План оценки ТТ по Раймонду Ниммо

Раймонд Ниммо разработал систему, которую назвал «рецептор-тонус», и которая, в свою очередь, позволяет методично находить триггерные точки и затем «деактивировать» их при помощи ингибирующего давления, за которым следует растяжение затронутых мышц в случае, если их тонус был повышен, или их укрепление, если их тонус был снижен. Он также работал с тем, что сам назвал «вредными» точками. Он диагностировал все вредные точки по их чувствительности, говоря, что правильно приложенное давление выявляет все болезненные точки во всех мышцах как с повышенным, так и с пониженным тонусом.

Он кратко суммировал суть своего подхода следующим образом: «У нас есть три вещи, которые надо знать, и с которыми надо работать: вредные, или триггерные точки, связки и тонус».

Его метод идентификации вредных, или триггерных точек легко понятен, если прочесть одну из цитат из его же лекционных записок (Nimmo, 1966), которые посвящены обследованию подостной области на триггерные точки, влияющие на плечо:

Посмотрите на зону примерно в 6,5 см. слева от остистых отростков, на уровне нижней границы лопатки. Пускай пальца скользят вдоль нее, пока не обнаружат хотя бы незначительное отличие в мелких мышцах. Если эта точка оказывается чувствительной, ее следует лечить.

После описания метода работы с триггером (5 секунд постоянного давления, при необходимости – повторного), он продолжает:

После того, как к точке, находящейся, скажем, на уровне нижней границы лопатки, приложили постоянное давление, двигайтесь по прямой вверх вдоль внутреннего края лопатки на расстояние примерно 2,54 см. Обычно там обнаруживается еще одна точка. Лечить ее следует таким же образом, затем продвиньтесь вверх еще на 2,5 см. и поищите следующую точку.

Ниммо говорит, что триггерные точки в этих зонах находятся примерно у 90% пациентов, причем отраженная боль ощущается либо в плече, либо отдает в голову. Он рекомендует врачам обследовать туловище по зонам, перечисленным в Таблице 4.2., где приведенные процентные соотношения (цифры самого Ниммо) показывают наличие активных, чувствительных, «вредных» точек. Лечить следует только чувствительные точки, безболезненные – ни в коем случае (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Иллюстрация триггерных точек и зоны целевого воздействия (заштриховано) на большой грудной мышце (грудино-реберные волокна), и идеального метода пальпации в этой области (это же относится к трапециевидной, грудино-сосцевидной и лестничной мышцам).

а) Щипковая пальпация триггерных точек в грудино-реберных волокнах большой грудной мышцы.

б) Паттерны отраженной боли и триггерные точки (черный треугольник) на левой большой грудной мышце. Плотно закрашенная область показывает обязательные области отраженной боли, более редкие точки – области перемещающейся боли. Латеральный свободный край мышцы, включающий волокна реберного и брюшного отделов образуют переднюю подмышечную складку.

Таблица 4.2. Рекомендуемые Ниммо места поиска чувствительных точек (и частота обнаружения в %)

1. Верхний угол лопатки на сухожилии мышцы, поднимающей лопатку. Относится к голове, лицу, шее и плечам: наблюдается в 90%. 2. Между ребрами и на них, между поперечными отростками и вокруг головок ребер. Триггеры здесь указывают на дисбаланс между околопозвоночными мышцами, по закону Дэвиса, который гласит: «Если с одной стороны наблюдается повышенный мышечный тонус, с другой стороны он ослаблен.» Действует на большинство людей. 3. Нижний угол лопатки, или внутренние места прикрепления подостной мышцы. Также – вдоль внутреннего края, до гребня лопатки, затем – работа в наружном направлении до момента, когда начинает прощупываться место прикрепления подостной мышцы к плечевой кости. «После этого исследуйте пространство по направлению к латеральному краю лопатки, большой палец идет вниз и наружу, затем быстро проводя им в обратном направлении, надавливая частично на подостную мышцу, частично – на фасцию ниже нее, а также на малую круглую мышцу. Здесь находится известный проблемный участок. Он обычно относится к тыльной стороне рук и 4 и 5 пальцам. Верхняя часть подостной мышцы относится к передней части плеч. Триггеры здесь наблюдаются у 90% пациентов. 4. Надавите на внутреннюю часть надостной мышцы, двигаясь в латеральном направлении к месту ее прикрепления. Здесь триггеры являются обычной причиной симптома «усталых плеч». Частота проявления – около 40%. 5. Исследуйте внешнюю границу лопатки на точки на большой круглой мышце. Обычным признаком триггеров здесь является то, что пациент не может поднять руку и отвести ее за спину. Ниммо обнаружил, что 60% пациентов имеют триггеры в этих мышцах. 6. Верхняя часть трапециевидной мышцы прощупывается легким зажимом между большим пальцем и остальными. Рука медленно передвигается от плеча к позвоночнику, пока не будут обнаружены триггерные точки. Боль отражается в сосцевидной области, или во лбу. Очень часто – до 90%. 7. Надавливайте (как говорит Ниммо, «твердо») на верхнюю границу крестца, между гребнем подвздошной кости и позвоночными отростками на крестце, на связку в области сегмента S1. Ведите руку вверх и вниз в поисках мест повышенной чувствительности. Триггеры, по Ниммо, тут задействованы в синдромах нижней части спины у 50% пациентов. Как и во всех приводимых описаниях, рекомендуется обследовать обе стороны. 8. Надавите точно сверху основания крестца примыкающего к позвоночнику в области PSIS. Это подвздошно-поясничная связка. Для того, чтобы обнаружить большинство триггеров, участвующих в проблемах пояснично-крестцового отдела, требуется довольно сильное давление. Обследуйте обе стороны. Частота проявлений – 90%. 9. Подведите согнутый большой палец под крестцово-седалищную и крестцово-бугристую связки медиально и ниже седалищного бугра, приподнимая и растягивая ее в стороны в случае болезненности. Ниммо говорит, что в этих областях триггеры встречаются в 30% случаев. 10. Медиальное давление прикладывается с помощью большого пальца к квадратной мышце поясницы, причем надо избегать надавливать на кончики поперечных отростков, начиная от области ниже последнего ребра и до тазового кольца. В случае контрактуры будет возникать «вязкое» ощущение (плюс повышенная чувствительность) по сравнению с эластичным, гомогенным чувством нормальной мышцы. Это всегда ассоциировано с проблемами нижней части спины. Если одновременно затронута широчайшая мышца спины, то боль может передаваться в плечо, или руку. По данным Ниммо, до 80% пациентов имеют в этих мышцах триггерную активность. 11. Исследуйте зону ниже задней части подвздошной кости на наличие вредных точек связанных с ягодичными мышцами. 12. Исследуйте центральную область брюшка средней ягодичной мышцы на триггеры, дающие боль по типу ишиаса. Частота проявления – 90%. 13. Исследуйте зону примерно посреди между вертелами и верхним гребнем подвздошной кости, в центральной области малой ягодичной мышцы, где триггеры действуют на латеральную область ноги, или стопы, дублируя, как правило это болью по типу ишиаса. Здесь триггеры тоже наблюдаются у 90% пациентов, в отличие от большой ягодичной мышцы, которая дает не более 4% триггеров. 