В условиях пневморельефа в положении больного лежа на спине

Из-за ротации пищевода возникает перекрест складок слизистой оболочек противоположных стенок в результате их проекционного наслоения, что наиболее отчетливо определяется в правой косой проекции. В результате подвижности слизистой оболочки, обус­ловленной выраженностью подслизистой основы, ее складки в процессе рентгенологическо­го исследования изменяют толщину. Заглатываемый при контрастировании пищевода воздух в виде пузырьков может давать округлые или овальные четко очерченные просветления, си- мулирующие патологические образования (опухоль, варикозные узлы). В отличие от патоло­гических образований, пузырьки воздуха исчезают в процессе исследования. Двигательно-эвакуаторная функция пищевода является основной. В пищеводе различают активные и пассивные движения. К активным относят перистальтические движения пище­вода, которые зависят от тонуса стенок и состояния нервной системы, к пассивным — пе­редаточные пульсаторные, фонаторные, респираторные. Рис. 11.25. Рентгенограмма пищевода в прямой проекции. 1—дуга аорты; 2 — смещение пищевода дугой аор­ты. Рис. 11.26. Рентгенограмма пищевода в боковой проекции. Рис. 11.27. Рентгенограммы пищевода на уровне диафрагмального отверстия. а — снимок сделан на вдохе; б — снимок сделан на выдохе. Тонус пищевода оценивают по ширине его просвета, скорости прохождения бариевой взвеси и характеру складок слизистой оболочки. Тонус и эластичность стенок обеспечивают расши­рение пищевода во время прохождения пищевого комка и сокращение его после опорожне­ния (см. рис. 11.27). При нормальном тонусе пищевода жидкая бариевая взвесь в вертикальном положении пациента проходит по пищеводу за 3—5 секунд, в горизонтальном — за 8— 10 секунд. Повышение тонуса пищевода сопровождается его укорачиванием, сужением просвета, умень­шением времени прохождения бариевой взвеси, но при резко выраженном повышении тонуса и возникновении спазма это время увеличивается. При пониженном тонусе пищевод удлиня­ется, просвет его расширяется, время прохождения бариевой взвеси увеличивается. Активные движения пищевода обусловлены также сокращениями глоточно-пищеводного и пищеводно-желудочного переходов, которые действуют как истинные сжиматели. Их фун­кция регулируется рефлекторно. В норме бариевая взвесь в глоточно-пищеводном и пищевод-но-желудочном переходах проходит узкой струей, не задерживаясь. Перистальтика возникает в момент поступления пищи из глотки в пищевод и следует за ак­том глотания. Различат первичные и вторичные перистальтические волны. Первичные волны связаны с глотательным рефлексом: возникают при акте глотания, регулируются центральной нервной системой и не зависят от местных механизмов. Они направлены от глотки к желудку и обладают правильным ритмом. Вторичные перистальтические волны возникают вне акта гло­тания и обусловлены раздражением внутрипищеводных рецепторов. По амплитуде вторичные волны слабее первичных. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении из-за быстрого продвижения жидкой бариевой взвеси перистальтические волны в норме вы­являются редко. В горизонтальном положении пациента, особенно в положении с припод­нятым тазом, перистальтическая деятельность усиливается, волны частые и глубокие. Тугое заполнение пищевода густой бариевой взвесью также вызывает усиление его перистальтики. Возникновение как первичных, так и вторичных перистальтических волн сопровождается по­нижением тонуса в области пищеводно-желудочного перехода и способствует поступлению контрастной массы в желудок. В отличие от перистальтических волн, при сегментарных со­кращениях тонус в области пищеводно-желудочного перехода не снижается. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА Желудок — наиболее объемный отдел пищеварительного тракта. Размеры желудка варьи­руются в значительной степени в зависимости от количества содержимого. Форму желудка сравнивают с грушей или ретортой. В нем различают переднюю стенку, об­ращенную кпереди и несколько вверх и направо, и заднюю, которая направлена назад и несколь­ко вниз и налево. Обе стенки желудка переходят друг в друга через края: более короткий из них обращен направо и кверху — малая кривизна, более длинный, выпуклый — налево и вниз — большая кривизна. На верхнем конце малой кривизны находится вход из пищевода в желудок — кардия; на противоположном конце малой кривизны — переход желудка в двенадцатиперст­ную кишку — привратник. Средняя часть желудка называется телом, часть, граничащая с при­вратником,— преддверие привратника (antrum pyloricum, seu pars pylorica). Слепое выпячива­ние желудка, выдающееся кверху и влево от кардии,— дно желудка. У новорожденного желудок имеет веретенообразную форму, дно желудка выражено слабо. Длину желудка измеряют от наиболее выпуклой части дна до нижнего уровня большой кри­визны, что составляет 210—230 мм. Расстояние от кардиального до привратникового отверстия желудка колеблется от 70 до 150 мм. Желудок расположен в надчревной области в так называемом желудочном ложе. Большая часть желудка (2/3) находится в левой половине, а меньшая (У3) — в правой половине брюшной полости. Дно желудка граничит с диафрагмой и левой долей печени. Сзади к желудку прилежат желудочная поверхность селезенки, левый надпочечник и частично передняя поверхность ле­вой почки, а также передняя поверхность поджелудочной железы. Передняя стенка желудка прилежит к печени и поперечной ободочной кишке, а при наполненном желудке соприкасает­ся с диафрагмой, передней брюшной стенкой, реберными хрящами. Большая кривизна желуд­ка внизу прилежит к поперечной ободочной кишке и ее брыжейке. К малой