I АСПЕКТЫ ИСТОРИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Самым выдающимся хирургом средневековья стал АМБРУАЗ ПАРЕ. АМБРУАЗ ПАРЕ – (1510-1590) является преобразователем, а точнее «отцом» современной хирургии. Еще при жизни он заслуженно получил славу первого хирурга Европы. В результате его деятельности произошло становление хирургии в качестве научной дисциплины, а хирург-ремесленник стал полноправным врачом-специалистом. В средние века в Западной Европе было строгое разграничение между врачами, получавшими образование в университетах и лечивших внутренние болезни, и хирургами, которые в сословие врачей не допускались, так как считались ремесленниками. Тем не менее, хирурги-ремесленники располагали огромным практическим опытом, прежде всего при лечении раненых во время многочисленных войн и различных сражений. Однако и среди хирургов существовали градации. Одни из них имели право выполнять сложные операции: грыжесечение, камнесечение и некоторые другие. Хирурги другой категории считались цирюльниками и занимались в основном кровопусканием и удалением зубов. К наиболее низкой категории причислялись хирурги-банщики, которые преимущественно снимали мозоли.

А. Паре не получил медицинского образования. В 1536 году он поступил на службу в армию в качестве цирюльника-хирурга. Итальянский хирург Йоханес де Виго (1450-1545) в 1514 году издал книгу «Искусство хирургии» (Arte Chirurgica»), в которой было дано обоснование лечения огнестрельных ранений. Считалось, что неблагоприятное течение и многочисленные осложнения при огнестрельных ранениях, обусловлены проникновением в организм «порохового яда». Поэтому Йоханес де Виго утверждал, что прижигание раневой поверхности раскаленным железом или кипящим составом смолистых веществ, является лучшим способом уничтожения пороха. Книга «Искусство хирургии» Йоханеса де Виго была очень популярной и претерпела более 50 изданий на различных языках мира. Естественно, что такой способ лечения, в эпоху отсутствия должного обезболивания, вызывал более жестокие страдания, чем сама рана. В 1536 году при сражении в Северной Италии, не имея достаточного количества смолистых веществ, А. Паре наложил на рану состав из яичного желтка, розового и терпентинного масел. Сразу же был получен благоприятный результат, а раненые избавились от жестокого метода лечения с помощью прижиганий. Результатом его практической деятельности стал первый научный труд «Способ лечить огнестрельные раны, а также раны, нанесенные стрелами, копьями и др.», который был опубликован в 1545 году. После возращения из походов он практиковал в Париже в качестве хирурга и акушера. Его вклад в хирургию безграничен: совершенствование техники ампутаций конечностей, перевязка сосудов лигатурой вместо их перекручивания и прижигания, создание новых хирургических инструментов. В акушерстве описал поворот плода на ножку, возродив тем самым древний индийский метод, забытый в средние века. В 1959 году им опубликован труд «Руководство по извлечению младенцев, как живых, так и мертвых, из чрева матери». Особое значение для хирургии имело вновь введенная им остановка кровотечения с помощью лигатуры. Для этого он брал кровоточащий сосуд щипцами, а затем перевязывал его лигатурой. Следует отметить, что способ остановки кровотечения с помощью наложения лигатуры был описан за 1500 лет до Амбруаза Паре. В работе Авла Аврелия Корнелия Цельса «Восемь книг о медицине», опубликованной в 30 г. н. э., представлены данные об использовании лигатуры с целью остановки кровотечения. Имеется письменный источник, в котором Клавдий Гален (годы жизни 130-199 н. э.) указывает, что «кельтские льняные нити» в качестве кровоостанавливающих лигатур, можно купить в лавке, которая расположена между Римским храмом и Форумом». Однако в дальнейшем эта методика на сотни лет была забыта и вновь возрождена А. Паре.

А. Паре был первым хирургом и акушером при дворе королей Генриха II, Франциска II, Карла IX, Генриха III и главным хирургом парижской больницы Hotel-Dieu. Во время «Варфоломеевской ночи» в 1572 году Карл IX спас жизнь А. Паре, который был гугенотом. Впервые, несмотря на жестокое сопротивление медицинского факультета Парижского университета, в 1731 году по велению короля была открыта первая Хирургическая академия. В 1743 году Хирургическая академия приравнена к медицинскому факультету.

В один ряд с именами выдающихся деятелей мировой хирургии можно по праву поставить двух русских хирургов – НИКОЛАЯ ИВАНОВИЧА ПИРОГОВА и НИКОЛАЯ ВЛАДИМИРОВАЧА ЭККА.

НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ ПИРОГОВ (1810-1881) –великий отечественный хирург и выдающийся деятель мировой медицины, создатель топографической анатомии, один из основоположников хирургической анатомии и военно-полевой хирургии, замечательный педагог и общественный деятель. В возрасте 14 лет поступил на медицинский факультет Московского университета. После окончания университета в 1928 году Н.И. Пирогов был направлен в Дерптский “профессорский” институт для подготовки профессоров из “природных россиян”. Он стал изучать хирургию под руководством профессора И.Ф. Мойера и в 1832 году защитил докторскую диссертацию на тему: “Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?” (лат. “Num vinctura aortae abdominalis in aneurysmate inguinali adhibita facile ac tutum sit remedium?”). В этой экспериментальной работе изучены особенности возникающего после операции коллатерального кровообращения и проблемы снижения операционного риска. В то время ему было 22 года. В 1833-1835 г.г. он совершенствовался в различных клиниках Германии. Затем он возвратился в Дерпт, где работал в качестве профессора до 1841 года. За этот период Н.И. Пирогов издал несколько научных трудов. Одна из этих работ “Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций” в 1840 году была удостоена Демидовской премии Петербургской академии наук. В те времена это была самая высокая награда в России за научные достижения. Таким образом, было положено начало хирургическому подходу к изучению анатомию, а Н.И. Пирогов стал основоположником топографической анатомии и оперативной хирургии. В 1841 году его направляют в Медико-хирургическую академию Санкт-Петербурга. В этом же году им организуется кафедра госпитальной хирургии, которой он руководил до 1856 года. Н.И. Пирогов одновременно был главным врачом хирургического отделения военного госпиталя, директором по технической части инструментального завода, а также с 1846 года директором, созданного им Института практической анатомии. В 1846 году его утвердили в звании академика. Годы работы в Медико-хирургической академии стали самыми плодотворными его многогранной деятельности. Его классические труды “Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)” (1843-1848) и “Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело” (1852-1859) были удостоены Демидовских премий Петербургской академии наук в 1844 и 1860 гг. Путем распиливания замороженных тканей (“ледяная анатомия”) и высечения из замороженных трупов (“скульптурная анатомия”) органов было абсолютно точно определено взаиморасположение органов и тканей, что явилось фундаментом топографической анатомии и оперативной хирургии. Принимая участие в борьбе с эпидемиями холеры, Н.И. Пирогов установил, что возбудитель (миазма) холеры поступает в организм с пищей и питьем, первично поражая желудочно-кишечной тракт. Результаты исследований были изложены в монографии “Патологическая анатомия азиатской холеры”, за которую в 1851 году Н.И. Пирогову была присуждена еще одна Демидовская премия. Не только научная, но и хирургическая деятельность принесли ему мировую славу. Н.И. Пирогов стал лидером отечественной и европейской хирургии середины XIX–го века. В 1859 году его приглашали на консультацию к заболевшему канцлеру Германии О. Бисмарку, а в 1859 году к национальному герою Италии Д. Гарибальди. Еще работая в Дерпте, выполняемые Н.И. Пироговым операции поражали филигранной техникой. Отсутствие обезболивания требовало скорости их исполнения. Известно, что ампутацию молочной железы или удаление камня из мочевого пузыря он выполнял за 1,5 – 3 минуты. В Севастополе во время войны 4 марта 1855 года Н.И. Пирогов в один из дней сделал 10 ампутаций конечностей менее чем за два часа. Руководя самой большой хирургической клиникой в Санкт-Петербурге, он также консультировал больных в других лечебных учреждениях. Вечером после основной работы Н.И. Пирогов при свечах в морге Обуховской больницы вскрывал трупы для подготовки материалов к изданию атласов. Известно, что за 15 лет работы в Медико-хирургической академии он осуществил около 12-ти тысяч вскрытий. В 1833 году он предложил внебрюшинный доступ к наружной подвздошной артерии и нижней трети мочеточника. В 1840 году им была написана монография “О перерезке ахиллова сухожилия в качестве оперативно-ортопедического средства”. В этой книге представлен новый метод лечения косолапости, а также установлено значение сгустка крови в процессе заживления ран. В 1854 году в работе “Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы” впервые в мире обосновывается идея костной пластики. Разработанная им методика соединения опорной культи с помощью пяточной кости при ампутации голени, называется операцией Пирогова (Пирогова ампутация).

