Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Патогенез. При контакте организма с аллергеном образуются IgE антитела, которые фиксируются на тучных клетках в различных органах (период сенсибилизации)




При контакте организма с аллергеном образуются IgE антитела, которые фиксируются на тучных клетках в различных органах (период сенсибилизации). При повторном попадании аллергена в организм происходит активация Т-лимфоцитов, которые вырабатывают интерлейкины (IL4, IL5, IL13), цитокины. IL4 является ведущим фактором в переключении синтеза В клетками не обычных иммуноглобулинов, а IgE. В результате реакции антиген + антитело выделяются биологически активные вещества (медиаторы аллергии).

Главным медиатором аллергии является гистамин. Гистамин оказывает свое действие через стимуляцию гистаминовых рецепторов (Н1, Н2, Н3, Н4). В результате развиваются клинические проявления аллергии: зуд, сыпи, гиперемия, формирование волдырей. Описываемые изменения относят к ранней аллергической реакции.

Через 4-6 часов после воздействия аллергена развивается поздняя аллергическая реакция. В развитии этого компонента аллергии принимают участие базофилы, эозинофилы, Т-лимфоциты, а так же вещества, выделяемые этими клетками. В результате формируется хроническое аллергическое воспаление.

 

 
 

 

 


Рис. 1.3. Схема патогенеза АД

Рабочая классификация АД

Возрастные периоды болезни:

- I возрастной период - младенческий (до 2-х лет);

- II возрастной период - детский (от 2-х лет до 13 лет);

- III возрастной период - подростковый и взрослый (от 13 лет и старше).

Стадии болезни:

- стадия обострения (фаза выраженных клинических проявлений, фаза умеренных клиниче­ских проявлений);

- стадия ремиссии (неполная и полная ремиссия).

Эпидемиология процесса: ограниченно-локализованный; распространенный; диффузный.

Степень тяжести процесса: легкое течение; средней тяжести; тяжелое течение

Исследования. О бщий анализ крови и мочи, копрограмма, УЗИ па­ренхиматозных органов, кожные пробы, кал на яйца глист, определе­ние общего IgE. По показаниям: анализ мочи по Нечипоренко, коагуло­грамма, определение АлАТ, АсАТ, глюкоза крови, при частых обостре­ниях показано иммунологическое исследование и определение специфи­ческих IgE; ЭХОЭГ, ЭЭГ, УЗИ, рентгенография придаточных пазух и грудной клетки, постановка кожных проб ( не ранее 3 лет при удовле­творительном состоянии кожи ).

Специалисты: аллерголог (установление диагноза, проведение аллер­гообследования, подбор и коррекция терапии, обучение пациента), дерматолог (диагноз, дифдиагноз, подбор и коррекция местной тера­пии, обучение), диетолог (индивидуальное питание), гастроэнтеролог (диагностика и лечение гастропатологии), ЛОР (выявление и санация очагов инфекции), психоневролог (коррекция поведенческих наруше­ний), медицинский психолог (обучение технике релаксации, снятие стресса, модификация поведения).

Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ №268: общий анализ крови, консультация аллерголога. По показаниям: исследование кала на глисты и простейшие, определение общего и специфических IgE, тромбоциты крови, глюкоза крови, посев кала на флору, копрограмма, кожные пробы.

Анамнез, клиника. Клиническая картина АД зависит от возраста ребенка. У детей первого года жизни выделяют два типа течения заболевания.

Себорейный тип характеризуется наличием чешуек на волосистой части головы, которые появляются уже в первые недели жизни, либо протекает как дерматит в области кожных складок. В дальнейшем возможна трансформация в эритродермию.

Нумулярный тип возникает в возрасте 2-6 месяцев и характеризуется появлением пятнистых элементов с корочками; характерная локализация – щеки, ягодицы и/или конечности. Также часто трансформируется в эритродермию.

Дошкольный возраст: у 50% детей, страдающих детской экземой, кожные проявления нивелируются к 2 годам жизни. У оставшейся половины характерная локализация процесса – кожные складки.

Школьный возраст: характерная локализация – кожные складки. Отдельная форма АД в этом возрасте – ювенильный ладонно-подошвенный дерматоз, при котором кожный патологический процесс локализуется на ладонях и стопах. Для этой формы АД характерна сезонность: обострение симптомов в холодное время года и ремиссия в летние месяцы. При наличии дерматита стоп необходимо помнить, что дерматофитии у детей наблюдают очень редко. АД с локализацией в области ягодиц и внутренней поверхности бедер обычно появляется в возрасте 4-6 лет и сохраняется в подростковом возрасте.

