Медико-тактическая характеристика эпидемических очагов. Клиника, диагностика и Лечение больных особо опасными инфекциями. Характеристика противоэпидемических мероприятий 1 страница

Лекция №6.

Лекция №6.

Учебные вопросы.

1.Характеристика эпидемических очагов.

2.Оценки санитарно-эпидемического состояния зоны ЧС.

3.Расчеты потерь населения инфекционного профиля в районах ЧС.

4.Лечебно-эвакуационное обеспечение инфекционных больных.

5.Противочумный костюм:назначение,правила пользования.

6.Проведение экстренной профилактики

7.Дезинфекционные мероприятия в районах стихийных бедствий и катастроф.

8.Обсервация и карантин.

9.Медико-тактическая характеристика опасных инфекционных заболеваний

1. клиника,диагностика,лечение и профилактика чумы клиника, диагностика,

лечение и профилактика холеры

2. клиника,диагностика,лечение и профилактика желтой лихорадки

3. клиника,диагностика,лечение и профилактика сибирской язвы

4. клиника,диагностика,лечение и профилактика лихорадки Ласса

5. клиника,диагностика,лечение и профилактика лихорадки Эбола и Марбург

6. клиника,диагностика,лечение и профилактика мелиоидоза

10.Клинико-патогенетические синдромы неотложных состояний при опасных

инфекционных болезнях.

11.Организация противоэпидемического режима на этапах медицинской эвакуации

12.Инструкция по правилам отбора,хранения и доставки материала для

микробиологического исследования

В ряду медико-санитарных последствий ЧС значительное место занимает

появление зараженных территорий (зараженная территория - это

местность,водоисточники,города,населенные пункты и отдельные

объекты,подвергшиеся при катастрофах загрязнению биологическими

агентами,химическими и другими веществами в количествах,представляющих

опасность для людей и животных,находящихся на данной территории),

инфицированных районов (инфицированный район - резкое ухудшение

сан.-эпид.обстановки в районе ЧС с циркуляцией возбудителей инфекционных

заболеваний,в т.ч. общих для человека и животных) и эпидемических очагов

(эпид.очаг- территория,на которой в определенных границах времени и

пространства произошли заболевания людей инфекционными болезнями,возникшие

за короткий срок и принявшие массовый характер с угрозой дальнейшего

распространения инфекции), динамика которых определяется временными

границами и характеристикой четырех факторов:

* наличием инфекционных больных среди пострадавшего населения и

возможностью распространения ими возбудителей

* пораженными,нуждающимися в госпитализации,оцениваемыми с точки зрения

риска заражения

* здоровым населением,контактировавшим с инфекционными больными,

нуждающимися в обсервации и наблюдении,оцениваемым с точки зрения

риска заражения

* внешней средой,представляющей инфекционную опасность.

Эпид.очаг в районах ЧС имеет следующие характерные особенности:

* массовое заражение людей и формирование множественных очагов за счет

активизации механизмов передачи возбудителей инфекции в зонах

катастроф

* длительность действия очага (особенно природно-очаговых инфекций) за

счет продолжительности заражающего действия невыясненных источников

* сокращение инкубационного периода в результате постоянного контакта с

невыясненными источниками инфекции,снижения резистентности и большой

инфицирующей дозы возбудителей

* отсутствие защиты населения и пораженных от контакта с заразными

больными в связи с несвоевременной изоляцией инфекционных больных

* наличие различных клинических форм инфекционных болезней и

несвоевременность диагностики.

Для определения активности эпид.очага учитывать только инкубационный период

инфекции недостаточно. Второй пик распространения инфекции может возникнуть

через 2-3 инкубационных периода за счет передачи возбудителя лицами,у

которых инфекция протекала в бессимптомной форме. Поэтому для определения

временных границ эпид.очага необходимо учитывать и наличие носителей.

Территорию распространения заболеваний называют нозоареалом и выделяют два

типа ареалов инфекционных болезней:повсеместный и региональный:

ғғ группы болезней т и п а р е а л а

пп повсеместный региональный

Брюшной тиф и паратифы,

вшивый сыпной и

возвратный тифы,

1 Антропонозы Холера, амебиаз, малярия. вирусные гепатиты,

эндемический менингит,

дифтерия, дизентерия,

грипп

Сибирская язва, сап,

лептоспирозы,

сальмонеллезы, бруцеллез Чума, туляремия, желтая

2 Зооант- поронозы столбняк, орнитозы лихорадка, клещевые

иерсиниозы, мелиоидоз, боррелиозы, клещевой

геморрагические энцефалит,.