14. Точка пересечения, где встречаются воображаемые линии, проведенные от PSIS и вертела с одной стороны, и от седалищной кости и ASIS с другой. Это точка прикрепления грушевидной мышцы. Если линия от ASIS продолжается до копчика, то пересечение находится над брюшком грушевидной мышцы. Эти две точки и следует пальпировать; если отмечена повышенная чувствительность, мышца требует лечения. Общий отраженный синдром – отдача ишиатической боли в колено. Ниммо говорит о частоте проявлений 40%. 15. Триггерные точки подколенного сухожилия находятся на расстоянии ширины ладони выше коленного сустава у примерно 20% пациентов. 16. Триггерные точки большой отводящей мышцы лежат поблизости от начала и места прикрепления, особенно вблизи сухожильного влагалища и недалеко от седалищной кости. 17. Область сзади большой берцовой кости – область триггерных точек, относящихся к боли в икре. По Ниммо, триггеры здесь наблюдаются у 90% пациентов. 18. В большом количестве триггеры имеются в области наружной лодыжки, особенно в случае повторных перегрузок лодыжки. 19. Пациент лежит на боку, оператор стоит со стороны его лица на уровне груди. Рукой, ближней к голове пациента приводит лопатку в состояние максимального отведения, рука, ближняя к ногам, вводится под лопатку и осуществляет контакт с большой зубчатой мышцей и подлопаточными мышцами (в обеих триггерные точки встречаются в 90% случаев). Аккуратное зондирование позволяет контактировать с триггерами и ограничениями, которые встречаются у 90% людей. 20. Ищите триггеры в верхних шейных мышцах. Пациент смотрит вверх, а большой палец врача надавливает на эти мышцы по направлению к середине и вверх (к потолку) и идет вдоль борозды от затылочной кости к основанию шеи. Триггеры в этих мышцах наблюдаются у 90% пациентов. 21. Положение такое же, правая рука кладется снизу нижней части шеи и охватывает ее, большой палец – вперед на волокна трапециевидной мышцы. повернуть голову направо и дать руке медленно скользить по направлению к полу. Большой палец может опуститься в «карман», созданный положением головы. Когда большой палец заходит так далеко, как может, достигая бугорка на противоположной стороне, производится контакт с местом прикрепления пластырной мышцы головы (примерно второй грудной позвонок). Обычным симптомом является отраженная боль в основании шеи. Здесь триггеры также наблюдаются у 90% пациентов. 22. Стоя у головы пациента, положите большой палец правой руки сразу над ключицей, сбоку от внешней границы грудино-сосцевидной; согните шею поднимая голову другой рукой, при этом большой палец правой руки входит в область ниже ключицы, над прикреплением передней лестничной мышцы. Голова пациента поворачивается вправо, что выводит лестничную мышцу точно под большой палец. Латеральное надавливание помогает найти расположенные здесь триггеры (обычно – у 90%). 23. Передние шейные мышцы пальпируются на наличие изменений и триггерных точек так: врач стоит лицом к сидящему пациенту вводит большие пальцы под линию нижней челюсти иак, чтобы осуществить контакт с передней поверхностью верхних поперечных отростков. Скольжение пальцами вниз позволяет осуществить контакт с длинной мышцей головы, мышцами шеи, и т.д. (триггерные точки – в 70%). Требуется аккуратность как в отношении надавливания, так и времени пальпации в области каротидного тела. 24. Пальпация грудино-сосцевидной мышцы выполняется, когда пациент поднимает лицо, а голова его поворачивается в ту сторону, которая подлежит оценке. Контакт производится путем «защипывания» этой мышцы между большим и остальными пальцами, чтобы избежать прямого на нее надавливания (то же самое и с лестничной мышцы, за исключением мест ее прикрепления). 25. Триггеры, находящиеся в жевательной и внешней крыловидной мышцах обнаруживаются так: врач сидит у головы лежащего на спине пациента. Находящиеся здесь триггеры относятся к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, звону в ушах и дисфункции слюнных желез. 26. Функциональные нарушения в глазах могут быть отражены в активных триггерных точках в височной мышце, при пальпации в том же положении, что и в п. 25. 