Фазы атопического дерматита:

Острая фаза (зуд, эритематозные папулы и везикулы, на фоне кожной эритемы, часто сопровождающиеся значительными экскориациями и эрозиями, выделе­нием серозного экссудата).

Подострая фаза (кожная эритема, экскориации, шелушение), в том числе - на фоне уплотнения (лихенификации) кожи.

Хроническая фаза (утолщенные бляшки, лихенификация, фиброзные папулы).

Диагноз. Диагностические критерии АД делят на основные и дополнительные.

Основные критерии: зуд, экзема (острая, подострая, хроническая): с типичными морфологическими элементами и локализацией, характерной для определенного возраста (лицо, шея и разгибательные поверхности у детей 1 года жизни и старшего возраста; сгибательные поверхности, пах и подмышечные области – для всех возрастных групп); с хроническим или рецидивирующим течением.

Дополнительные критерии: наличие дерматита (или дерматит в анамнезе) в области сгибательных поверхностей конечностей (локтевые и подколенные сгибы, передняя поверхность лодыжек); наличие у ближайших родственников бронхиальной астмы или поллиноза; распространенная сухость кожи; начало дерматита до 2-х летнего возраста.

Лабораторно-инструментальные методы исследования:

- определение содержания общего IgE в сыворотке крови (тест не является диагностическим);

- кожные тесты (PRIK-тест, скарификационные пробы, внутрикожные пробы) выявляют IgE-опосредованные аллергические реакции, их проводят при отсутствии острых проявлений АД у больного;

- элиминационную диету и провокационный тест с пищевыми аллергенами обычно выполняют для подтверждения диагноза пищевой аллергии особенно к злаковым и коровьему молоку;

- определение аллергеноспецифических IgE АТ в сыворотке крови (РАСТ, ИФА и др.) предпочтительно для пациентов с ихтиозом, принимающих антигистаминные препараты или антидепрессанты, с сомнительными результатами кожных тестов или при отсутствии корреляции клиники и результатов кожных тестов, с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования.

Для оценки тяжести клинических симптомов АД в настоящее время наиболее широко используют шкалы SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score). В нашей стране широкое распространение получила шкала SCORAD (рис. 1.4), которая учи­тывает распространённость кожного процесса (А), интенсивность клинических проявлений (В) и субъективных симптомов (С).

A. Распространённость кожного процесса — площадь поражённой кожи, которую рассчитывают по правилу «девятки» (см. рис.1.4, в скобках указана площадь поверхности для детей до 2 лет). Для оценки также можно использовать правило «ладони» (площадь ладонной поверхности кисти принимают равной 1% всей поверхности кожи).

B. Для определения интенсивности клинических проявлений подсчитывают выраженность 6 признаков (эритема, отёк/папулы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи). Каждый признак оценивают от 0 до 3 баллов (0 - отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко; дробные значения не допускаются). Оценку симптомов проводят на участке кожи, где они максимально выражены. Общая сумма баллов может быть от О (кожные поражения отсутствуют) до 18 (максимальная интенсивность всех 6 симптомов). Один и тот же участок поражённой кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов.

C. Субъективные симптомы - зуд кожных покровов и нарушения сна - оценивают у детей старше 7 лет. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушений сна, усреднённую за последние 3 сут. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.

Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7В/2 + С. Об­щая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (кли­нические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (макси­мально выраженные проявления АД).

 

Рис. 1.4. Определение степени тяжести АД

А: Эпидемиология. Укажите площадь поражения (%)  

 

В: Интенсивность Общий балл
Критерий Выраженность (балл)   0 – отсутствует 1 – слабо 2 – умеренно 3 – сильно
       
Эритема        
Отёк/папула        
Корки/мокнутие        
Экскориации        
Лихенификация        
* - сухость кожи оценивается вне очагов островоспалительных изменений и участков лихенификаций
             

 

С: Субъективные симптомы
Зуд + нарушение сна =
А/5 + 7В/2 + С = Способ расчета

 

 

Табл. 1.4. Оценка степени тяжести АД

 