кривизне желудка прикрепляется малый сальник. Стенка желудка состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек. Сли­зистая оболочка в незаполненном желудке образует складки благодаря выраженной подслизи­стой основе. На поверхности слизистой оболочки находятся мелкие (1—3 мм) возвышения — желудочные поля, образованные скоплениями желез, выраженные в наибольшей степени в при-вратниковой части желудка. Мышечная оболочка желудка состоит из трех слоев: наружного — продольного, среднего — кругового и внутреннего — косого. Наружный продольный слой является продолжением мышечных волокон пищевода и переходит в мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки. Средний кру­говой слой в области привратникового канала желудка образует мышечное кольцо, являющееся сжимателем привратника. Внутренний косой слой представлен мышечными волокнами, вее­рообразно расходящимися от кардиального отверстия по передней и задней стенкам желудка. Серозная оболочка почти полностью покрывает желудок, за исключением узких полосок вдоль малой и большой кривизны. Снабжение желудка артериальной кровью осуществляется ветвями чревной, левой желудоч­ной, селезеночной, правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий. Вены желудка образуют венозные сплетения преимущественно в подслизистои основе и под серозной оболочкой. Крупные венозные стволы повторяют ход артерий, анастомозируют с ве­нами пищевода и отводят кровь в систему воротной вены. Лимфоотток из желудка в лимфатические узлы чревной артерии происходит двумя путями: верхнему по сосудам и лимфатическим узлам, лежащим вдоль малой кривизны желудка, и ниж­нему — вдоль большой кривизны и привратника. Иннервация желудка осуществляется экстра- и интрамуральной нервной системой, тесно связанными между собой в анатомическом и функциональном отношении. Экстрамуральная система образована блуждающими и симпатическими нервами. Блуждающие нервы подходят к желудку, пройдя по наружной поверхности пищевода, симпатические ветви исходят из чрев­ного сплетения, в области печеночно-желудочной связки анастомозируют со стволами блуж­дающих нервов. Интрамуральная нервная система состоит из трех желудочных сплетений, рас­положенных между продольными и круговыми мышечными слоями и в подслизистои основе. Интрамуральные сплетения регулируют моторику и секрецию органа, а также содержат чувстви­тельные волокна. РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА У людей всех возрастных групп физиологическая ось желудка имеет определенное направле­ние — сверху вниз, слева направо, сзади наперед. В связи с этим при вертикальном положении пациента свод желудка заполнен газом, в положении пациента на спине газ из свода перемеща­ется в тело, синус и антральный отдел, где при наличии бариевой взвеси возникает картина двой­ного контрастирования (газ + бариевая взвесь) (рис. 11.28—11.31). При положении пациента на животе газ перемещается в верхние отделы желудка. Существуют определенные различия между анатомической и рентгенологической номенк­латурой желудка, что, несомненно, объясняется особенностями условий, при которых анато­мы и рентгенологи проводят его исследование. При средней степени наполнения желудка, его проксимальные 2/3~У4 располагаются в ле­вой, а оставшаяся часть — в правой половине брюшной полости. Самая верхняя часть желуд­ка — свод вплотную прилежит к левой половине купола диафрагмы и анатомически связан с ней желудочно-диафрагмальной связкой. В своде желудка содержится большее или меньшее ко­личество газа (так называемый газовый пузырь желудка), который поступает из пищевода (рис. 11.32, 11.33). Расстояние между легочной тканью, прилежащей к диафрагме, и внутрен­ней поверхностью свода желудка у взрослых обычно не превышает 10 мм. Отсутствие четких анатомических ориентиров в желудке привело к появлению нескольких способов его деления на отделы. Наиболее часто рентгенологами используется следующая номенклатура отделов желудка у взрослых. Горизонтальная линия, проведенная на уровне входа пищевода в желудок, служит грани­цей между сводом и телом желудка. Участок желудка, находящийся вблизи пищевода, и име­ющий размер около 30 мм в диаметре, носит название кардии (cardia). Кардия включает в себя две равные части — супракардию (supracardia) и субкардию (subcardia). По медиальному кон­туру желудка место перехода его вертикальной части в часть, пересекающую позвоночник, име­нуется углом желудка. Выраженность последнего зависит от формы желудка. При форме в виде рыболовного крючка угол острый, в виде крючка — приближается к прямому, в виде рога — тупой или близок к 180°. Часть желудка, находящаяся между двумя перпендикулярами, опу­щенными из угла желудка на большую кривизну (один влево, другой вниз), называется сину­сом. Между сводом и синусом расположено тело желудка (corpus), которое принято дежтъна равные части: верхнюю, среднюю и нижнюю треть. Часть желудка, следующая за синусом,— антральный отдел (antrum). Его дистальный уча­сток протяженностью до 2,5 см именуется препилорическим отделом (praepylorica). Закан­чивается желудок привратником (pylorus). Привратник располагается центрально относитель­но препилорической части желудка и основания луковицы двенадцатиперстной кишки (см. рис. 11.33). В рентгеновском изображении контур малой кривизны представляется ровным и четким, контур большой кривизны у взрослых и детей старше 5—7 лет может иметь зубчатость в обла­сти тела и синуса, обусловленную выходом на контур поперечно расположенных здесь скла­док слизистой оболочки. Рис. 11.28. Рентгенограмма желудка в условиях двойного контрастирования с раздуванием. Рис. 11.29. Рентгенограмма желудка

