![]() КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Форма Н-5
ЗАТВЕРДЖУЮ ____________________________________ (посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію) __________________________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) ______________ 20 __ р. М. П. АКТ N (СПЕЦІАЛЬНОГО) РОЗСЛІДУВАННЯ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ), ЩО СТАВСЯ (СТАЛАСЯ) 20р. огод.хв. на ________________________________________________________________________________ (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, ______________________________________________________________________________________________________________ найменування органу, до сфери управління якого належить ______________________________________________________________________________________________________________ підприємство) ____________________________________________________________________________ (дата складення акта) (місце складення акта) Комісія, призначена наказом від ____________ 20 __ р. N __ __________________________________________________________________________________ (найменування органу, який утворив комісію) у складі голови ______ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) ________________________________________________________ за участю: ______ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) ________________________________________________________ провела у період з ______________ 20 __ р. по ______________ 20 __ р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) _______________________________________________________________________________ (місце події, кількість потерпілих, ___________________________________________________________________________________________ у тому числі із смертельним наслідком) 1. Відомості про потерпілого (потерпілих) (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи - загальний, у тому __________________________________________________________________________________________________________ числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки __________________________________________________________________________________________________________ знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору; __________________________________________________________________________________________________________ наслідки нещасного випадку) __________________________________________________________________________________________________________ (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ступінь __________________________________________________________________________________________________________ родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку із смертельним наслідком) 2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) _______________________________________________________________________________ (стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), із __________________________________________________________________________________________________________ зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта __________________________________________________________________________________________________________ (устатковання) до настання нещасного випадку (аварії) __________________________________________________________________________________________________________ (стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком __________________________________________________________________________________________________________ (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам) __________________________________________________________________________________________________________ (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві) __________________________________________________________________________________________________________ (опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у разі __________________________________________________________________________________________________________ групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком) 3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія) _______________________________________________________________________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу __________________________________________________________________________________________________________ з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та __________________________________________________________________________________________________________ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії) __________________________________________________________________________________________________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які __________________________________________________________________________________________________________ впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устатковання, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб, __________________________________________________________________________________________________________ характеру аварії) __________________________________________________________________________________________________________ (перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії), __________________________________________________________________________________________________________ надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій) 4. Причини нещасного випадку (аварії) _______________________________________________________________________________ (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи __________________________________________________________________________________________________________ перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих виробничих ___________________________________________________________________________________________ факторів, невідповідність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим __________________________________________________________________________________________________________ вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію) __________________________________________________________________________________________________________ (узагальнені результати перевірки стану охорони праці на підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного __________________________________________________________________________________________________________ випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком) 5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії) (заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного випадку і запобігання подібним ___________________________________________________________________________________________ випадкам) __________________________________________________________________________________________________________ (заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності) 6. Висновок комісії _______________________________________________________________________________ (нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з виробництвом) (складається акт форми Н-1 або форми НПВ, карта форми П-5 - у разі __________________________________________________________________________________________________________ гострого професійного захворювання (отруєння) __________________________________________________________________________________________________________ (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого підприємства або сторонніх осіб, дії __________________________________________________________________________________________________________ або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог __________________________________________________________________________________________________________ законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів, __________________________________________________________________________________________________________ пунктів) ___________________________________________________________________________________________ (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або бездіяльність яких призвели до ___________________________________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії) __________________________________________________________________________________________________________ (запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами, __________________________________________________________________________________________________________ які представляють їх інтереси, з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які __________________________________________________________________________________________________________ виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх розв'язання відповідними органами, __________________________________________________________________________________________________________ роз'яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з __________________________________________________________________________________________________________ настанням нещасного випадку) 7. Перелік матеріалів, що додаються Голова комісії _________ (підпис) (ініціали та прізвище) (підпис) (ініціали та прізвище) _________________________________________________________ _________________________________________________________ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ 8. Акт про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом (Форма НПВ)
Дата добавления: 2014-11-08; Просмотров: 496; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |