Билет №38. 1) Автономная (вегетативная) нервная система,systema nervosum autonomicum (pars antonomica), — часть нервной системы

1) Автономная (вегетативная) нервная система, systema nervosum autonomicum (pars antonomica), — часть нервной системы, осуществляющая иннервацию сердца, кровеносных и лимфатических сосудов, внутренностей и других органов, имеющих в своем составе гладкомышечные клетки и железистый эпителий. Эта система координирует работу всех внутренних органов, регулирует обменные, трофические процессы во всех органах и тканях тела человека, поддерживает постоянство внутренней среды организма. Функция автономной (вегетативной) нервной системы не автономна, хотя и не подконтрольна нашему сознанию; она находится в подчинении спинного мозга, мозжечка, гипоталамуса, базальных ядер конечного мозга и высших отделов нервной системы — коры головного мозга. Однако в коре большого мозга специализированные отделы (ядра), ответственные непосредственно за функции вегетативной нервной системы, до настоящего времени не обнаружены.

Выделение автономной (вегетативной) нервной системы обусловлено некоторыми особенностями ее строения. К этим особенностям относятся следующие:

1) очаговость локализации вегетативных ядер в ЦНС;

2) скопление тел эффекторных нейронов в виде узлов (ганглиев) в составе вегетативных сплетений;

3) двухнейронность нервного пути от вегетативного ядра в ЦНС к иннервируемому органу.

Автономная (вегетативная) нервная система подразделяется на центральный и периферический отделы. К центральному отделу относятся:

1) парасимпатические ядра III, VII, IX и X пар черепных нервов, лежащие в мозговом стволе (mesencephalon, pons, medulla oblongata);

2) вегетативное (симпатическое) ядро, образующее боковой промежуточный столб, columna intermediolateralis (autonomica), VIII шейного, всех грудных и двух верхних поясничных сегментов спинного мозга (CVIII, ThI—LII);

3) крестцовые парасимпатические ядра, nuclei parasympathici sacrales, залегающие в сером веществе трех крестцовых сегментов спинного мозга (SII—SIV).

К периферическому отделу относятся:

1) вегетативные (автономные) нервы, ветви и нервные волокна, nn., rr. et neurofibrae autonomici (viscerales), выходящие из головного и спинного мозга;

2) вегетативные (автономные, висцеральные) сплетения, plexus autonomici (viscerales);

3) узлы вегетативных (автономных, висцеральных) сплетений, ganglia plexum autonomicorum (visceralium);

4) симпатический ствол, truncus sympathicus [sympatheticus] (правый и левый), с его узлами, межузловыми и соединительными ветвями и симпатическими нервами;

5) концевые узлы, ganglia terminalia, парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Нейроны ядер центрального отдела вегетативной нервной системы являются первыми эфферентными нейронами на пути от ЦНС (спинной и головной мозг) к иннервируемому органу. Нервные волокна, образованные отростками этих нейронов, носят название предузловых (преганглионарных) волокон, так как они идут до узлов периферической части вегетативной нервной системы и заканчиваются синапсами на клетках этих узлов. Вегетативные узлы входят в состав симпатических стволов, крупных вегетативных сплетений брюшной полости и таза, располагаются в области головы и в толще или возле органов пищеварительной и дыхательной систем, а также мочеполового аппарата, которые иннервируются вегетативной нервной системой. Преганглионарные волокна имеют миелиновую оболочку, благодаря чему отличаются беловатым цветом. Они выходят из мозга в составе корешков соответствующих черепных нервов и передних корешков спинномозговых нервов. Узлы периферической части вегетативной нервной системы содержат тела вторых (эффекторных) нейронов, лежащих на пути к иннервируемым органам. Отростки этих вторых нейронов эфферентного пути, несущих нервный импульс из вегетативных узлов к рабочим органам (гладкая мускулатура, железы, ткани), являются послеузелковыми (постганглионарными) нервными волокнами. Из-за отсутствия миелиновой оболочки они имеют серый цвет.

