: Кондор.—2004.—С.343-381.

3. Осадець С.С. Страхування: Підручник / С.С. Осадець—К,: КНЕУ, 2002.—С.232-245;

У системі заходів щодо поліпшення соціальної захищеності громадян важливе місце посідає забезпечення можливості одержати необхідну, своєчасну та якісну медичну допомогу.

Світовий досвід показує, що напрямки вирішення цієї проблеми можуть бути різні. Загалом вони відрізняються структурою джерел фінансування охорони здоров’я й організацією надання медичних послуг.

Фінансування охорони здоров’я може бути:

n бюджетним,

n соціальним,

n приватним.

За бюджетної системи фінансування охорони здоров’я страхування або відсутнє зовсім, або є незначним. Бюджетна система фінансування передбачає використання коштів податкових надходжень до бюджету, але саме це й не сприяє стабільності фінансового забезпечення охорони здоров’я (Велика Британія, Канада, Ірландія). Бюджетна система охорони здоров’я найвиразніше була представлена в СРСР.

Соціальна система (характерна для країн Західної Європи) фінансування охорони здоров’я заснована на цільових внесках підприємств, працівників, на державних субсидіях. Причому внески підприємців є переважаючим джерелом надходжень. Незважаючи на те, що внески сплачують одержувачі доходів, існують винятки, які стосуються пенсіонерів та осіб з низьким рівнем доходів. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Швеції (91%), Італії (87%), Німеччині (78%), Японії (73%), Франції (71%).

Для соціальної системи характерне співіснування державних систем охорони здоров’я і приватних систем. У різних країнах питання про співіснування державних і приватних систем вирішується по-різному. Наприклад, у Німеччині передбачена можливість виходу певної категорії населення із державної системи та її участь у приватному страхуванні за умови контролю держави за його якістю. У Франції державна система не забезпечує повного відшкодування вартості лікування, що спонукає населення брати участь у приватному страхуванні. У Великій Британії поряд із тим, що все населення застраховане державою, у випадках, коли державна система не влаштовує громадян, з метою поліпшення обслуговування вони мають змогу взяти участь у приватному страхуванні. У США фінансування охорони здоров’я базується майже виключно на платній основі, але певна частина населення, чиї доходи нижчі за межу бідності (пенсіонери, бідняки, інваліди), обслуговуються за державними програмами «Медікер» і «Медікейд».

Приватна система фінансується за рахунок реалізації платних медичних послуг, а також за рахунок коштів добровільного медичного страхування. Населення, яке страхується, виплачує премію страхувальнику, сума якої визначається очікуваною середньою вартістю послуг, що надаються ним, причому схильні до більшого ризику платять більше. Пряма оплата послуг пацієнтами не належить до страхування. Пацієнти сплачують медичні послуги відповідно до тарифів (США, Південна Корея, Нідерланди).

Організація охорони здоров’я, яка забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини.

За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров’я.

Страхова медицина охоплює:

n фінансування наукових досліджень,

n підготовку медичних кадрів,

n витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів,

n надання медичної допомоги населенню.

Страхова медицина базується на певних принципах, серед яких можна назвати забезпечення економічної та соціальної захищеності середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов’язковість внесків як громадян, так і юридичних осіб.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування.

Медичне страхування (МС) передбачає страхування на випадок втрати здоров’я з будь-якої причини. Воно пов’язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров’я.

МС забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров’я.

Соціальна та економічна ефективність МС залежить від того, наскільки глибоко і всебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини в країні.

Об’єктом МС є життя і здоров’я громадян.

Згідно з українським страховим законодавством медичне страхування є відмінним від страхування життя, так як не передбачає ризик смерті або дожиття до певного віку чи до закінчення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Страховими ризиками в МС є захворювання застрахованого,

Страховими випадками – звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Основним завданням МС є:

1) посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм із надання медичної допомоги населенню;

2) контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними закладами і окремими приватними лікарями;

3) розрахунок з медичними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, організацій, громадян.

МС може проводитися в обов’язковій і добровільній формах.

Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров’я і рівень медичного обслуговування.

Обов’язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров’я, а добровільна — там, де поширені приватні страхові програми. Принцип ОМС діє у Франції, Канаді, Німеччині, Нідерландах. В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров’я, а обов’язкове існує лише щодо осіб окремих професій.

Дата добавления: 2014-10-31