Несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

О расследовании группового несчастного случая (тяжелого

АКТ

Расследование __________________________________ несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час ____ мин.

__________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации,

__________________________________________________________________, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),

__________________________________________________________________

наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти;

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

проведено в период с "__" ___________200_ г. по "__" _____________ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших

________________________________________________________________

участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____

_________________________________________________________________,

число полных лет и месяцев

в том числе в данной организации ________________________________,

число полных лет и месяцев

семейное положение _______________________________________________

состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

_________________________________________________________________

находящихся на иждивении пострадавшего

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте «первичный, повторный, внеплановый, целевой (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай»___________________ __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" _____________ 200_ г. по "__" ________________ 200_ г.

__________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" _________200_ г.

по "__" ___________ 200_ г. _________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай _____________________

_________________________________________________________________

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай

__________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

__________________________________________________________________

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

__________________________________________________________________

осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

__________________________________________________________________ наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель

____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

__________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,

__________________________________________________________________

связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных

__________________________________________________________________

пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,

__________________________________________________________________

объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего

__________________________________________________________________

(пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования

__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Причины, вызвавшие несчастный случай ____________________________

указать основную и сопутствующие __________________________________________________________________

причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

_____________________________________________________________________________

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения

законодательных и иных нормативных правовых и локальных

нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований _____________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_____________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

_____________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта;

_____________________________________________________________________________

при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших)

__________________________________________________________________

указать степень его (их) вины в процентах

7. Квалификация и учет несчастного случая

__________________________________________________________________

излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая,

_____________________________________________________________________________

о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи

__________________________________________________________________

Трудового кодекса Российской Федерации

__________________________________________________________________

и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев

____________________________________________________________________________

на производстве в отдельных отраслях и организациях,

____________________________________________________________________________

утвержденного Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,

_____________________________________________________________________________

и указывается наименование организации _____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),

_____________________________________________________________________________

где подлежит учету, и регистрации несчастный случай

__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

указать содержание мероприятий и сроки их выполнения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

__________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ________________________________

фамилия, инициалы, дата

Дата добавления: 2014-11-25