Н.И. Пирогов сыграл огромную роль в решении проблемы обезболивания в хирургии. Еще в различных странах древнего мира проводилось обезболивание с помощью различных растительных средств: белладонна, опий, мандрагора, конопля, кактус и др. Одним из достижений ятрохимии в Западной Европе стало создание экспериментальных химических веществ с выраженным обезболивающим действием. Прежде всего, в 1800 году было замечательное открытие английским химиком и физиком Хамфри Дэви опьяняющего действия закиси азота (“веселящего газа”), а затем в 1818 году его учеником Майклом Фарадеем установлено усыпляющее действие серного эфира. Американский дантист Уильям Мортон (Morton, William Thomas Green) 16 октября 1846 года впервые успешно провел наркоз эфиром в Главном госпитале штата Массачусетс. В Москве 7 февраля 1847 года Ф.И. Иноземцев провел первую в России операцию с применением обезболивания с помощью эфира, а 14 февраля этого же года в Санкт-Петербурге Н.И. Пирогов под эфирным наркозом удалил опухоль молочной железы за 2,5 минуты. Н.И. Пирогов впервые научно обосновал применение эфирного наркоза. До проведения первой операции с применением эфира он провел серию экспериментальных исследований на животных. Им изучено действие эфира при различных путях его введения: прямокишечном, внутривенном, интратрахеальном и субарахноидальном. Затем он испытал действие паров эфира на добровольцах и на себе. В 1847 году Н.И. Пирогов сделал 50 операций под эфирным наркозом в различных больницах Санкт-Петербурга, Москвы и Киева. В этом же году он издал монографию “Наблюдения под действием эфирных паров как болеутоляющего средства в хирургических операциях”. Н.И. Пирогов впервые в мире в июле-августе 1847 года использовал эфирный наркоз во время военных действий при осаде аула Салты в Дагестане. В отчете о своей работе на Кавказе он писал: ”…Самый утешительный результат эфирования был тот, что операции, производимые нами в присутствии других раненых, нисколько не устрашали, а, напротив того, успокаивали их в собственном участии”. Благодаря работам Н.И. Пирогова, операции под эфирным наркозом сразу нашли широкое применение в России.

Известно, что асептика и антисептика, наряду с обезболиванием, главным образом определили успехи хирургии в конце XIX-го века. Работы Н.И. Пирогова внесли существенный вклад в историю асептики и антисептики. Его суждения о том, что нагноение ран вызвано живыми возбудителями (“госпитальные миазмы”) были известны до опубликования работ Луи Пастера и Джозефа Листера. Н.И. Пирогов выделил специальные отделения для больных, зараженных “миазмами”, с целью противогнилостного лечения ран. Широко использовалась йодная настойка и растворы азотнокислого серебра. Им подчеркивалась необходимость гигиенических мероприятий при лечении больных.

Н.И. Пирогов стал основоположником отечественной военно-полевой хирургии. Во время Крымской войны он в 1854-1855 гг. выезжал в Севастополь для участия в организации медицинского обеспечения и лечении раненых. Им впервые обоснована и использована сортировка раненых, что обосновывало четкую организацию медицинской помощи различным группам пострадавших. Именуя войну с точки зрения медицины “травматической эпидемией”, Н.И. Пирогов считал, что ”не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны”. Сам принимал активное участие в оказании помощи раненым. Из Севастополя он писал своей жене: “… с 8 часов утра до 6 часов вечера (пока не стемнеет) остаюсь в госпитале, где кровь течет реками, с лишком 4000 раненых”. Он впервые наложил гипсовую повязку в военно-полевых условиях. Н.И. Пирогов подробно изложил патогенез, лечение и профилактику шока. Он впервые в мире привлек женщин к уходу за ранеными во фронтовых условиях. По его просьбе великая княгиня Елена Павловна (сестра императора Николая I) основала на свои средства “Крестовоздвиженскую общину сестер попечения о раненых и больных воинах”. Принимая участия в операциях, перевязках, приготовлении лекарств и в различных хозяйственных, делах многие сестры погибали от тифа, ранений или были контужены. Н.И. Пирогов писал: “Перенося безропотно все труды и опасности и бескорыстно жертвуя собой для достижения предпринятой цели…, служили на пользу раненых и больных…. Горжусь тем, что руководил их благословенной деятельностью”. В работах “Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции” (1865 –1866 гг.), “ Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе в 1870 году” (1871) и “Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.” (1879) изложены основы организации военной медицины.