Строение рефлекторной вегетативной дуги отличается от строения рефлекторной дуги соматической части нервной системы. В рефлекторной дуге вегетативной части нервной системы эфферентное звено состоит не из одного нейрона, а из двух. В целом простая вегетативная рефлекторная дуга представлена тремя нейронами. Первое звено рефлекторной дуги — это чувствительный нейрон, тело которого располагается в спинномозговых узлах и в чувствительных узлах черепных нервов. Периферический отросток такого нейрона, имеющий чувствительное окончание — рецептор, берет начало в органах и тканях. Центральный отросток в составе задних корешков спинномозговых нервов или чувствительных корешков черепных нервов направляется к соответствующим ядрам в спинной или головной мозг. Второе звено рефлекторной дуги является эфферентным, поскольку несет импульсы из спинного или головного мозга к рабочему органу. Этот эфферентный путь вегетативной рефлекторной дуги представлен двумя нейронами. Первый из этих нейронов, второй по счету в простой вегетативной рефлекторной дуге, располагается в вегетативных ядрах ЦНС. Его можно называть вставочным, так как он находится между чувствительным (афферентным) звеном рефлекторной дуги и вторым (эфферентным) нейроном эфферентного пути. Эффекторный нейрон представляет собой третий нейрон вегетативной рефлекторной дуги. Тела эффекторных (третьих) нейронов лежат в периферических узлах вегетативной нервной системы (симпатический ствол, вегетативные узлы черепных нервов, узлы внеорганных и внутриорганных вегетативных сплетений). Отростки этих нейронов направляются к органам и тканям в составе органных вегетативных или смешанных нервов. Заканчиваются постганглионарные нервные волокна на гладких мышцах, железах и в других тканях соответствующими концевыми нервными аппаратами.

2) Плечевой сустав, articulatio humeri, образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная поверхность головки плечевой кости шаровидная, а суставная впадина лопатки представляет собой уплощенную ямку. Поверхность головки плечевой кости приблизительно в 3 раза больше поверхности суставной впадины лопатки. Последняя дополняется суставной губой, labrum glenoidale. Хрящевая суставная губа на поперечном разрезе имеет форму треугольника. Прикрепляясь по краям суставной впадины, она увеличивает ее поверхность, кривизну и глубину, что повышает конгруэнтность суставных поверхностей плечевого сустава. Суставная капсула имеет форму усеченного конуса, суженная часть которого (фиброзная мембрана) прикрепляется на наружной поверхности суставной губы и частично по краю суставной впадины лопатки. Более широкая часть капсулы прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости, при этом большой и малый бугорки плечевой кости остаются вне полости сустава, а капсула перекидывается в виде мостика над верхней частью межбугорковой борозды. Капсула сустава тонкая и свободная. Она позволяет удаляться суставным поверхностям лопатки и плеча друг от друга на расстояние до 3 см и во время движений образует складки. Верхняя часть суставной капсулы утолщена и составляет клювовидно-плечевую связку, lig. coracohumerale, которая начинается у наружного края и основания клювовидного отростка лопатки и, проходя кнаружи и вниз, прикрепляется к верхней части анатомической шейки плечевой кости. Ширина связки достигает 3 см; в большинстве случаев она хорошо развита. Капсула плечевого сустава укрепляется также за счет вплетающихся в нее волокон сухожилий рядом расположенных мышц (тт. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis).

Синовиальная мембрана суставной капсулы плечевого сустава образует два постоянных выпячивания: межбугорковое синовиальное влагалище и подсухожильную сумку подлопаточной мышцы.

Межбугорковое синовиальное влагалище, vagina synovialis intertubercularis, имеет форму пальцевидного выроста, окутывающего сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, которое проходит через сустав над головкой плечевой кости. Подсухожильная сумка подлопаточной мышцы, bursa subtendinea m. subscapularis, располагается у основания клювовидного отростка лопатки, под сухожилием подлопаточной мышцы.

По форме суставных поверхностей плечевой сустав — типичный шаровидный сустав. Отсутствие сильно развитых связок способствует увеличению объема движений в этом суставе и в то же время является причиной частых вывихов. Увеличению подвижности плечевого сустава способствуют также просторная капсула и большая разница в величине сочленяющихся поверхностей. Движения в суставе совершаются вокруг следующих осей: сагиттальной — отведение (до горизонтального уровня) и приведение руки, фронтальной — сгибание (поднятие руки вперед) до горизонтального уровня и разгибание (сгибание назад), вертикальной — вращение плеча вместе с предплечьем и кистью кнаружи и кнутри. Отведение верхней конечности выше горизонтального уровня тормозится за счет упора большого бугорка плечевой кости в клювовидно-акромиальную связку. В плечевом суставе возможно также круговое движение.

Движение верхней конечности выше уровня плеча совершается в грудино-ключичном суставе при поднятии лопатки вместе со свободной верхней конечностью.