В пилорическом отделе прослеживаются складки.

Рис. 11.30. Рентгенограмма сделана в положении больного на спине с поворотом на левый боку.

Воздух заполняет антральный и препилорические отделы желудка и луковицу двенадцатиперстной кишки. Бариевая взвесь располагается в своде и теле

желудка.

У новорожденных и грудных детей отделы желудка дифференцируются недостаточно чет­ко. Поэтому его принято делить на три части: входную, среднюю и выходную. В горизонталь­ном положении ребенка входная (кардиальная) часть располагается на уровне Th_IX__x, выходная (пилорическая) — на уровне Th_XII—L,. В верти­кальном положении эти отделы смещаются вниз на высоту одного позвонка.

Кардиальный отдел у детей школьного воз­раста находится на уровне Th_x__XI, улюдей зрело­го и пожилого возраста — по левому краю Th_XI.

Привратник расположен по правому кон­туру позвоночника на уровне L_in.

Нижняя граница желудка у новорожден­ных соответствует уровню Th_XI]—L_p к концу первого года опускается до L_IP ay детей школьного возраста она может располагаться на 20-30 мм ниже линии, соединяющей греб­ни подвздошных костей.

У пациентов зрелого возраста нижняя гра­ница желудка находится на уровне или на 20— 40 мм выше гребня подвздошной кости. Улю­дей пожилого возраста эта граница может рас­полагаться ниже гребня подвздошной кости, что обусловлено гипотонией желудка и ослаб­лением связочного аппарата. Положение ма­лой кривизны антрального отдела более по­стоянно, и она проецируется на L_n__ni.

Рис. 11.31. Рентгенограмма желудка в положении больного лежа на спине с небольшим поворотом на левый бок.

Контрастируется луковица двенадцатиперстной кишки и начальные отделы петель.

Рис. 11.32. Рентгенограммы рельефа слизистой оболочки желудка.

а — газовый пузырь желудка; б — рельеф слизистой тела; в — рельеф слизистой синуса; г — рельеф сли­зистой антрального и препилорического отделов.

При горизонтальном положении у новорожденных и грудных детей форма желудка напо­минает шар или овоид. Часто встречается желудок с каскадным перегибом, что связано с вы­соким расположением левой половины диафрагмы и отдавливанием его кверху и кзади разду­той газом толстой кишкой.