лихорадки, лейшманиозы

Повсеместное заражение характерно для большинства антропонозных и

зооантропонозных инфекций,поэтому в районах катастроф эти инфекции

постоянно могут создавать эпидемические очаги,т.к.всегда существует

источник инфекции, как правило,не изолированный.Региональные нозоареалы-

ограниченные области распространения болезни.Это те районы,где социальные и

природные условия благоприятствуют передаче возбудителя. Угроза

возникновения эпид. очагов в районах ЧС зависит от многих вновь

появляющихся причин,которыми могут быть:

* разрушение коммунальных объектов (системы

водоснабжения,канализации,отопления и др.)

* резкое ухудшение санитарно-гигиенического состояния территории за счет

разрушения промышленных предприятий,наличия трупов людей и

животных,гниющих продуктов животного и растительного происхождения

* массовое размножение грызунов,появление эпизоотий среди них и

активизация природных очагов

* интенсивные миграции организованных и неорганизованных контингентов

людей

* повышение восприимчивости людей к инфекциям (стрессовые состояния

снижают иммунологический статус,особенно у детей)

* нарушение работы сети санитарно-эпидемиологических и

лечебнопрофилактических учреждений,ране располагавшихся в зоне ЧС

* необходимость оказания помощи местным учреждениям в проведении

мероприятий среди населения.

В результате серьезных нарушений условий быта и жизни населения в районах

катастроф резко обостряется эпидемическая ситуация по кишечным инфекциям,в

том числе брюшного тифа, паратифов, инфекционного гепатита, дизентерии и

сальмонеллезов. К числу патенциальных эпидемических болезней в разрушенных

районах могут быть холера, вирусный гастроэнтерит, природно-очаговые и

другие заболевания.

Чрезвычайная скученность людей в различных местах скопления (палаточные

городки) будет способствовать интенсивному распространению респираторных

инфекций.Особую опасность в этом отношении представляют

грипп,менингококковая инфекция, вирусная пневмония, дифтерия, корь и

коклюш,а также паразитарные тифы.

В чрезвычайных ситуациях присущие закономерности развития эпидпроцесса

могут нарушаться.Прежде всего это касается его 1-го звена - источника

возбудителя инфекции, который принято называть объектом; он служит местом

естественной жизнедеятельности, т.е. обитания, размножения и накопления

возбудителя. В зонах катастроф источник заражения установить

трудно,т.к.меняются формы его сохранения, места его жизнедеятельности,

размножения, ареал его обитания и т.д. Поэтому в зоне катастроф может

возникнуть одновременно несколько эпид.очагов разной нозологической формы.

Возможен ярко выраженный полиморфизм клинических проявлений заболевания -

от тяжелейших,молниеносных форм, до легчайших состояний. Это связано с

тем,что при стрессовых ситуациях восприимчивость к инфекции повышается,

т.е. снижается иммунологический статус, особенно у детей.

Для оценки санитарно-эпидемического состояния зоны ЧС проводится

санитарно-эпидемиологическая разведка.На основе полученных данных

производят оценку санитарно-эпидемиологического состояния по следующим

критериям:

БЛАГОПОЛУЧНОЕ СОСТОЯНИЕ:

1. наличие инфекционных заболеваний среди населения (за исключением

заболеваний чумой, холерой, желтой лихорадкой или заболеваний,

необычных для данной местности), не связанных друг с другом и

появившихся на протяжении срока, превышающего инкубационный период

данного заболевания

2. состояние эпизоотической (энзоотической) обстановки, которое не

представляет опасности для населения и формирований спасателей

3. отсутствие условий для широкого распространения инфекционных

заболеваний (удовлетворительное санитарное состояние

территорий,объектов водоснабжения, коммунальная благоустроенность,

качественное проведение всего комплекса противоэпидемических

мероприятий

4. в соседних районах среди населения отсутствуют массовые инфекционные

заболевания, а имеющиеся единичные заболевания не представляют в

существующих условиях непосредственной опасности для населения.

