Передняя камера и дренажная система 4 страница

Рис. 3.2.13. Срез стенки глазного яблока в эквато­риальной области:

виден продольно разрезанный интрасклеральный канал, через который проходит ресничная артерия (/), окруженная слоем пигментированных меланоцитов (2). К склере с наружной сто­роны прилежит рыхлая волокнистая ткань — эписклера (3)

Рис. 3.2.14. Внутренние слои склеры и темная плас­тинка склеры (lamina fusca):

определяется параллельная ориентация пучков коллагеновых волокон, между которыми лежат склероциты (/). На границе с сосудистой оболочкой располагается волокнистая ткань, содер­жащая большое количество интенсивно пигментированных стро-мальных меланоцитов (2)

хождения сосудов и нервов, как указывалось выше, является место выхода зрительного нер­ва. Это место расположено у заднего полюса глаза и несколько назально. Вокруг него распо­лагаются небольшие отверстия, через которые

Роговая оболочка и склера

проникают в глаз задние ресничные артерии. В горизонтальном меридиане также есть два косо расположенных отверстия, через которые проникают две длинные ресничные артерии и сопровождающие их нервы. Соответствующие вены (вортикозные), дренирующие задний от­дел увеального тракта, проходят в склере в четырех задних квадрантах. Впереди, непосред­ственно позади лимба, передние ресничные не­рвы перфорируют склеру по направлению к ресничной мышце. Примерно 7 передних рес­ничных артерий исходят из русла 4 прямых мышц. Наружная прямая мышца глаза имеет собственную артерию. Соответствующие перед­ние ресничные вены, количество которых, по крайней мере, 14, сопровождают каждую арте­рию. Коллекторные каналы из шлеммова кана­ла перфорируют склеру в области лимба. Часть их проходит в склере, в то время как другие распространяются по поверхности лимба и вид­ны клинически («водяные» вены).

Помимо сосудов и нервов, эмиссарии в не­которых случаях содержат сильно пигменти­рованную увеальную ткань и невусные клет­ки, иногда распространяющиеся и в эписклере (рис. 3.2.13). При этом пигментированная ткань видна клинически через прозрачную конъюнк­тиву в виде темных пятен.

Эписклеральная увеальная ткань обнаружи­вается наиболее часто в верхнем отделе эпи­склеры, особенно у людей с сильно пигменти­рованной радужкой, на расстоянии 3—4 мм от лимба. Подобная локализация пятен обуслов­лена тем, что пигментная ткань сопровождает передние ресничные артерии.

Позади лимба в 12% случаев [1036] обнару­живаются маленькие пигментированные эпи-склеральные узелки (до 2 мм), являющиеся инт-расклеральным сплетением нервных волокон (клубок Аксенфельда). Нередко их ошибочно относят к невусам, кистам или проросшей уве-альной меланоме. Одним из наиболее важных признаков, позволяющим исключить опухоле­вую патологию, является подвижность конъюн­ктивы над пигментными пятнами. Кроме того, интрасклеральные нервные сплетения болезне-ны при надавливании на них. Внизу, темпораль-но и назально, эписклеральные пятна встреча­ются значительно реже.

Эписклеральная пластинка (эписклера) {lamina episcleralis). Термин «эписклера» отно­сится к тонкому содержащему сосуды слою ткани, расположенному между склерой и тено-новой капсулой (рис. 3.2.13). В гистологичес­ком смысле она представляет собой рыхлую неоформленную соединительную ткань. Эта ткань уплотняется вблизи склеры, вблизи те-ноновой капсулы и у сухожилий наружных мышц глаза. Пучки коллагеновых волокон бо­лее тонкие, чем в склере. Значительно больше и основного вещества. Видны и эластические волокна.

Эписклера плотно прикреплена к теноновой капсуле благодаря наличию многочисленных пучков коллагеновых волокон. В передних отде­лах она утолщена за счет более плотного сра­щения с теноновой капсулой и сухожилиями наружных прямых мышц глаза.

Структурными компонентами эписклеры, по­мимо коллагеновых волокон, являются также фиброциты, стромальные меланоциты, тучные клетки и лимфоциты.

Собственное вещество (строма) склеры (substantia proprla sclerae). Строма склеры складывается из косо расположенных и пере­плетающихся пучков коллагеновых волокон различной толщины и длины, эластических волокон, незначительного количества основ­ного вещества, а также клеток (склероциты) (рис. 3.2.17).

Эластические волокна находятся в плотном контакте с коллагеновыми волокнами и распре­делены неравномерно [87]. Их наибольшее ко­личество обнаруживается в области лимба, а также в наружных и внутренних слоях. Немало их и в области решетчатой пластинки. С возра­стом количество эластических волокон заметно уменьшается. Нарушение процессов образова­ния эластических волокон, наблюдаемое при синдроме Марфана, приводит к раннему разви­тию стафилом.

Рис. 3.2.15. Особенности ориентации пучков коллаге­новых волокон в различных слоях склеры (по Hullo, 1997): 1 — поверхностные слои; 2, 3 — средние слои; 4 — глубокие слои

Пучки коллагеновых волокон в зависимос­ти от расположения (передний или задний от­дел глаза, поверхностные или глубокие слои) ориентированы в различных направлениях (рис. 3.2.15, 3.2.16). Спереди поверхностные и глубокие слои коллагеновых волокон парал­лельны лимбу, особенно вблизи склеральной шпоры. У лимба средние и поверхностные слои коллагена формируют петли, выпуклость кото­рых обращена кзади. Подобная ориентация ста­новится меридианальной в местах прикрепле­ния прямых мышц. Пучки перипапиллярного коллагена (вокруг зрительного нерва) распола­гаются циркулярно. Позади места прикрепле­ния прямых мышц глаза направление колла­геновых пучков не столь четко ориентировано.

верхняя

нижняя

назальная

темпоральная

задняя

выпуклость

которых обращена кзади

кислотой

гиалуроно-

локон с местом"™" "^УЧК°^{В КОл}-«агенов^хТо- так™"⁶⁰*⁶⁶ Р^аспР°"Ранены в строме скп*п

^{с мес}том приложения к екпрпв „ такие протеогликаны vex, ¹-¹роме склеры

жения fin,,----- „ склере сил натя- хонд_Роитинсулк*1т г ' ^{Как де}Р^матансульфат и

ых мышц нова'я кислота^ыявляюТяТ¹"*" ^И ™^yP°"

а диамртп количестве. Декорин би "Значительном

Роговая оболочка и склера

тельной ткани при воспалении и фиброзе [932, 1201].

Необходимо подчеркнуть, что некоторые разновидности декорина, бигликана, аггрека-на обнаруживаются не только в склере, но и в роговой оболочке [854, 855]. Выявляются они также в хрящевой ткани суставов. Эти хими­ческие компоненты обладают перекрестной им­мунной реакцией. Именно этим объясняют од­новременное поражение роговой оболочки (яз­венный кератит), склеры (склерит) и суставов при воспалительных заболеваниях типа ревма­тоидного артрита.

Из протеогликанов в склере обнаруживают­ся фибронектин, витронектин и ламинин. Фиб-ронектин играет важную роль в организации окружающего клетки межклеточного материала [1200]. Он также участвует в иммунной защите, взаимодействуя с Clg компонентом фибрина, ДНК [731]. Ламинин обеспечивает взаимодей­ствие клеток, их перемещение и дифференциа­цию [577].

Между коллагеновыми волокнами лежит не­значительное количество нежных эластических волокон типичного строения, диаметром 10— 12 нм [332, 554]. При этом обнаруживаются филаменты фибриллина в достаточно большом количестве.

Основным клеточным элементом склеры яв­ляется фиброцит (склероцит). Эти клетки располагаются между пучками коллагеновых волокон, образуя синцитий. Обладают они па­лочковидным ядром и длинными цитоплазмати-ческими отростками, контактирующими с от­ростками соседних клеток (рис. 3.2.17). Цито­плазма их бедна органоидами. Лишь в пост­травматическом периоде клетки активируются и трансформируются в фибробласты, синтези­рующие структурные компоненты межклеточ­ного вещества. Помимо склероцитов, в склере встречаются меланоциты и лимфоциты. Особое место занимают сократительные клетки несосу­дистого происхождения. Эти клетки похожи на миофибробласты, фибробластоподобные клет­ки. Основным отличием их является обнаруже­ние в цитоплазме а-актина [840]. Наибольшее их количество обнаруживается во внутренних слоях склеры, lamina fusca, а также хориоидее. К этим клеткам подходят нервные окончания, отличающиеся высокой активностью НАДФ-ди-афоразы [840].

Склероциты обладают рецепторами просто-гландинов различных подтипов [75].

Помимо склероцитов, во внутренних слоях склеры, т. е. слоях, прилежащих к сосудистой оболочке, выявляются клетки, цитоплазма ко­торых содержит сократительные миофиламен-ты [64]. Аналогичные клетки встречаются и в сосудистой оболочке.

Необходимо помнить,что с возрастом проис­ходит уплотнение склеры. Это связано с утол­щением коллагеновых и эластических волокон.

Иногда на склере в старческом возрасте появ­ляются просвечивающиеся пятна. Диаметр их до 6 мм. Располагаются они чаще в продолже­ние прикрепления сухожилий прямых мышц. Именно в этих местах откладываются и соли кальция. Появление желтоватого оттенка скле­ры связывают с отложением липидов. Склера, подобно другим плотным соединительным тка­ням, депонирует и холестерин.

Темная пластинка склеры (lanimina fusca sclerae). Если отделить от склеры внутрен­ние оболочки глаза, то внутренняя ее поверх­ность остается пигментированной. На срезах эти слои выявить более сложно. Темная плас­тинка является рыхлой неоформленной соеди­нительной тканью, содержащей увеальные ме­ланоциты (рис. 3.2.14).

Склера относительно малососудистая ткань. Кровоснабжается она нежными артериальными ветвями, отходящими от ресничных артерий. Вероятно, метаболизм склеры обеспечивается и со стороны сосудистой оболочки глаза путем диффузии питательных веществ. Необходимо отметить, что этому способствует высокая про­ницательная способность стенок сосудов, что подтверждается в исследованиях с примене­нием радиоактивных трейсеров и пероксидазы хрена [206, 871].

Иннервация склеры. Иннервация склеры обильная. Осуществляется она благодаря нерв­ным волокнам, отходящим от ресничных нервов непосредственно перед их проникновением в склеральные каналы. Эти волокна обеспечи­вают как чувствительную, трофическую, так и вазомоторную функции.

Задние ресничные нервы проникают в скле­ру вокруг зрительного нерва. Задние короткие ресничные нервы иннервируют заднюю часть склеры, а длинные ресничные нервы — перед­нюю часть. Конечные ветви длинных нервов опеспечивают иннервацию края роговой обо­лочки, эписклеры, трабекулярной сети и шлем-мова канала. В результате столь обильной ин-невации при воспалении склеры возникают бо­ли. Поскольку наружные мышцы включены в ткань склеры, боли могут усиливаться при дви­жении глаза.

Регенерация склеры. После повреждения склеры, что нередко бывает при травме глазно­го яблока, ее регенерация бывает лишь замес­тительной, т. е. в месте повреждения формиру­ется плотная неоформленная соединительная ткань [24]. Эта ткань не обладает характерны­ми для склеры физическими особенностями, что, в первую очередь, связано с отсутствием строгой ориентации пучков коллагеновых во­локон. Регенерация склеры во многом аналогич­на регенерации стромы роговой оболочки (см. выше). Единственным отличием является более быстрое течение процесса. Это связано с нали­чием большого количества кровеносных сосу­дов вблизи склеры, как со стороны увеального

Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

[

а?

if

И i I [ '; 11) I I I I

„■/I--________ А-—-______ I____________________________ ^^____________________

тракта, так и эписклеры. Необходимо отметить ту особенность, что при повреждении внутрен­них слоев склеры в регенерации участвуют со­единительнотканные элементы увеального трак­та, а наружных — эписклеры.

3.3. ПЕРЕДНЯЯ КАМЕРА И ДРЕНАЖНАЯ СИСТЕМА

При рассечении глазного яблока четко выяв­ляются два отдела — передний, содержащий жидкость и находящийся впереди хрусталика, и задний, располагающийся позади хрусталика и выполненный стекловидным телом. В свою очередь, передний отдел разделяется радужкой на две камеры, переднюю и заднюю.