Легкое течение Средне-тяжелое Тяжелое течение
Ограниченные участки поражения кожи, слабая эритема или лихенизация, слабый зуд кожи, редкие обострения 1-2 раза в год Распространенный характер поражения кожи с умеренной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, умеренный зуд, более частые обострения 3-4 раза в год с короткими ремиссиями Диффузный характер поражения кожи в выраженной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, постоянным сильным зудом и практически непрерывное рецидивирующее течение

 

В практической работе для постановки диагноза «АД», как правило, достаточно определения клинических параметров. Первым и обязательным кли­ническим параметром является зуд. Из остальных четырех параметров необходимо установить не менее трех. К ним относятся:

- характерная локализация поражения кожи;

- наличие у ближайших родственников атопического заболевания;

- распространенная сухость кожи;

- появление дерматита в возрасте до 2-х лет.

В расшифровке диагноза «АД» наибольшее практическое значение имеют две характеристики: фаза заболевания, тяжесть кожного поражения.

Степень тяжести АД можно также определить по продолжительности периодов обострения и ремиссии, выраженности зуда, распространенности кожного процесса, увеличению периферических лимфатических узлов (табл. 1.4).

Дифференциальный диагноз АД проводится с:иммунодефицитами, красным плоским лишаем, инфекциями и инвазиями, метаболическими заболеваниями, розовым лишаем Жильбера, вульгарным ихтиозом, неопластическими заболеваниями, дерматитами, многоформной экссудативной эритемой, экссудативно-катаральным диатезом (см. «Экссудативно-катаральный диатез»).

Лечение, задачи лечения: уменьшение выраженности симптомов болезни; обеспечение длительного контроля над заболеванием, путем предотвращения или снижения тяжести обострения; изменение естественного течения заболевания. Полное излечение пациента в некоторых случаях невозможно.

Схема лечения: Основные направления терапии АД: устранение причинных факторов, вызывающих обострение(диета,гипоаллергенный быт), лечебно-косметический уход за кожей; наружная противовоспалительная терапия, антигистаминные препараты.

Вспомогательное лечение: энтеросорбция, лечебный плазмаферез, фототерапия, цитостатики,антибиотики, витамины, иммуномодуляторы, пробиотики.

Показания к госпитализации: обострение АД, сопровождающееся нарушением общего состояния; распространенный кожный процесс, сопровождающийся вторичным инфицированием; рецидивирующие кожные инфекции; неэффективность стандартной противовоспалительной терапии; необходимость проведения аллергологического обследования.

Диета при АД должна исключать продукты, роль которых в развитии АД доказана. Для детей первого года жизни оптимальным питанием является грудное молоко. При его отсутствии при легких проявлениях АД используют адаптированные смеси с низкой степенью гидролиза (гипоаллергенные смеси – НаН гипоаллергенный, Хипп ГА, Хумана ГА и др.). При выраженных проявлениях АД показано назначение смесей на основе высокой степени гидролиза белка (Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрамиген и др.). Прикормы детям с АД рекомендует водить на 1 месяц позже, чем здоровым.

Наружная терапия АД включает в себя уход за кожей (увлажнение и смягчение) и использование лекарственных средств, наносящихся на кожу. Наружная терапия АДявляется обязательной частью лечения. Основными задачами наружной терапии при АД являются: а) купирование зуда и воспаления; б) повышение барьерной функции кожи, восстановление водно-липидного ее слоя; в) проведение адекватного ухода за кожей.

Уход за кожей должен осуществляться в зависимости от фазы АД:

1. Острая и подострая фазы с мокнутием кожи:

- показано применение влажно-высыхающих повязок, примочек, орошений термальной водой;

- пораженные участки кожи следует своевременно очищать от гноя, корок, чешуек;

- купание детей в эту фазу дерматита не противопоказано, если соблюдаются все правила купания;

- при невозможности купания, применяют очистку кожи специальными мицелловыми растворами (Далианж);

- использование кремов и мазей в этой фазе АД не показано, так как их применение может спровоцировать мокнутие.

2. Острая и подострая фазы без мокнутия кожи:

- ежедневное купание с последующим использованием кремов с ненасыщенной текстурой;

- из средств ухода за кожей предпочтение отдается орошениям термальной водой, использованию эмульсий предпочитаются специальное мыло, гель, мусс.

3. Хроническая фаза:

- основным является применение достаточного количества увлажняющих и главным образом смягчающих средств;

- обязательным является нанесение увлажняющих/смягчающих средств после купания (табл. 1.10);

- некоторым больным, имеющим выраженную сухость кожи, можно рекомендовать неоднократную ванну (душ) в течение дня для усиления гидратации кожи с последующим нанесением на нее увлажняющих/смягчающих средств.