При рентгенологическом исследовании плечевого сустава, которое проводится в задней проекции с вытянутой вдоль туловища конечностью, отчетливо видны головка плечевой кости, суставная впадина лопатки и рентгеновская щель плечевого сустава. Последняя имеет вид дугообразной полосы между головкой плечевой кости и суставной впадины лопатки. В норме тень нижнемедиальной части головки наслаивается на суставную впадину лопатки и находится выше нижнего края этой впадины.

3) Наружное ухо, auris externa, включает ушную раковину и наружный слуховой проход, которые образуют своеобразную воронку для улавливания звуков и направления звуковой волны к барабанной перепонке. Ушная раковина, auricula, в своей основе имеет сложной формы эластический хрящ, cartilage auriculae (auricularis), покрытый плотно прилежащей к хрящу кожей. В нижней части ушной раковины хрящ отсутствует; вместо него имеется кожная складка с жировой тканью внутри — долька ушной раковины (мочка), lobulus auriculae (auricularis). Свободный край раковины завернут, образует завиток, helix, который в передней части раковины над наружным слуховым проходом заканчивается в виде ножки завитка, crus helicis. На внутренней стороне завитка, в задневерхней его части, имеется не всегда четко выраженный выступ — бугорок ушной раковины (дарвинов бугорок), tuberculum auriculae [auriculare]. На внутренней стороне раковины параллельно завитку расположено возвышение — противозавиток, antihelix. Впереди слухового прохода находится выступ — козелок, tragus. Напротив его, в нижней части противозавитка, виден противокозелок, antitragus. Между козелком спереди и нижней частью противозавитка сзади находится углубление — полость раковины, cavitas conchae [conchatis], продолжающаяся в наружный слуховой проход. Размеры и форма ушной раковины индивидуальны.

Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, открытый снаружи, в глубине заканчивается слепо, отделяясь от п o лости среднего уха барабанной перепонкой. Длина слухового прохода у взрослого человека в среднем равна 35 мм, диаметр достигает 9 мм у начала и 6 мм в самом узком месте, где хрящевой наружный слуховой проход переходит в костный. Хрящевой наружный слуховой проход, являющийся продолжением ушной раковины, имеет вид желобка, открытого кверху, и составляет 1/3 длины всего слухового прохода, а 2/3 принадлежат костному слуховому проходу, височной кости. Слуховой проход S-образно изогнут преимущественно в горизонтальной плоскости. Для его выпрямления при осмотре барабанной перепонки ушную раковину следует оттянуть кзади и кверху. Слуховой проход выстлан кожей, которая, истончаясь, продолжается на барабанную перепонку. В коже, покрывающей хрящевую часть слухового прохода, много сальных и особого рода церуминозных желез, gtandulae ceruminosae, вырабатывающих ушную серу.

Барабанная перепонка, membrana tympani [tympanica], —тонкая полупрозрачная овальная пластинка размерами 11 и 9 мм, отделяет наружный слуховой проход от барабанной полости (среднего уха). Барабанная перепонка закреплена в конце слухового прохода в борозде барабанной части височной кости. Большая нижняя часть перепонки представляет собой натянутую часть, pars tensa, а верхняя, шириной примерно 2 мм, прилежащая к чешуйчатой части височной кости, получила название ненатянутой части, pars flaccida. По отношению к оси наружного слухового прохода барабанная перепонка расположена наклонно и образует с его нижней стенкой угол, открытый кнаружи и равный 45—55°. В центре перепонка имеет углубление — пупок, umbo membranae tympani (tympanicae), соответствующий прикреплению с внутренней ее стороны конца рукоятки молоточка. Барабанная перепонка состоит из фиброзной ткани, волокна которой в периферических отделах ориентированы преимущественно радиально, а в центре — циркулярно. Снаружи барабанная перепонка покрыта эпидермисом (кожный слой, stratum cutaneum), а со стороны барабанной полости — слизистой оболочкой (слизистый слой, stratum mucosum). В ненатянутой части барабанной перепонки фиброзного слоя нет и кожный слой непосредственно прилежит к слизистому.

Среднее ухо, auris mebia, включает выстланную слизистой оболочкой и заполненную воздухом барабанную полость (объемом около 1 см3) и слуховую (евстахиеву) трубу. Полость среднего уха сообщается с сосцевидной пещерой и через нее с сосцевидными ячейками, расположенными в толще сосцевидного отростка.