НЕУСТОЙЧИВОЕ СОСТОЯНИЕ:

1. возникновение отдельных, не регистрировавшихся ранее инфекционных

заболеваний,незначительное повышение спорадического уровня

инфекционной заболеваемости или возникновение отдельных групповых

заболеваний без тенденции к дальнейшему распространению при

удовлетворительном санитарном состоянии территории,объектов питания и

водоснабжения, коммунальной благоустроенности и качественном

проведении всего комплекса мероприятий по противоэпидемическому

обеспечению

2. отсутствие инфекционной заболеваемости,за исключением

спорадической,при наличии эпизоотических (энзоотических) очагов

зоонозных инфекций,могущих представлять угрозу для пострадавшего

населения и подразделений спасателей и (или) неудовлетворительном

санитарном состоянии территории, объектов водоснабжения, коммунальной

неблагоустроенности, низком качестве проведения профилактических и

противоэпидемических мероприятий

3. наличие очагов инфекционных заболеваний без выраженного развития

эпидемии

4. расположение районов ЧС в непосредственной близости от очага опасных

инфекционных заболеваний.

НЕБЛАГОПОЛУЧНОЕ СОСТОЯНИЕ:

1. появление групповых опасных инфекционных заболеваний в зоне бедствия

или очагов чумы,холеры,желтой лихорадки, геморрагических лихорадок

(Ласса, Марбург, Эбола) на соседних территориях при наличии условий

для их дальнейшего распространения (неудовлетворительное санитарное

состояние территории, объектов водоснабжения, коммунальная

неблагоустроенность и низкое качество проведения всего комплекса

мероприятий по противоэпидемическому обеспечению)

2. возникновение единичных заболеваний особо опасными инфекциями (чума,

холера, лихорадки Ласса, Эбола и др.).

ЧРЕЗВЫЧАЙНОЕ СОСТОЯНИЕ:

1. нарастание числа опасных инфекционных заболеваний среди пострадавшего

населения в короткий срок

2. групповые заболевания особо опасными инфекциями

1. активизация природных очагов чумы,туляремии и появление

заболеваний ими среди людей.

Исходя из характеристики эпид.очага в зонах ЧС,санитарные потери среди

населения в очаге инфекционных заболеваний будут зависеть от

своевременности и полноты проведения комплекса санитарно-гигиенических и

противоэпидемических мероприятий.

Под санитарными потерями в эпид.очаге понимается число заболевших людей

вследствие распространения инфекции на этапе развития эпидемического

процесса.

При оперативных расчетах потери населения в районах стихийных бедствий и

катастроф можно определить по следующей формуле:

Сп = К х И х (1-Н) х (1-Р) х Е

где Сп - санитарные потери населения (чел.)

К - численность зараженного и контактировавшего населения,чел.

И - контагиозный индекс

Н - коэффициент неспецифической защиты

Р - коэффициент специфической защиты (коэффициент иммунности)

Е - коэффициент экстренной профилактики (антибиотикопрофилактики).

Величина "К" определяется в зависимости от установления инфекционной формы

эпид. чага. принимается, что при высоконтагиозных инфекциях 50%

населения,оказавшегося в зоне катастрофы, подвергается заражению.

При контагиозных и малоконтагиозных инфекциях заражение людей может

составить 10-20% от общего количества населения.

Контагиозный индекс "И" - это численное выражение готовности к заболеванию

при первичном инфицировании каким-либо определенным возбудителем. Этот

индекс показывает степень вероятности заболевания человека после

инфицирования (контакта с больным). Контагиозный индекс равен:

* бубонная чума,дифтерия,менингококковая

инфекция,бруцеллез.

* сибирская язва, брюшной тиф, вирусный гепатит 0,2

"А".........

* туляремия, Ку-лихорадка, сыпной тиф, клещевой 0,4

энцефалит...

* сап, мелиоидоз, пситтакоз,холера....... 0,5

...................

* геморрагические лихорадки.......... 0,6

....................

* корь..................... 0,7

.......................

..... 0,75

o легочная чума..............

..................... 0,8

......

o для других контактных инфекций..... 0,5-0,6

....................