Организовав в 1841 году первую кафедру госпитальной хирургии, Н.И. Пирогов произвел реформу высшего медицинского образования. В период работы в Дерпте он издал двухтомную работу “Анналы дерптской хирургической клиники” (1837-1839), в которой писал: ”Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений”. Свои ошибки он постоянно публично критиковал. В 1856 году в возрасте 46 лет Н.И. Пирогов оставил службу в академии и занял должность попечителя Одесского учебного округа, а с 1958 года – попечителя Киевского учебного округа. В марте 1862 года его назначают руководителем российских профессорских стипендиатов за границей. После отставки в 1866 году Н.И. Пирогов проживал до конца жизни в своем имении в селе Вишня, которое находится рядом с городом Винница. В этот период он продолжал активно заниматься врачебной деятельностью. Для этой цели он устроил небольшую больницу и аптеку. К нему постоянно шел поток больных не только из окрестной местности, но изо всех уголков России. В этот же период им были написаны несколько выдающихся трудов. Большое значение Н.И. Пирогов придавал распространению гигиенических знаний среди населения и утверждал, что многие болезни возникают в зависимости от голода, нищеты и невежества. Он писал: ”…Будущее принадлежит медицине предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с государственною, принесет несомненную пользу человечеству”. К сожалению, его последняя книга “Дневник старого врача” осталась незаконченной.

В день 50-летия деятельности Н.И. Пирогова он был удостоен звания почетного гражданина Москвы. Это событие было торжественно отпраздновано в мае 1881 года в Москве. В этом же году 23 ноября Н.И. Пирогов умер. Его набальзамированное тело до настоящего времени хранится в часовне села Пирогово (бывшая Вишня). В память о Н.И. Пирогове было основано Общество русских врачей, которое и в настоящее время созывает Пироговские съезды. На Большой Пироговской улице в Москве перед зданием хирургической клиники находится памятник Н.И. Пирогову. Многие хирургические общества, некоторые высшие медицинские заведения носят имя Н.И. Пирогова. До настоящего времени его труды востребованы учеными, врачами, педагогами и студентами. Деятельности Н.И. Пирогова посвящены многочисленные (около 4 тысяч) книги и статьи не только в отечественной, но и в зарубежной печати. Наиболее известными учениками Н.И. Пирогова были: Александр Александрович Китер (1813-), Карл (Карл-Фридрих) Карлович Штраух (1810-1889), Владимир Афанасьевич Караваев (1811 -1892), Петр Юльевич Неммерт (1818-1858), Петр Саввич Платонов (1823-1860), Людвиг Андреевич Беккерс (1831-1862), Павел Парфенович Заболоцкий-Десятовский (1814-1882), Юлий Карлович Шимановский (1829 – 1867).

НИКОЛАЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ЭККродился 9 ноября 1849 года в Санкт-Петербурге. Его отец был известным профессором-терапевтом Медико-хирургической академии. В студенческую пору Н.В. Экк опубликовал работу «О полипах гортани», которая на конкурсе медико-хирургической академии была удостоена золотой медали. В 1871 году Н.В. Экк окончил с отличием Петербургскую медико-хирургическую академию и стал лауреатом премии имени И.Ф. Буша. Затем он работал терапевтом, хирургом и гинекологом.

Н.В. Экк одним из первых русских хирургов стал разрабатывать проблемы хирургического лечения органов брюшной полости. В 1874 году на заседании Общества русских врачей в Санкт-Петербурге Н.В. Экк продемонстрировал оперированную им женщину, у которой абдоминальным доступом была удалена опухоль матки весом 4,5 кг. При этом одновременно с опухолью была резецирована большая часть матки с оставлением ее шейки и нижнего сегмента. В России эта была первая успешная операция. До этой операции в России было сделано 6 подобных вмешательств, которые, к сожалению, закончились летальным исходом. В 1877 году Н.В. Экк впервые в литературе опубликовал случай успешного удаления путем вылущивания большой интерстициальной миомы задней стенки матки. В этом же году он первым в России удалил матку по поводу рака. Впервые в России в 1877 году он выполнил спленэктомию при лейкемии и доложил о полученных результатах на заседании врачебного общества. В начале 1882 года в Петербурге в больнице экспедиции заготовления государственных бумаг Н.В. Экк первым в России произвел успешную резекцию желудка. Следует отметить, что первая резекция желудка в России, выполненная М.К. Китаевским в 1881 году, к сожалению, закончилась летальным исходом. Во время операции, проводимой Н.В. Экком у 35 – летней больной, вместе с раковой опухолью привратника было удалено 7 см желудка и 2 см двенадцатиперстной кишки и затем осуществлен анастомоз конец в конец. На 4-й день после операции пациентка стала ходить и затем быстро наступило выздоровление. По поводу этой операции Н.В. Экк писал: «…полезна для больного и не настолько хитрая, сколько деликатная». Оперированная женщина в хорошем состоянии 13 мая 1882 года была представлена на Обществе русских врачей в Петербурге. Во время ее демонстрации Н.В. Экк предложил схему операции резекции желудка с последующим наложением гастроэнтероанастомоза: «…если бы оказалось невозможным стянуть отрезы желудка и кишки, а, зашив двенадцатиперстную кишку наглухо, пришить к pars cardiaca желудка часть jejuni, смежную с duodenum, проведя ее впереди ободочной кишки, или сделав отверстие в mesocolon transversum; последнее, по моему мнению, лучше”. Идея операции, предложенная Н.В. Экком, через три года была реализована на практике Т. Бильротом в Вене в 1885 году. Данный вариант операции получил название Бильрот II.