Барабанная полость, cavitas tympani [cavitas tympanica], находится в толще пирамиды височной кости, между наружным слуховым проходом латерально и костным лабиринтом внутреннего уха медиально. Барабанную полость, в которой выделяют 6 стенок, по форме сравнивают с бубном, поставленным на ребро и наклоненным кнаружи.

1. Верхняя покрышечная стенка, paries tegmentalis, образована тонкой пластинкой костного вещества (tegmen tympani), отделяющей барабанную полость от полости черепа.

2. Нижняя яремная стенка, paries jugularis, соответствует нижней стенке пирамиды в том месте, где располагается яремная ямка.

3. Медиальная лабиринтная стенка, paries labyrinthicus, сложно устроенная, отделяет барабанную полость от костного лабиринта внутреннего уха. На этой стенке имеется выступающий в сторону барабанной полости мыс, promontorium. Выше мыса и несколько кзади располагается овальное окно преддверия, fenestra vestibuli, ведущее в преддверие костного лабиринта; оно закрыто основанием стремени. Несколько выше овального окна и позади его находится поперечный выступ лицевого канала (стенки канала лицевого нерва), prominentia canalis facialis. Позади и ниже мыса находится окно улитки, fenestra cochleae, закрытое вторичной барабанной перепонкой, membrana tympani secundaria, отделяющей барабанную полость от барабанной лестницы.

4. Задняя сосцевидная стенка, paries mastoideus, в нижней части имеет пирамидальное возвышение, eminentia pyramidalis, внутри которого начинается стременная мышца, m. stapedius. В верхней части задней стенки барабанная полость продолжается в сосцевидную пещеру, antrum mastoideum, в которую также открываются сосцевидные ячейки одноименного отростка.

5. Передняя сонная стенка, paries caroticus, в нижней своей части отделяет барабанную полость от сонного канала, в котором проходит внутренняя сонная артерия. В верхней части стенки находится отверстие слуховой трубы, соединяющей барабанную полость с носоглоткой.

6. Латеральная перепончатая стенка paries membranaceus, образована барабанной перепонкой и окружающими ее частями височной кости.

В барабанной полости располагаются покрытые слизистой оболочкой три слуховые косточки, а также связки и мышцы.

Слуховые косточки, ossicula auditus [auditoria], миниатюрные по размерам, соединяясь между собой, составляют цепочку, которая продолжается от барабанной перепонки до конца преддверия, открывающегося во внутреннее ухо. В соответствии со своей формой косточки получили названия: молоточек, наковальня, стремя. Молоточек, malleus, имеет округлую головку, caput mallei, которая переходит в длинную рукоятку молоточка, manubrium mallei, с двумя отростками: латеральным и передним, processus lateralis et anterior. Наковальня, incus, состоит из тела, corpus incudis, с суставной ямкой для сочленения с головкой молоточка и двух ножек: одна короткая ножка, crus breve, другая — длинная, crus longum, с утолщением на конце. Это утолщение — чечевицеобразный отросток, processus lenticularis, для соединения с головкой стремени. Стремя, stapes, имеет головку, caput stapedis, две ножки — переднюю и заднюю, crus anterius et crus posterius, соединенные при помощи основания стремени, basis stapedis, вставленного в окно преддверия. Молоточек своей рукояткой на всем протяжении сращен с барабанной перепонкой так, что конец рукоятки соответствует пупку на внешней стороне перепонки. При помощи подвижной в суставах цепочки, состоящей из трех слуховых косточек, колебания барабанной перепонки, возникшие в результате воздействия на нее звуковой волны, передаются в окно преддверия, в котором основание стремени подвижно закреплено с помощью кольцевой связки стремени, lig. anulare stapedius [stapediale]. Регулируют движения косточек и предохраняют от чрезмерных колебаний при сильном звуке две мышцы, прикрепляющиеся к слуховым косточкам. Мышца, напрягающая барабанную перепонку, m. tensor tympani, лежит в одноименном полуканале мышечно-трубного канала, а ее тонкое и длинное сухожилие прикрепляется к начальной части рукоятки молоточка. Эта мышца, подтягивая рукоятку молоточка, напрягает барабанную перепонку. Стременная мышца, m. stapedius, начинаясь в пирамидальном возвышении, тонким сухожилием прикрепляется к задней ножке стремени, возле его головки. При сокращении стременной мышцы давление основания стремени, вставленного в окно преддверия, ослабляется.