Коэффициент неспецифической защиты "Н"зависит от своевременности проведения

сан.-гиг. и противоэпидемических мероприятий, защищенности питьевой воды и

продуктов питания от заражения возбудителями, разобщения населения на

мелкие группы при воздушно-капельных инфекциях, индивидуальных средств

защиты от насекомых и др. Он может составлять при отличной

санитарно-противоэпидемической подготовке населения 0,9; при хорошей - 0,7;

удовлетворительной - 0,5; неудовлетворительной - 0,2. Если население попало

в зону катастрофы биологически опасного объекта, то в любом случае

коэффициент "Н" будет равен 0,1.

Коэффициент специфической защиты "Р" учитывает эффективность различных

видов вакцин, рекомендуемых в настоящее время для специфической

профилактики инфекционных заболеваний. Если население ммунизировано против

данной инфекции,то коэффициент иммуности составит:

* дифтерия,корь........................

...............................

..............

* Ку-лихорадка, туляремия, сыпной тиф, менингок. инфекция,

вирусный гепатит "А", скарлатина.... 0,65

* легочная чума,холера,сибирская язва,брюшной тиф.......

...............................0,55

..

* бруцеллез,геморрагические лихорадки.............0,5

...............................

....... 0,75

* сап,мелиоидоз, пситтакоз, клещевой энцефалит, бубонная чума.

............................. 0,8

* Если тип эпид.вспышки не установлен и не проводилась

иммунизация населению в эпид.очаге, то коэффициент иммуности 0,5

с некоторым приближением можно считать равным........

...........

Коэффициент экстренной профилактики (антибиотикозащищенности) "Е"

соответствует защите антибиотиками от данного возбудителя болезни. Значение

этого коэффициента:

* холера...........................

..............................

..................

* бубонная чума,геморрагические лихорадки..........

..............................

..... 0,2

* брюшной тиф,вирусный гепатит "А"..............

.............................. 0,3

.......

* легочная чума, туляремия, Ку-лихорадка, менингококковая 0,4

инфекция, дифтерия, сибирская язва

* сыпной тиф,клещевой энцефалит............... 0,5

..............................

........ 0,6

* бруцеллез,мелиоидоз,скарлатина...............

.............................. 0,75

.........

* пситтакоз, сап....................... 0,9

..............................

................ 1,0.

* Если же экстренная профилактика не проводилась.......

..............................

...

Имеются расчеты санитарных потерь табличным методом. Примером может

служить: ориентировочные санитарные потери при передаче инфекции аэрогенным

путем (по А.М.Мясненко)

% использования

насе-лением % населения, принимающего средства экстренной

ср-в защиты профилактики

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 65,0 65,0 65,0 65,0 65,0 65,0 65,0 65,0 65,0 65,0 65,0

58,3 53,9 49,4 44,8 40,3 36,7 31,2 26,6 22,1 17,5 13,0

10 60,0 60,0 60,0 60,0 60,0 60,0 60,0 60,0 60,0 60,0 60,0

54,4 49,8 45,6 41,4 37,2 33,0 28,8 24,6 20,4 16,2 12,0

20 55,0 55,0 55,0 55,0 55,0 55,0 55,0 55,0 55,0 55,0 55,0

49,5 45,6 41,8 37,6 34,1 30,2 26,4 22,5 18,7 14,6 11,0

30 50,0 50,0 50,0 50,0 50,0 50,0 50,0 50,0 50,0 50,0 50,0

45,0 41,5 38,0 34,5 31,0 27.9 24,0 20,5 17,0 13,5 10,0

40 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0

40,0 37,3 34,2 31,0 27,9 24,7 21,6 18,4 15,3 12,1 9,0

50 40,0 40,0 40,0 40,0 40,0 40,0 40,0 40,0 40,0 40,0 40,0

36,0 33,2 30,2 27,6 24,8 22,0 19,2 16,4 13,6 10,8 8,0

60 35,0 35,0 35,0 35,0 35,0 35,0 35,0 35,0 35,0 35,0 35,0

31,5 29,0 26,6 24,1 21,7 19,2 16,8 14,3 11,9 9,4 7,0

70 30,0 30,0 30,0 30,0 30,0 30,0 30,0 30,0 30,0 30,0 30,0

27,0 24,9 22,8 20,7 18,6 16,5 14,4 12,3 10,3 8,1 6,0

80 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0

22,5 20,7 19,0 17,2 15,5 13,7 12,0 10,2 8,5 6,7 5,0

90 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0

18,0 16,6 15,2 13,8 12,4 11,0 9,6 8,2 6,8 5,4 4,0

Примечание: числитель - % зараженных,

знаменатель - % заболевших от общего количества населения

Лечебно-эвакуационное обеспечение инфекционных больных. Особенностью

медицинской помощи инфекционным больным является ее связь с проведением

комплекса противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение

распространения инфекционных заболеваний.