Передняя камера глаза (camera anterior bulbi) спереди ограничена внутренней поверх­ностью роговицы, а по периферии — трабеку-лярной сетью (рис. 3.3.1, 3.3.2). Сзади она в пределах зрачка ограничена хрусталиком и пе­редней поверхностью радужки, а по перифе-

Рис. 3.3.1. Структурные образования переднего угла глазного яблока и границы лимбальной области:

А — конъюнктива в области лимба; Б — влагалище глазного яблока (тенонова капсула); В — слой эписклеры; Г — склера об­ласти лимба; / — конъюнктивальные сосуды; 2 — эписклераль-ные сосуды; 3 — глубокие склеральные сосуды; 4 — склераль­ная шпора; 5 — ресничная мышца; 6 — просвет канала Шлем-ма; 7— трабекулярная сеть; 8 — отростки радужной оболочки, переходящие в трабекулы; 9 — место прерывания боуменовой оболочки; 10 — место прерывания десцеметовой оболочки

Рис. 3.3.2. Соответствие гониоскопической картины особенностям микроскопического строения структур угла передней камеры (по Fine, Yanoff, 1972):

1 — шлеммов канал; 2 — роговица; 3 — линия Швальбе; 4 — трабекулярная сеть; 5 — склеральная шпора; 6 — рецессия угла; 7— зрачок; 8 — передняя поверхность радужки; 9 — склера

рии — передней поверхностью ресничного тела. Передняя и задняя границы передней камеры глаза встречаются в углу дренажной системы. Передняя камера сообщается через зрачок с задней камерой глаза.

Объем передней камеры примерно равен 220 мкл, и средняя глубина — 3,15 мм (2,6— 4,4 мм). Диаметр передней камеры колеблется от 11,3 до 12,4 мм [1103].

Глубина камеры может быть различной, что хорошо выявляется при использовании гонио-скопии. Когда угол между задней поверхностью роговой оболочки и передней поверхностью ра­дужки менее 20°, камеру называют узкой. При этом высока вероятность контакта радужки с трабекулярной сетью, приводящего к блокаде дренажной системы.

Отмечено, что глубина камеры уменьшает­ся на 0,01 мм в год. В гиперметропическом глазу это уменьшение выражено в большей сте­пени, чем в близоруком (камера углубляется на 0,06 мм для каждой диоптрии в близору­ком глазном яблоке) [48, 158, 542, 543, 1154— 1156]. Отмечается изменение глубины камеры и при аккомодации. Это связано с увеличением кривизны передней поверхности хрусталика и его смещением кпереди [154, 158].

Переходя к описанию строения системы от­тока камерной влаги, необходимо первоначаль­но остановиться на структурах, образующих дренажную систему (рис. 3.3.1, 3.3.2).

Край (лимб) роговицы (limbus corneae) представляет собой переходную зону шириной приблизительно 1,5 мм. Располагается эта зона между роговой оболочкой и склерой. Границей лимба является линия, соединяющая конец бо­уменовой оболочки и места прерывания десце­метовой мембраны. По периферии корнеоскле-ральное соединение отграничено параллельной линией, проходящей через склеральную шпору.

Лимб можно разделить на три слоя в зави­симости от глубины расположения структур.

Это «глубокие слои», в состав которых вхо­дят шлеммов канал и трабекулярная сеть; «средние слои», состоящие из «корнеоскле-ральной стромы», в которой располагается так­же интрасклеральное венозное сплетение. В состав «поверхностных слоев» входят эпи-склера, тенонова капсула, строма и эпителий конъюнктивы.

Существует еще ряд подходов в определе­нии понятия лимба. Патологоанатомы считают задней границей лимба линию, проходящую в 1,5 мм от места прерывания боуменова слоя. «Хирургический» лимб имеет ширину 2 мм и может быть разделен на две зоны: переднюю светло-серую зону, надлежащую над прозрач­ной роговой оболочкой и распространяющуюся от боуменовой оболочки до линии Швальбе, и заднюю белую зону, надлежащую над трабе-кулярным аппаратом и распространяющуюся от линии Швальбе до склеральной шпоры или корня радужной оболочки. Эти ориентиры не­обходимо знать при экстракции катаракты и проведении антиглаукоматозных операций.

3.3.1. Клиническая анатомия передней камеры

В норме угол передней камеры глаза не ви­ден, поскольку наблюдается полное внутрен­нее отражение идущего от угла света передней поверхностью роговой оболочки. Специальные оптические системы (гониоскопы прямые и не­прямые) позволяют увидеть угол передней ка­меры, что широко и используется в клиничес­кой практике. При помощи гониоскопа клини­чески можно увидеть ряд ориентиров, харак­теризующих структурные особенности угла (рис. 3.3.1—3.3.4).