Для наружной терапии АД применяют: топические глюкокортикоиды (ТГК), Элидел, традиционные лечебные средства (анилиновые красители, нафталан, деготь, ихтиол, АСД фракция III). В зависимости от остроты воспалительного процесса для лечения применяют: лосьоны, болтушки, кремы, гели, липогели, мази. Правила выбора лекарственных препаратов при АД представлены в табл. 1.5.

 

Табл. 1.5. Выбор лекарственной формы нестандартных наружных противовоспалительных препаратов

 

Характер воспалительного процесса Лекарственная форма
Острое воспаление с мокнутием Примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки, лосьоны, растворы
Острое воспаление без мокнутия Водные болтушки, кремы, липокремы, пасты, аэрозоли
Подострое воспаление Кремы, липокремы, пасты
Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенизация в очагах Мази согревающие компрессы мази с кератолитическими средствами
Ремиссия, скрытое течение Кремы с добавлением увлажняющих средств, липосомальные кремы, лосьоны

 

В настоящее время для наружной терапии применяют или топические глюкокортикостероиды или нестероидные противовоспалительные препараты (табл. 1.6).

 

Табл. 1.6. Выбор препарата для наружной противовоспалительной терапии. Ступенчатая терапия АД (EAACI\AAAAI)

Тяжелый АД, не поддающийся лечению Системные иммуносупрессоры Топические ГКС Антигистаминные препараты 2-го поколения Фототерапия
Умеренные и выраженные симптомы АД Системные антигистаминные препараты 2-го поколения тГКС средней и высокой активности При стабилизации – ингибиторы кальциневрина (2-я линия) (Элидел)
Легкие и умеренные симптомы АД Системные антигистаминные препараты 2-го поколения тГКС средней и высокой активности При стабилизации – ингибиторы (1.я линия) кальциневрина (2-я линия) на чувствительные участки кожи (Элидел)
Только сухость кожи Увлажняющие средства, элиминация триггеров

Из ГКС наиболее часто применяют Элоком, Адвантан, Локоид. Указанные препараты выпускают в разных формах. Принципы назначения разных форм ГКС представлены в табл. 1.7.

Табл. 1.7. Принципы наружной терапии АД

 

 

Методика применения ТГКС

- наружные кортикостероиды назначают в период выраженного обострения АД;

- ограничить длительность такого лечения несколькими днями;

- не применять высокоактивные глюкокортикостероиды для лечения детей, особенно раннего возраста (табл. 1.8);

- на кожу лица и складок не наносить высокоактивные глюкокортикостероиды;

- наносить кортикостероидные препараты только на наиболее пораженные участки кожи;

- исключить длительное применение кортикостероидов.

 

Табл. 1.8. Классификация топических глюкокортикоидов по степени активности

Класс (степень активности) Наименование препарата
IV (очень сильные) Клобетазол
III (сильные) Флутиказон, Целестодерм В, Элоком, Адвантан, Локоид, Триамцинолон
II (средней силы) Алкометазон
I (слабые) Гидрокортизон, Преднизолон

 

Табл.1.9. Минимальный разрешенный возраст применения наружных ГКС

 

Препарат С какого возраста можно применять Частота использования (доза)
Адвантан с 6-месячного 1 раз в сутки
Афлодерм с 6-месячного 1 -3 раза в сутки
Локоид с 6-месячного 1-3 раза в сутки (обычно не более 30-60 г в неделю)
Элоком с 6 месяцев 1 раз в сутки

 

Противопоказаниями к применению наружных кортикостероидов являются:

1. Туберкулезный или сифилитический процессы в области нанесения препарата;

2. Вирусные заболевания, в том числе простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай в области нанесения препарата;

3. Кожные реакции на вакцинацию в области нанесения препарата;

4. Наличие повышенной чувствительности к компонентам препарата.