27. Стоя сбоку лежащего на спине пациента, захватите его запястье рукой, находящейся со стороны его головы и отведите руку; другая рука осуществляет контакт с клювовидным отростком, большой палец при этом скользит по направлению к грудине, выполняя оценку подключичной мышцы. Аналогичное поглаживание от клювовидного отростка к мечевидному дает возможность провести оценку малой грудной мышцы. (Ниммо говорит о наличии триггеров в этих мышцах в 90% случаев, но только о 10% в большой грудной). 28. Надавливание большим пальцем на место прикрепления сухожилия двуглавой мышцы должно производиться на расстоянии примерно в 2,5 см. ниже места прикрепления – производится поиск триггеров, относящихся к проблемам с плечом (в 90% случаев). 29. На грудине триггерные точки обнаруживаются на рудиментарной мышце грудины (40% случаев), а также в хрящевых прикреплениях ребер к грудине. 30. Пациент лежит на спине, колени согнуты. Контакт производится ладонной поверхностью (причем больше пальцами, чем собственно ладонью), другая рука накладывается сверху. Давление осуществляется чуть ниже краев ребер, проходя под них как можно дальше, чтобы нащупать триггеры, находящиеся в верхней части мускулатуры живота (90%). Кончики пальцев идут, выполняя серию движений, от самой верхней точки под ребрами по направлению к пупку. Можно ощутить напряженные «жгуты», в которых и находятся триггерные точки. 31. Большая зубчатая мышца обследуется разжатой ладонью, которая растягивает ее по направлению к местам прикрепления (90% случаев). 32. Пациент находится в том же положении. Врач стоит со стоны, противоположной осматриваемой и начинает с точки примерно в 7,5 см. ниже пупка по линии от него к ASIS; контакт производится напряженной ладонью. Движение идет посредине и вниз, позволяя произвести контакт кпереди от 4 и 5 поясничных позвонков (область подчревного сплетения и ганглионизированного спинного мозга). Это – вероятная область отраженной чувствительности (вверх, к грудной клетке) у 70% пациентов. Этот вид контакта не следует использовать при обследовании людей пожилых, тучных, или у пациентов с аневризмой, или склерозом аорты. 33. Пациент в том же положении, врач стоит с обследуемой стороны, располагает подушечки пальцев сразу над ASIS и надавливает сперва к полу, затем в направлении стоп, что позволяет получить доступ в область тазового гребня и прощупать подвздошную мышцу. Скользящий контакт при сгибании пальцев дает возможность обследовать эту область на наличие триггеров (90%). 34. Доступ к поясничной мышце рекомендуется производить от латерального края прямой мышцы живота, что дает возможность пальцам пройти под сигмовидной слева и под слепой кишкой справа. Такой доступ к поясничной мышцы возможен только у не страдающих ожирением пациентов. Другой вариант доступа – непосредственно к позвоночнику от средней линии (колени пациента согнуты), в примерно 7,5 см. ниже пупка. При подходе к позвоночнику (более плотное ощущение) подушечки пальцев скользят по сторонам от поясничных позвонков (2, 3. и 4) в противоположные стороны. Это дает контакт с началом поясничной мышцы, известной зоной триггеров (50-70%). 35. Длинная отводящая мышца и гребенчатая мышца доступны, если пациент находится в том же положении: большие пальцы скользят вдоль отводящей мышцы по направлению к лобковому прикреплению, затем латерально для контакта с гребенчатой мышцей. В этой мышце триггеры встречаются у 50% пациентов. 36. Обследование четырехглавой мышцы бедра может быть проведен при помощи контакта большими пальцами, ближней к запястью частью ладони, или пальцами, пациент при этом лежит на спине. Триггеры в большом количестве находятся в прямой мышце бедра (90%) и широких мышцах бедра (70%). 37. Прикрепление нежной мышцы к области колена (через сухожилие) является основной триггерной зоной (90%). Оценку собственно мышцы следует проводить от места ее прикрепления к большой берцовой кости до лобка. 38. Передняя мышца голени может изредка содержать триггеры, относящиеся к стопе, или пальцам ноги.