Слуховая (евстахиева) труба, tuba auditiva [auditoria], длиной в среднем 35 мм, шириной 2 мм, служит для поступления воздуха из глотки в барабанную полость и поддержания в полости давления, одинакового с внешним, что важно для нормальной работы звукопроводящего аппарата (барабанной перепонки и слуховых косточек). Слуховая труба состоит из костной части, pars ossea, и хрящевой части (эластический хрящ), pars cartilaginea. Просвет трубы в месте их соединения — перешеек слуховой трубы, isthmus tubae auditivae [auditoriae], суживается до 1 мм. Верхняя костная часть трубы находится в одноименном полуканале мышечно-трубного канала височной кости и открывается на передней стенке барабанной полости барабанным отверстием слуховой трубы, ostium tympanicum tubae auditivae [auditoriae]. Нижняя хрящевая часть, на которую приходится 2/3 длины трубы, имеет вид желоба, открытого снизу, образованного медиальной и латеральной хрящевыми пластинками и соединяющей их перепончатой пластинкой. В том месте, где слуховая труба открывается на боковой стенке носоглотки глоточным отверстием слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae [auditoriae], медиальная (задняя) пластинка эластического хряща трубы утолщается и выступает в полость глотки в виде валика, torus tubarius. Продольная ось слуховой трубы от глоточного ее отверстия направлена вверх и латерально, образуя с горизонтальной и сагиттальной плоскостями угол, равный 40—45°.

От хрящевой части слуховой трубы берут начало мышца, напрягающая и мышца, поднимающая небную завеску. При их сокращении хрящ трубы и ее перепончатая пластинка, lamina membranacea, оттягиваются, канал трубы расширяется и воздух из глотки поступает в барабанную полость. Слизистая оболочка трубы образует продольные складки и покрыта мерцательным эпителием, движения ресничек которого направлены в сторону глотки. В слизистой оболочке слуховой трубы много слизистых желез, glandulae tubariae, лимфоидной ткани, которая возле трубного валика и вокруг глоточного отверстия слуховой трубы образует скопление — трубную миндалину. Преддверно-улитковый орган (орган слуха и равновесия) кровоснабжается из нескольких источников. К наружному уху подходят ветви из системы наружной сонной артерии: передние ушные ветви — от поверхностной височной артерии, ушная ветвь — от затылочной артерии и задняя ушная артерия. В стенке наружного слухового прохода разветвляется глубокая ушная артерия от верхнечелюстной артерии. Эта же артерия участвует в кровоснабжении барабанной перепонки. Последняя получает кровь также из артерий, кровоснабжающих слизистую оболочку барабанной полости. В результате в перепонке образуются две сосудистые сети: одна в кожном слое, другая — в слизистой оболочке.

Венозная кровь от наружного уха по одноименным венам оттекает в занижнечелюстную вену, в наружную яремную вену. Сосуды и нервы наружного уха. Артериальную кровь наружное ухо получает от веточек 2-х артерий a. Temporalis superficialis, a. Auricularis posterior (обе из a. Carotis externa); к передней стенке костной части наружного слухового прохода и к барабанной перепонке подходят конечные ветви a. Auricularis profunda (a.maxillaris). Барабанная перепонка, вся передняя стенка наружного слухового прохода, а также передняя часть ушной раковины иннервируются чувствительными ветвями n.auriculotemporalis (из 3-й ветви n.trigemini). Вся остальная часть ушной раковины вместе с мочкой снабжаются n.auricularis magnus(от шейного сплетения). Задняя и нижняя стенки наружного слухового прохода получают чувствительные ветви от ramus auricularis n. Vagi. Сосуды и нервы среднего уха. Артерии происходят гл.обр. от a.carotis externa. Многочисленные сосуды проникают в барабанную полость от ее ветвей: от a.auricularis posterior< a.maxillaris, a.pharingea ascendens, а также от ствола a.carotis interna при прохождении ее через свой канал. Нервы: слизистая оболочка барабанной полости и слуховой трубы снабжается чувствительными ветвями от n.tympanicus, отходящего от ganglion inferius языкоглоточного нерва. Вместе с ветвями симпатического сплетения внутренней сонной артерии они образуют барабанное сплетение, plexus tympanicus. Верхним продолжением его является n.petrosus minor, идущий к ganglion oticum.

Дата добавления: 2014-11-20