Размеры желудка зависят от возраста. Наиболее энергичный рост органа происходит в воз­расте 1 года в виде быстрого увеличения размеров большой кривизны и выходного отдела, а к дошкольному и школьному возрасту желудок приобретает сходство с желудком людей зре­лого возраста.

У новорожденного длина желудка составляет около 50 мм, ширина — 30 мм; у ребенка 1 года длина — 80—90 мм, ширина — 70—80 мм. У новорожденных длина пилорического канала со­ставляет 2—4 мм, ширина — 5—6 мм, а у взрослых длина — от 5 до 15 мм, ширина просвета — 5 мм. Объем желудка новорожденного составляет 30—35 см³, в возрасте 3 месяцев — 100 см³, к 1 го­ду она увеличивается до 250 см³, к 8 годам — до 1 л, у взрослого человека достигает 1,5-3 л.

Рис. 11.33. Обзорная рентгенограмма желудка.

1 — свод; 2 — тело; 3 — синус; 4 — угол желудка; 5 — антральный отдел; 6 — препилорический отдел; 7 — луковица; 8 — абдоминальный отдел пищевода.

Форма желудка может меняться в доста­точно широких пределах в процессе иссле­дования, поскольку рентгенологическое ис­следование предполагает изучение его в фи­зиологических условиях. Кроме того, форма желудка зависит от его наполнения, тонуса, положения в брюшной полости, состояния прилежащих органов, конституции, поло­жения, в котором выполняется исследова­ние, внутрибрюшного давления, количества подкожной и мезентериальной жировой клетчатки.

При отсутствии содержимого в желудке его слизистая оболочка собрана в складки, которые образуют так называемый рельеф слизистой оболочки. У детей грудного возра­ста он определяется лишь в своде. К 6 годам складки слизистой оболочки хорошо разви­ты и при рентгенологическом исследовании

дают такую же картину, как и у взрослых. У людей пожилого возраста складки атрофируются и при рентгенологическом исследовании быстро исчезают при усилении компрессии.

Рельеф слизистой оболочки имеет некоторыми особенности в зависимости от того, к ка­кому из отделов желудка он принадлежит. Так, в своде желудка складки могут иметь любое расположение: продольное, поперечное, косое, нередко встречается ячеисто-трабекулярный тип строения слизистой оболочки. В теле желудка складки располагаются исключительно продольно (вдоль малой кривизны), кроме тех из них, которые переходят через большую кривизну с одной стенки на другую и имеют поперечное расположение (см. рис. 32, б). Склад­ки слизистой оболочки синуса являются продолжением складок тела желудка и, плавно из­гибаясь, переходят в антральный отдел либо веерообразно направляются к контуру синуса (см. рис. 32 в, г). В антральном отделе складки слизистой оболочки могут иметь любое рас­положение (продольное, косое, поперечное) (см. рис. 11.29; рис. 11.34). Однако обязатель­ным признаком нормальной картины слизистой оболочки антрального отдела является про­дольное расположение складок, которое можно наблюдать в момент прохождения актив­ной перистальтической волны через антральный отдел. Для каждого отдела желудка характерна и определенная толщина складок слизистой оболочки. Наибольшую толщину имеют складки слизистой свода (до 20 мм), а наименьшую — привратника (1—2 мм), в теле желудка их толщина составляет около 10 мм, в антральном отделе — 5—7 мм. Одним из важ-

Глава

Рис. 11.34. Полутугое наполнение желудка.

Складки слизистой оболочки антрального отдела желудка при дозированной компрессии. 1 — рельеф слизистой желудка.

ных показателей неизмененной слизистой оболочки является ее эластичность. Именно бла­годаря эластичности слизистая оболочка способна собираться в складки или образовывать гладкую поверхность в зависимости от степени заполнения желудка. На каждой стенке же­лудка имеется по 4—5 складок слизистой оболочки.

С помощью рентгенологического исследования возможно изучение моторно-эвакуаторной и, в меньшей степени, секреторной функции желудка. Моторно-эвакуаторная функция — слож­ный рефлекторный акт, регулируемый нервной системой и гуморальными факторами.

Тонус желудка — это способность мышечной оболочки органа обеспечивать его наимень­ший размер. Рентгенологически о тонусе желудка можно судить по перистоле, конфигурации газового пузыря, форме, размеру, положению желудка.