Рис. 3.3.3. Меридианальный срез корнеосклеральной области:

/ — наружная склеральная борозда; 2 — внутренняя склераль­ная борозда; 3 — склеральная шпора

Рис. 3.3.4. Топография образований угла передней камеры (а) и их микроскопическое строение (б):

I — венозный синус склеры (шлеммов канал); 2 — юкстаканали-кулярная сеть; 3 — задняя пограничная пластинка (десцеметова мембрана); 4 — корнеосклеральная часть трабекулярной сеточ­ки; 5 — увеальная часть трабекулярной сеточки; 6 — склераль­ная шпора; 7 — корень радужной оболочки

Ресничная связка, являющаяся наиболее задней отметкой угла и представляющая собой темную полосу, соответствующую передней по­верхности ресничного тела, и места прикрепле­ния ресничной мышцы к склеральной шпоре.

Склеральная шпора выглядит тонкой свет­лой узкой полосой, расположенной между по­верхностью ресничного тела и пигментирован­ной зоной трабекулярной сети. Эта полоса очерчивает заднюю границу корнеосклеральной части трабекулярной сети.

Трабекулярная сеточка при гониоскопии располагается кпереди от склеральной шпоры и представляет собой широкую (750 мкм) поло­су, довольно трудно различимую в слабо пиг­ментированном глазе. Распространяется она от склеральной шпоры к кольцу Швальбе. Трабе­кулярная сеть прикрывает внутреннюю часть шлеммова канала.

Венозный синус склеры (шлеммов канал) (sinus venosus sclerae Schlemm) можно уви­деть при гониоскопии только тогда, когда про­исходит ретроградный заброс в него крови (ре-флюкс). При этом канал выглядит розовой поло­сой, просвечивающей через трабекулы. Ретро-

Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

градный заброс крови возможен при гониоско-пии, поскольку при наложении на поверхность глаза гониоскопа затрудняется эписклеральный венозный дренаж и изменяется направление кровотока [164].

Пограничное кольцо (линия) Швальбе представляет собой переднюю границу дренаж­ного угла. Она выглядит как нежная зубчатая линия, расположенная в месте прерывания мем­браны Десцемета. Примерно у 15—20% людей эта линия может быть значительно утолщен­ной и проецироваться в виде тонкого блестя­щего гребня в переднюю камеру (задний эмб-риотоксон). Кольцо Швальбе иногда слегка пигментировано.

«Углубление» угла (recess). Верхушка угла передней камеры глаза находится в плоскости, расположенной позади на 0,6—1,0 мм наибо­лее передней точки капсулы хрусталика. Поэто­му радужка изгибается назад, образуя «углуб­ление» угла передней камеры. Ширина этого «углубления» зависит от размера глаза, глуби­ны передней камеры, состояния зрачка и дру­гих факторов.

Таким образом, при помощи гониоскопии можно определить состояние ряда образова­ний — трабекулярной сети, радужной оболоч­ки, ресничного тела, задней поверхности ро­говой оболочки, склеральной шпоры, зрачка. Учет состояния этих образований имеет боль­шое значение в диагностике глаукомы. Немало­важно и определение ширины угла передней камеры. При этом анализируют наличие и со­стояние перечисленных выше световых рефлек­сов, видимых при гониоскопии.

Передняя камера глаза содержит структу­ры, обеспечивающие дренаж камерной влаги. Большая часть влаги оттекает через трабеку-лярную сеть в шлеммов канал, а затем в инт-ра- и эписклеральные венозные сосуды. Появ­ление препятствия на этом пути оттока при­водит к повышению внутриглазного давления, состоянию, называемому глаукомой.

В тех случаях, когда передняя камера мел­кая, повышение внутриглазного давления воз­можно при смещении корня радужки вперед. При этом происходит блокада угла. Подобное состояние называется первичной закрытоуголь-ной глаукомой.

При другой форме глаукомы, так называе­мой первичной открытоугольной глаукоме, от­ток камерной влаги затруднен в связи с появле­нием препятствия оттоку влаги на уровне тра­бекулярной сети и шлеммова канала. В этом угол остается открытым.

Дата добавления: 2014-11-18