В организации противоэпидемических мероприятий особое место занимает

активное выявление инфекционных больных,которое в эпидемическом очаге

проводится врачебно-сестринскими бригадами при опросе населения и осмотре

больных или подозрительных на инфекционное заболевание, с одновременным

отбором материала для бак.исследования в лабораториях центров ГСЭН.

Для облегчения диагностики инфекционных болезней на этапах мед.эвакуации

целесообразно использовать ориентировочное распределение инфекционных

болезней по их начальным клиническим признакам на пять основных групп:

* с преимущественным поражением верхних дыхательных путей и легких

* с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта

* с признаками очагового поражения нервной системы

* с поражением кожи и слизистых оболочек

* с выраженным синдромом общей интоксикации без локальных органных

поражений.

До установления вида возбудителя и клинического диагноза на первом этапе

оказания медицинской помощи основное значение приобретает сортировка

инфекционных больных.

После осмотра все больные подлежат немедленной изоляции и дальнейшей

эвакуации в лечебное учреждение. В случае задержки эвакуации инфекционных

больных объем мед.помощи должен быть увеличен и приближен к объему

медицинской помощи в инфекционном стационаре.

Вторым этапом оказания мед.помощи инфекционным больным являются

функционирующие вне очага, а также дополнительно развернутые лечебные

учреждения,предназначенные для оказания квалифицированной и

специализированной помощи. Зачастую штатные возможности стационаров не

позволяют решить задачу приема всех нуждающихся в лечении больных. В этих

случаях необходимо в сжатые сроки максимально высвободить коечный фонд и

перевести стационар на работу в строгом противоэпидемическом режиме. Этот

режим предусматривает проведение всего комплекса противоэпидемических и

защитных мероприятий при поступлении больного с клиническими признаками

высококонтагиозных инфекций.В этих случаях территория лечебного учреждения

делится на две зоны: зону "строгого режима" и зону "ограничения". Прием

больных в стационары проводится по принципу пропускной системы и полного

разобщения больных с различными инфекционными заболеваниями.

ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА РАЗВЕРТЫВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

зона строгого противоэпидемического режима зона ограничений

приемно-диагностические лечебные отделения управление

отделения

площадка приемная для кишечных возд.- перевя- других мед. переда

дезинфек- больных с ус- инфекций капельных зочная инфек- часть точный

аптека

ции тановленным инфекций ций пункт

транспорта диагнозом

мусоро- изолятор для пора- изолятор для общежитие для

сборник женных с нарушени- сотрудников персонала

ем психики

подразделения

вспомогательные подразделения обслуживания

сортировоч клинико-диагностическая рентген-кабинет санпропускник

ная площад КПП санпропус- лаборатория с бактериол с переносной R КПП для

персонала

ка (смотро- кник отделением установкой

вая)

лечебно-диагностические отделения хозяйственное отделение

санпро- приемная для больных с не боксированные кухня, буфет прачечная

транспорт-

пускник установленным диагнозом палаты столовая ное

отделение

передаточный мусоросборник

обмывочно- пункт

изолятор Морг Прозекторская дезинфекционное

отделение мусоросборник

Распределение больных идет по нозологическому признаку. До установления

диагноза больные изолируются в отдельные палаты,где диагноз должен быть

установлен не позднее 3-х суток.

Профилизация отделений проводится таким образом,чтобы вновь поступающие

больные не находились в одних палатах с выздоравливающими или больными с

осложнениями.