В течение определенного промежутка времени он занимался вопросами здравоохранения и общественной санитарии. В 1888 году им защищена докторская диссертация «Опыт обработки статистических данных о смертности в России», в которой проанализирована смертность в 50 губерниях России. При этом он писал: « …существо смертности составляет сторону жизни в государстве…, на которую следует обратить усиленное внимание, так как эта отрасль государственного хозяйства запущена у нас в России». Цензорами диссертации были известные терапевты С.П. Боткин и В.А. Манассеин, а также гигиенист А.Н. Доброславин.

Тем не менее, мировую известность Н.В. Экк получил, как основоположник сосудистой хирургии. Занимаясь хирургией, Н.В. Экк одновременно проводил экспериментальные исследования в физиологической лаборатории медико-хирургической академии Петербурга, руководимой профессором Иваном Ромазовичем Тархановым. Целью работы Н.В. Экка было определить возможности хирургического лечения асцита при циррозе печени. За разработку этой проблемы он взялся после знакомства с экспериментальной работой Лаутенбаха, который для изучения функции печени перевязывал воротную вену. После подобной операции животные быстро погибали и у всех отмечалось полнокровие селезенки или появлялась коллатеральная связь между определенной веной воротной системы и большим кругом кровообращения. По предположению Н.В. Экка путем соединения воротной и нижней полой вен можно устранить портальную гипертензию при циррозе печени. В 1877 году он впервые разработал и выполнил на собаках порто-кавальный анастомоз. С помощью сконструированных им специальных серебряных ножниц, к браншам которых прикреплялись две тонкие серебряные проволоки, продетые в иглы, осуществлялось наложение анастомоза между полой и воротной венами (фистула Экка или «экковский свищ»). Всего он выполнил соустье у 8 собак. При этом 6 собак прожили от 2 до 8 суток, а одна собака после операции прожила два с половиной месяца и убежала из лаборатории. Н.В. Экк сообщил: «Если собаке перевязать воротную вену, предварительно обеспечив свободный отток крови в нижнюю полую вену, то эта перемена и лишение печени крови воротной вены никаких тяжелых расстройств не произведет". Исследования Н.В. Экка показали, что отключение печени от портального кровообращения не ведет к ее некрозу и совместимо с жизнью. При этом портальный кровоток печени замещался артериальным. Таким образом, была определена возможность оперативного лечения портальной гипертензии у людей. Кажется интересным тот факт, что со слов дочери Н.В. Экка – З.Н. Экк, ее отцом был успешно наложен портосистемный анастомоз женщине, страдавшей портальной гипертензией (Зубарев П.Н. и соавт., 1999). Однако сведений об этом в специальной литературе нет. И.П. Павлов (1893) в эксперименте видоизменил методику выполнения портокавального анастомоза. До настоящего времени метод неполного выключения печени (опыт Павлова) не утратил своего значения и остается классическим в физиологии.

Операция порто-кавального анастомоза была выдающимся достижением медицины того времени и стала вехой в развитии сосудистой хирургии. В 1953 году известный американский хирург Ch.Child в журнале “Surgery, Gynecology, Obstetrics” писал о том, что классическим образцом хирургического лечения портальной гипертензии является операция русского хирурга Н.В. Экка. В 1961 году американский исследователь Ричард Мейд (R.H.Meade) опубликовал книгу “История грудной хирургии” (“A history of thoracic surgery”). В главе, посвященной хирургии сердца и больших сосудов, он подчеркивает, что началом сердечно-сосудистой хирургии следует считать операцию наложения фистулы между воротной и нижней полой венами, впервые выполненную русским хирургом Н.В. Экком. В настоящее время приоритет Н.В. Экка как основоположника реконструктивной хирургии сосудов признается во всем мире.