 

Табл. 1.10. Средства дерматологической косметики для ухода за сухой и атопичной кожей (выборочно)

Программа Гигиена Увлажнение Питание Противовоспалительное средство
Атодерм Мусс и мыло Атодерм Крем Атодерм РР; Крем Гидрабио Крем Атодерм, крем Атодерм РР Крем Атодерм РО Цинк
Локобейз   Локобейз Репеа Локобейз липокрем Локобейз Репеа Локобейз липокрем  
Лаборатория Урьяж Мыло, гель Cu-Zn Термальная вода Урьяж, крем Гидролипидик Крем Эсмольянт, Эсмольянт Экстрем Спрей, крем Cu-Zn; крем и гель Прурисед
Лаборатория Дюкре Мыло, гель Реальба Молочко Экзомега Крем Экзомега Лосьон Сителиум, крем Эпителиаль

 

Системная терапия АД представлена антигистаминными препаратами, стабилизаторами тучных клеток.

Антигистаминная терапия – важный этап лечения АД. Антигистаминные препараты I поколения (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.) из-за выраженных побочных явлений для лечения применяются все реже.

 

Табл. 1.11. Основные возрастные дозы антигистаминных препаратов

 

Препарат Доза Путь введения, кратность
Аллергодил Не назначают до 6 лет. Взрослым по 1т (2мг) Внутрь на ночь
Гисманал До 6 лет: 0,2 мг/кг. 6-12 лет: 5 мг в сутки Внутрь 1 раз
Димедрол До 1 года: 0,002-0,005, от 2 до 5 лет: 0,002-0,005 от 2 до 5 лет: 0,005 -0,0015, от 6 до 12 лет6 0,015-0,03 Внутрь, в/в, в/м, п/к 1-3 раза
Кларитин 2-12 лет 5 мг (1/2 таб. или 1ч.л) Внутрь 1 раз
Супрастин В зависимости от возраста по ¼-1/3-1/2 таблетки Внутрь 2-3 раза, в/м, в/в
Кетотифен В зависимости от возраста по 1/3-1/2-1 т или 0,05 мг/кг Внутрь 2 раза
Пипольфен 1-2 года, 0,0025г (суточная 0,0075- 0,01г), 3-4 года, разовая 0,005г (суточная 0,015г), 5-6 лет, разовая 0,0075-0,01г (Суточная 0,025- 0,03г), 7-9 лет, разовая 0,01г (суточная 0,03г), 10-14 лет, разовая 0,015(суточная 0,045г), Инъекции: 500мкг- 1мг/кг при в/м введении, при в/в- 1/3 дозы от в/м. Внутрь 3-4 раза Парентерально: 3-5 раз.
Зиртек 2-6 лет: 2,5 -5 мг (таблетки, капли) Старше 6 лет: 10 мг (таблетки, капли) 1-2 раза
Перитол 6 мес.- 2 года 400 мкг/кг/ сутки, 2-6 лет: 6мг/сутки, 6-14 лет: 12 мг сутки. 3 раза
Лоратадин Детям старше 2 лет. При массе более 30 кг – 10 мг. 1 раз в сутки
Дезлоратадин С 1 г до 5 лет по 1,25 мг; с 6 лет до 11 лет – 2.5 мг 1 раз в сутки

 

Предпочтение при лечении АД следует отдавать препаратам II поколения: Лоратадин, Дезлоратадин, Цетиризин, Фексофенадин.

Антибактериальная терапия

Местное применение антибактериальных препаратов разумно в очагах, колонизированных staphylococcus aureus. Системное применение антибиотиков может быть оправдано у пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией кожи на больших участках.

Комбинированная терапия: тридерм, фуцирокт, фуцидин Г.

Системная иммуномодулирующая терапия применяется в случаях тяжелого течения АД, рефрактерного к стандартной терапии местными средствами.

Системные глюкокортикоиды преднизолон (перорально) или триамцинолон (внутримышечно) можно назначатькороткими курсами для купирования тяжелых обострений АД.

Течение АД чаще всего волнообразное, рецидивирующее.

Исходы. У 60% детей с АД симптомы заболевания со временем полностью исчезают. У остальных детей проявления АД сохраняются и рецидивируют на протяжении всей жизни. АД может быть частью так называемого аллергического марша, когда последовательно после АД развивается бронхиальная астма, а затем поллиноз.

Прогноз при АД зависит от возраста детей. Считают, что дети, заболевшие АД на 1-м году жизни имеют лучший прогноз заболевания. С другой стороны, нередко при раннем развитии АД заболевание протекает тяжелее. Неблагоприятное влияние на прогноз оказывают другие сопутствующие заболевания (поллиноз, аллергический ринит).




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2014-11-08; Просмотров: 898; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.084 сек.