При отсутствии в желудке содержимого его стенки плотно прилежат друг к другу, за исклю­чением области газового пузыря. При заполнении желудка его стенки плотно охватывают содер­жимое, препятствуя в большей или меньшей степени его перемещению вниз. Эта способность стенок желудка противостоять поступлению содержимого называется перистолой, а скорость пе­ремещения содержимого — типом развертывания желудка.

Нормотоничный желудок характеризуется округлой формой газового пузыря. Бариевая взвесь, поступив в желудок, располагается под газовым пузырем в виде треугольной тени, вершиной об­ращенной вниз. По мере наполнения желудка контрастной массой треугольная тень удлиняет­ся постепенно и достигает его нижних отделов. При тугом заполнении желудок имеет обыч­ные размеры и форму, которые соответствуют конституции пациента.

При гипертонусе газовый пузырь желудка имеет форму широкого полуовала, под которым накапливается значительное количество контрастной массы вследствие плотного прилегания стенок желудка друг к другу. Бариевая взвесь медленно опускается вниз. Желудок небольших размеров, имеет высокое горизонтальное или косое положение.

При пониженном тонусе газовый пузырь желудка имеет форму овала, расположенного вер­тикально, желудок развертывается быстро — контрастное вещество без задержки в верхних от­делах поступает в дистальные его отделы, подчас образуя горизонтальный уровень. Тело желуд­ка представляется удлиненным, нижний его контур опущен.

Перистальтика желудка — волнообразные движения его стенок, обусловленные ритмичны­ми сокращениями циркулярных мышечных волокон. Она начинается в теле желудка и, не пре­рываясь, достигает привратника.

Рентгенологически перистальтика характеризуется глубиной, симметричностью, ритмом и продолжительностью.

Глубина перистальтики пропорциональна силе сокращения и зависит от тонуса мышечных волокон: чем выше тонус желудка, тем больше глубина перистальтических волн и выше уро­вень их появления.

По глубине перистальтику делят на поверхностную, средней глубины, глубокую и сегменти­рующую. Поверхностная перистальтика приводит к сужению просвета желудка на уровне пе­ристальтической волны на '/₄, перистальтика средней глубины — до '/₂, глубокая — до ³/₄ и сег­ментирующая перистальтика разделяет желудок на «сегменты».

Ритм перистальтики зависит от равномерности интервалов между соседними перистальти­ческими волнами. В среднем промежуток между перистальтическими волнами составляет око­ло 20 секунд. Приблизительно такое же время занимает прохождение перистальтической вол­ны от кардиального отдела до привратника. Поэтому одномоментно в желудке можно в норме наблюдать одну-две перистальтические волны.

Эвакуация содержимого желудка является достаточно сложным процессом, в котором при­нимает участие не только желудок, но и начальные отделы тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка, тощая кишка). Желудок, как и другие отделы желудочно-кишечного тракта, способен и изгонять и задерживать содержимое. Основную роль в освобождении желудка от содержимого играют его перистальтика и тонус. Каждая 3—5-я перистальтическая волна приводит к переходу содержимого в двенадцатиперстную кишку. Но это становится возможным лишь после откры­тия (расслабления) привратника. В свою очередь, функция привратника регулируется рефлек­сом со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

В норме начало поступления первых порций контрастной массы из желудка в двенадцати­перстную кишку происходит в течение первых пяти минут после создания тугого заполнения желудка. Заканчивается эвакуаторный процесс (при этом в желудке бариевая взвесь сохраняет­ся в незначительном количестве) через 1—3 часа (в среднем 2 часа) от начала эвакуации. В ука­занные сроки эвакуация протекает ритмично и порционно. В практической работе достаточно объективное представление о темпе эвакуации можно получить и раньше: через 30—40 минут от ее начала около половины контрастной массы покидает желудок.

Секреторная функция желудка рентгенологически изучается лишь приблизительно. В ут­ренние часы натощак в желудке допустимо наличие незначительного количества жидкости, которая определяется после приема бариевой взвеси. При этом жидкость представлена в виде слоя толщиной до 10 мм, расположенного между газовым пузырем желудка и уровнем барие­вой взвеси. При значительном количестве жидкости в желудке даже первые порции контрас­тной массы, поступающие в него, без какой-либо задержки в верхних отделах опускаются вниз. В подобной ситуации оценить тонус желудка на основании изучения перистолы не представ-

Дата добавления: 2014-11-20