Внутримозговые кровоизлияния

Супратенториальные субарахноидальные кровоизлияния

Этиология. Эти кровоизлияния могут встречаться у новорожденных детей при вагинальных родах, носящих затяжной характер, осложненных преждевременным отхождением вод, длительным стоянием головки плода в родовых путях, с применением родоразрешающих пособий.

Патогенез. Причинойсубарахноидальных кровоизлияний является нарушение целостности менингеальных сосудов, которые локализуются как в теменно-височных областях больших полушарий головного мозга, так и в области мозжечка. Субарахноидальные кровоизлияния могут быть фокальными и диффузными. При субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияниях обнаруживают симптомы раздражения и повреждения вещества мозга.

Анамнез, клиника. Клиническая картина характеризуется преобладанием синдрома гипервозбудимости, гиперрефлексии, частыми срыгиваниями, выбуханием большого родничка, появлением менингеальных симптомов. Наряду с этим отмечается горизонтальный нистагм, симптом Грефе. При кровоизлияниях в заднем отделе верхней лобной извилины наблюдается содружественный поворот глаз, головы, туловища в сторону, противоположную очагу, с переходом в общие клонические судороги. Раздражение рядом расположенной зоны вызывает фокальные судороги, начинающиеся с насильственных ритмических открываний рта, высовывания языка. При раздражении ниже расположенной зоны мозга, в области задних отделов средней лобной извилины, могут наступать изолированные клонические подергивания глаз в сторону, противоположную очагу.

Диагноз субарахноидального кровоизлияния подтверждается при инструментальных исследованиях.

КТ - обнаруживается кровь в субарахноидальном, супратенториальном и инфратенториальном пространствах.

При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости выявляют присутствие крови, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка; к 3-6 суткам увеличенное содержание макрофагов.

В общем анализе крови - постгеморрагическая анемия.

Дифференциальный диагноз: менингиты, менингоэнцефалиты, гипоксически-ишемические поражения ЦНС (см. табл. 2.14).

Лечение включает интенсивную посиндромную терапию. См. также общие принципы лечения внутричерепных кровоизлияний

Этиология. Затяжные или быстрые роды, особенно на фоне внутриутробной гипоксии. Выраженная деформация головы. Форсированное извлечение плода.

Патогенез. Эти кровоизлияния возникают чаще при нарушениях целостности концевых ветвей передних и задних мозговых сосудов, а также ветвей v.cerebri magna. Среди причин (помимо травм и асфиксии), вызывающих внутримозговые кровоизлияния, возможны нарушения вязкости крови, артериовенозные пороки развития опухоли и др. В некоторых случаях не удается выявить каких-либо повреждающих факторов. В тех ситуациях, когда внутримозговые кровоизлияния возникают в височной области, в их появлении бывают повинны акушерские щипцы.

Анамнез, клиника. Внутримозговыекровоизлияния проявляются внезапно развившимися фокальными судорогами в течение первой недели жизни. Наиболее часто в клинической картине превалируют такие общие симптомы как отсутствие внешних реакций, угнетение врожденных рефлексов, плавающий нистагм. При этом нарушено сосание и глотание, выражена мышечная гипотония, гипорефлексия. Общее состояние осложняется появлением тонических судорог, приступов вторичной асфиксии, брадикардии и др.

Диагноз внутримозговых кровоизлияний подтверждается при инструментальных исследованиях.

НСГ – ассиметричные, гиперэхогенные участки в полушариях мозга. При массивной гематоме – признаки компрессии гололатерального желудочка и смещения межполушарной щели. В мозжечке – гиперэхогенные очаги.

КТ, МРТ более информативны.

Дифференциальный диагноз: тяжёлые гипоксически-ишемические поражения головного мозга, врождённые пороки развития головного мозга.

Табл. 2.14. Дифференциальный диагноз внутримозговых кровоизлияний

Признак	Внутримозговые кровоизлияния	Бактериальные менингиты
Ступор ± гипервозбудимость	Возможно	Возможно
Кома	Возможна	Возможна
Судороги	Характерно	Характерно
Выбухание большого родничка	Характерно	Характерно
Ригидность мышц затылка	Возможно	Характерно
Лихорадка/гипотермия	Возможна	характерно
Гиперестезия	Возможна	Возможна
Анемия	Возможна	Возможна
Нарушение функции черепных нервов	Возможно	Возможно
Исследование ликвора	Повышение, белка, ксантохромия, эритроциты, макрофаги	Повышение уровня белка, нейтрофильный цитоз
Данные УЗИ, КТ	Ассиметричные, гиперэхогенные участки в мозге	Характерные изменения отсутствуют

Лечение – интенсивная терапия. В ряде случаев возникающая гематома нуждается в хирургической эвакуации для снижения внутричерепного давления.

В раннем восстановительном периоде показана вазотропная терапия (трентал, оксибрал, кавинтон), ноотропы (пирацетам, пантокальцин, кортексин), витамины В₆, В₁. При необходимости следует продолжить дегидратационную терапию (диакарб, фуросемид), противосудорожную терапию (фенобарбитал, вальпроат натрия).

Исходы. Если ребенок выживает, то со временем область кровоизлияния превращается в фокальную энцефаломаляцию. Исходом заболевания бывает и контралатеральная гемиплегия. В височной области черепа (при использовании акушерских щипцов) могут выявляться вдавления и перелом костей, причем при компьютерной томографии одновременно фиксируются как само кровоизлияние, так и костный перелом. В последующем на месте кровоизлияния может образовываться порэнцефалическая киста, а возникший гемипарез сочетается с судорогами.

	Вопросы к экзамену. Внутричерепная родовая травма. Клиническая картина. Диагностика. Роль НСГ, КТГ и ЯМРТ в диагностике поражения ЦНС. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия при родовой травме. Показания к хирургической коррекции. Исходы. Прогноз.

Дата добавления: 2014-11-08