Мозолистое тело и синдромы разобщения

Затылочные доли.

В затылочных долях заканчиваются коленчато-затылочные проводящие пути. Данные отделы головного мозга отвечают за зрительные восприятия и ощущения. Деструктивное поражение одной из затылочных долей приводит к появлению гомонимной гемианопсии на противоположной стороне, т. е. к выпадению отдельного участка или всего гомонимного зрительного поля. В некоторых случаях больные жалуются на изменение формы и контуров види­мых предметов (метаморфопсия), а также на иллюзорное смещение изображения из одного поля зрения в другое (зрительная аллестезия), или на существование зрительного образа после того, как предмет удален из поля зрения (палинопсия). Могут также возникать зрительные иллюзии и галлюцинации (не образные). Двусторонние поражения приводят к так называемой корковой слепоте, т. е. к слепоте без изменений глазного дна и зрачковых рефлексов.

В случае поражения нолей 18 и 19 (по Бродману) доминантного полушария (см. рис. 24.1) больной не может узнавать увиденные предметы, такое состояние называют зрительной агнозией. При классической форме этого поражения боль­ные с сохранными психическими возможностями не узнают увиденные предме­ты, несмотря на то что острота зрения у них не снижена, и не находят дефектов полей зрения при периметрии. Они могут узнавать предметы на ощупь или дру­гими, не связанными со зрением способами. В этом смысле алексия, или не­способность читать, представляет собой зрительную словесную агнозию, или «словесную слепоту». Больные видят буквы и слова, но не понимают их значение, хотя узнают их на слух. При двусторонних поражениях затылочных долей могут возникать и другие виды агнозий, например больной не узнает лица знакомых людей (прозопагнозия), предметы, элементы которых различает, но не полностью (симультагнозия), цвета, а также возникает синдром Балинта (неспособность смотреть на предмет и взять его, зрительная атаксия и невнимательность).

Подробное обсуждение различных синдромов, возникающих при поражении отдельных долей больших полушарий, можно найти в руководстве, созданном Adams и Victor, и в монографии Walsh.

Большое внимание уделялось изучению деятельности каждого полушария мозга в отдельности. Это возможно только в том случае, если мозолистое тело, образующее как бы мост между двумя полушариями, будет рассечено во время операции (при эпилепсии) или разру­шено инфарктом или опухолью. В результате проведенных исследований уста­новили, что левое полушарие является доминантным для всех речевых функций и слухового восприятия, а правое обеспечивает пространственное и зрительное восприятие. Частичное поражение мозолистого тела или длинных проводящих путей в белом веществе сопровождается значительным числом выраженных синдромов (комиссуральных и внутриполушарных), которые описываются ниже.

Если мозолистое тело рассекают во время операции или оно бывает разру­шено вследствие окклюзии передней мозговой артерии (поражения передних 2/5 частей), речевые и воспринимающие зоны левого полушария разобщаются с чувствительными и двигательными зонами правого полушария. Такие больные с завязанными глазами не могут сопоставить два одинаковых предмета, держа один в левой руке, а другой — в правой. Кроме того, они не могут сопоставить предмет, видимый правой половиной зрительного поля, с таковым левой полови­ны. Устные команды они выполняют правильно только правой рукой. Без зри­тельного контроля предметы, расположенные справа от них, больные, называют правильно; расположенные слева— неправильно. При поражении задней 1/5 час­ти мозолистого тела (валик) возникают только зрительные синдромы разоб­щения. Наилучшим примером может служить окклюзия левой задней мозговой артерии. При инфаркте левой затылочной доли возникает правосторонняя гомо­нимная гемианопсия, вследствие которой вся зрительная информация, необхо­димая для активации речевых зон левого полушария, должна приходить Из правой затылочной доли через валик мозолистого тела. Если поражено мозо­листое тело (или другие отделы перекрестных волокон), больной не может читать и различать цвета, поскольку зрительная информация не достигает левой угловой извилины. Больной может копировать слова, но быть не в состоянии прочитать того, что сам написал, может правильно отбирать соответствующие цвета, не называя их. По-видимому, зрительная информация для активирования левой двигательной зоны проходит через более передние отделы мозолистого тела. Разобщение в области передней трети мозолистого тела, где должна проходить сеть волокон между правой и левой премоторными зонами, приводит к неспо­собности больного выполнять команды левой рукой, правой рукой он выполняет движения правильно (левосторонняя апраксия). Левой рукой больной может имитировать движения врача или выполнять свои намерения.

Среди симптомов межполушарного разобщения наиболее выражены следую­щие.

Проводниковая афазия (также называемая центральной афазией). У больного сохранены плавная речь с парафазиями, способность писать и почти точно понимать устную и письменную речь. Значительно ухудшается способность повторять услышанное, и читать. Предположительно поражаются дугообразные пучки, соединяющие зоны Вернике и Брока.

Изолированная словесная глухота. Хотя больной слышит и различает нелексические звуки, у него отмечают полную неспособность понимать устную речь. Считают, что данное расстройство обусловлено поражением под­коркового белого вещества под зоной Вернике.

Для более подробного ознакомления с синдромами разобщения следует об­ратиться к работам Geschwind и Dimond.

Диагностика и лечение больных с очаговыми поражениями головного мозга подчиняются основным положениям, описанным в гл. 23. Для диагностики каж­дого из очаговых церебральных синдромов существуют специальные пробы, в частности психоаналитические (Walsh). Обследование конкретного больного и уход за ним должны, разумеется, определяться потребностями основного забо­левания.

РАЗДЕЛ 4. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ

ГЛАВА 25. КАШЕЛЬ И КРОВОХАРКАНЬЕ

Геннаро M. Тизи, Е, Браунвальд (Gennaro M. Tisi, Eugene Braunwald)

Дата добавления: 2014-11-20