Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти

Передчасне відшарування нормаль­но розміщеної плаценти — це передчас­не патологічне її відокремлення від сті­нок матки до народження плода. Час­тота цього ускладнення коливається від 1 до 2 % вагітностей і становить близь­ко ЗО % усіх випадків кровотечі у дру­гій половині вагітності. Приблизно в по­ловині випадків відшарування плаценти виникає до пологів; 10-15 % випадків не діагностуються до другого періоду пологів.

Етіологія і патогенез. Без­посередня причина відшарування пла­центи невідома, але існують багато чин­ників, які призводять до цього усклад­нення. Відшарування плаценти під час попередньої вагітності має тенденцію до повторення в 10-17 % випадків, а двох попередніх вагітностей — більше ніж у 20 % випадків. Артеріальна гіпертензія у матері в 2,5-18 % випадків виявляєть­ся при цьому ускладненні, й з нею по­в`язані 50 % випадків перинатальної смерті (гіпертонічна хвороба, пізній гестоз). Чинниками, що призводять до виникнення цього ускладнення, вважаю­ться паління, перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідна вагітність), судинні хвороби матері, гемолітична ане­мія, аномалії розвитку і пухлини матки. В 1 -5 % випадків відшарування плацен­ти може бути пов`язана з травмою мат­ки (автомобільна або інша катастрофа, особливо внаслідок одночасної фіксації ременем колін і плечей вагітної), рапто­вим зменшенням об`єму навколоплодових вод, коротким пупковим канатиком, тяжким психічним стресом.

Основними патофізіологічними ме­ханізмами відшарування плаценти є та­кі: 1) локальне ураження судин, що призводить до їх розриву в основній відпадній (децидуальній) оболонці; 2) під­вищення тиску в маткових венах; 3) роз­ширення і відділення міжворсинчастих просторів; 4) виникнення кровотечі в базальному шарі відпадної оболонки; 5) механічні чинники (короткий пупковий канатик, раптове зменшення об`єму навколоплодових вод); 6) можлива ініці­ація коагуляційних механізмів (травма з наступним виділенням тканинного тромбопластину).

Кровотеча може виникати в базаль­ному шарі відпадної оболонки або ретроплацентарно внаслідок розриву спі­ральних артерій. Якщо кров прориває оболонки плаценти, виникають материн­сько-плодова і плодово-материнська кровотеча, кровотеча в амніотичну рі­дину, емболія навколоплодовими во­дами. Часом масивна кровотеча в міометрій призводить до індурації матки кров`ю (матково-плацентарна апоплек­сія, матка Кювелсра). Така матка є ціанотичною або пурпурною, м`якою, не здатна скорочуватися. Внаслідок тяж­кої форми відшарування плаценти мо­же розвинутися ДВЗ-синдром. Пору­шення коагуляції, відкладання фібри­ну в мікроциркуляторному руслі може спричинити нирковий тубулярний і кір­ковий некроз, гостре легеневе серце, не­кроз передньої частки гіпофіза (синд­ром Шігена).

Клініка і діагностика. Пе­редчасне відшарування плаценти може бути повним (відшарування всієї пла­центи) і частковим (крайовим і центральним; мал. 113). Клінічні симп­томи цього ускладнення є вираженими у випадку відшарування 1/4-1/3 пло­щини плаценти й більше і включають 1) піхвову кровотечу (у 80 % випадків); 2) біль внизу живота або в поперековій ділянці, болючість матки під час паль­пації (у 2/3 хворих), часті скорочення матки; 3) порушення стану плода.

Внаслідок відшарування плаценти порушується її зв`язок зі стінкою мат­ки, ушкоджуються матково-плацентар­ні судини, кровотеча призводить до утворення ретроплацентарної гематоми. Залежно від локалізації гематоми кро­вотеча може бути внутрішньою, зовніш­ньою і комбінованою. Якщо плацента розміщена високо в матці і кровотеча виникає в її центрі, край плаценти затримує витікання крові й зовнішньої кровотечі може не бути. Кровотеча в базальному шарі відпад­ної оболонки стимулює скорочення мат­ки, що спричиняє біль. Велика ретро-плацентарна гематома розтягує плацен­тарну площадку, плацента в цій ділян­ці набрякає, відбувається дифузне про-сочування мюметрія кровю, що змен­шує його тонус і скоротливу здатність (матково-плацентарна апоплексія, мат­ка Кувелера). На цьому фоні часто ви­никають порушення коагуляції внаслі­док потрапляння масивних доз тромбо-пластину в материнський кровообіг. Ви­являється постійне напруження матки через зростання внутрішньоматкового тиску. Больовий синдром спричиняєть­ся розтягненням її серозної оболонки. Помилковий діагноз передчасних поло­гів становить 20 % випадків, що може призводити до фатальних наслідків че­рез утрату часу і призначення невідпо­відного лікування (магнію сульфат то­що). Якщо відшаровується незначна частина плаценти (до 20 % загальної площі), болю немає. В цьому випадку діагноз часто визначається ретроспек­тивно, під час огляду плаценти після пологів.

Гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода спостерігається в 50 % випадків, тому слід обов`язково проводити моні­торинг за діяльністю його серця.

Порушення коагуляції посилює тяж­кість стану хворих. Відшарування плаценти є найчастішою причиною коагулопатії споживання, що виявляєть­ся гіпофібриногенемією (рівень фібри­ногену < 1,5 г/л), тромбоцитопенією і збільшенням рівня ПДФ. Протромбіновий і частковий тромбопластиновий час також зростають. Ця коагулопатія спо­живання є наслідком дисемінованої внутрішньосудинної і ретроплацентарної коагуляції. Внутрішньосудинний фібриноген перетворюється на фібрин, виникає виснаження тромбоцитів та ін­ших факторів коагуляції.

Ультразвукове дослідження має об­межене значення в діагностиці від­шарування плаценти і проводиться для усунення діагнозу її передлежання у випадку піхвової кровотечі. Відносно велика за розмірами ретроплацентарна гематома може виявлятися під час уль­тразвукового дослідження, проте відсут­ність чітких ультразвукових критеріїв її ідентифікації не дозволяє точно вста­новити діагноз. Разом із тим, ретропла­центарна гіпоехогенна зона може візу-алізуватися й у тому випадку, коли від­шарування плаценти немає.

Диференціальна діагно­стика проводиться у вагітних з передлежанням плаценти, розривом мат­ки, іншими причинами кровотечі (до 20 % випадків), синдромом нижньої по­рожнистої вени.

Ведення вагітності і пологів. Аку­шерська тактика залежить від ступеня відшарування плаценти (й величини кро­вовтрати) і спрямована на запобігання розвитку геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому. Ургентне лікування полягає у відновленні об`єму циркулюючої кро­ві, її кисневої ємності та факторів ко­агуляції до народження плода шляхом трансфузії кріопреципітату, свіжозамо-роженої плазми, свіжої крові. Проводять антишокову терапію і моніторне спосте­реження за діяльністю серця плода.

У випадку повного передчасного від­шарування плаценти розродження здійснюється за життєвими показання­ми з боку матері (незважаючи на стан плода) протягом 1 год. Вичікувальна тактика виправдана, якщо має місце часткове непрогресуюче відшарування плаценти, коли стан плода залишаєть­ся задовільним. Вибір способу розро­дження, насамперед, визначається сту­пенем тяжкості стану жінки, величиною крововтрати і (рідше) станом полого­вих шляхів.

Невідкладна допомога у випадку значного і прогресуючого відшаруван­ня плаценти полягає у якнайшвидшому припиненні кровотечі, що можна до­сягти шляхом негайного розродження. У зв`язку з цим методом вибору під час розродження вагітних із передчасним відшаруванням плаценти є кесарів роз­тин, завдяки якому можна забезпечи­ти швидкий і надійний гемостаз і, за показаннями, збільшити обсяг операції (видалення матки Кувелера).

Кесарів розтин проводиться внаслі­док передчасного відшарування пла­центи під час вагітності й у І періоді пологів. Незалежно від способу роз­родження, що обирається, рекомендує­ться проведення попередньої амніотомії для зменшення внутрішньоматкового тиску.

У випадку відшарування плаценти, що розвинулось наприкінці І або в II періоді пологів, за наявності умов для швидкого розродження природними пологовими шляхами рекомендуються розроджуючі операції: накладання аку­шерських щипців, витягання плода за тазовий кінець. При поперечному по­ложенні другого плода з двійнят допус­тимим є акушерський поворот з екс­тракцією плода за ногу. Якщо плід мертвий, то можливе застосування пло-доруйнівних операцій.

Незалежно від методу розродження потрібно виконувати ручне відокремлен­ня плаценти і видалення посліду, а та­кож проводити ручне дослідження по­рожнини матки, профілактику гіпото­нічної післяпологової кровотечі. За на­явності гіпотонічної кровотечі застосо­вують 1-2 найефективніші консерватив­ні методи її припинення; якщо ж вони виявилися неефективними і крововтра­та становить понад 500-700 мл, вико­нують лапаротомію і екстирпацію мат­ки, проводять корекцію порушень ко­агуляції.

Дата добавления: 2014-11-09