Режим работы инфекционных больниц в зоне ЧС:

1. Для предупреждения внутригоспитального заражения и распространения

инфекции за пределы инфекционной больницы (ИБ) все подразделения

оборудуются и оснащаются с учетом обеспечения требований

противоэпидемического режима работы. Прием больных в стационар должен

проводиться по принципу пропускной системы и разобщения больных с

различными инфекционными заболеваниями. Больные распределяются на

потоки по установленному в приемном отделении диагнозу.

2. Весь персонал ИБ всю работу по уходу и лечению больных проводит в

спецодежде,а по показаниям - в различных типах защитной одежды.

3. После доставки больного в стационар, транспорт и предметы,

использованные при транспортировке, обеззараживают на специально

оборудованной площадке силами бригады эвакуаторов. После каждого

рейса,персонал, сопровождающий больного,обязан продезинфицировать

обувь и руки (в перчатках) и полиэтиленовые (клеенчатые)

фартуки,дополнительно надеваемые при массовых перевозках.Все члены

бригады после смены обязаны пройти санитарную обработку. На территории

больницы оборудуют площадку дезинфекции транспорта, используемого для

перевозки больных.

4. Отделения больницы должны иметь комнаты для мед.персонала,

процедурные, буфетные раздаточные, кладовые для белья, туалетные

комнаты, комнату для обеззараживания инфекционного материала

(выделений больных, суден, уборочного инвентаря и др.), все

необходимое по уходу и лечению больных,средства для проведения

персоналу больницы экстренной профилактики.

5. Пищу для больных доставляют в посуде кухни к передаточному пункту, там

перекладывают из посуды кухни в посуду буфетной отделения. В буфетной

пищу подогревают,раскладывают и разносят по палатам. Посуду, в которой

пища поступает в отделение, обеззараживают кипячением в раздаточной

комнате, после чего бак с посудой передают в буфетную, где ее моют и

хранят до следующей раздачи. Индивидуальная посуда обеззараживается

кипячением.

6. Ванные и туалеты должны быть постоянно закрыты на ключ. Туалеты

открываются для слива обеззараженных растворов, а ванные - для

санобработки выписываемых.

7. Перед началом работы в зоне строгого противоэпидемического режима

персонал в санпропускнике для медперсонала снимает одежду и обувь,

оставляет ее на индивидуальной (закрепленной за ним) вешалке, надевает

защитную одежду и проверяет ее подгонку перед зеркалом. После

окончания работы в зоне строгого режима выход в зону ограничения

больницы разрешается только через санпропускник, где персонал проходит

полную санобработку, после чего уходит на отдых. Снятая защитная

одежда подлежит обеззараживанию.

8. Персоналу,работающему в зоне строгого противоэпидемического режима,

ежедневно перед началом работы измеряется температура тела с

занесением результатов в журнал.Лица с повышенной температурой или

плохим самочувствием направляются в изолятор для сотрудников, а в

местах их пребывания до изоляции проводится заключительная

дезинфекция.

9. Во время пребывания в стационаре ИБ в зоне строгого

противоэпидемического режима мед.персоналу запрещается:

o работать натощак

o работать без защитной одежды

o принимать пищу,пить воду,курить,пользоваться туалетом

o выносить из отделения без дезинфекции любые материалы (вещи,

предметы ухода, документы и пр.)

o выходить из помещений на территорию и в хозяйственные службы в

защитной одежде (халатах, пижамах и др.)

o передавать больным продукты питания и другие предметы от

поситителей.

10. Истории болезни и др.мед.документы,подлежащие хранению, заполняются по

рабочим записям в комнатах для мед.персонала простым карандашом. Перед

выносом указанных документов из зоны строгого противоэпидемического

режима ИБ, они обеззараживаются в дезкамерах паровоздушным или газовым

методом обработки.

11. Дез.режим,нормы расхода и методы применения дез.средств

устанавливаются в соответствии с действующими инструкциями и

методическими указаниями.

12. Горячая пища и другие продукты больным, медикаменты, хоз.имущество в

отделения доставляются через передаточные пункты, которые оборудуются

в отдельных комнатах или под навесом и находятся между зонами строгого

режима и ограничения. В оснащение передаточного пункта входит стол,таз

с 1% р-ром хлорамина,ветошь и оборудование для подачи сигнала.

13. Из больницы выписываются реконвалесценты после клинического

Дата добавления: 2014-11-16