Контроль за артериальным давлением

Диагностический подход к больному с отеками

Прежде всего следует выяснить, какие отеки — локализованные или генера­лизованные — имеются у больного. Если локализованные, то внимание следует сконцентрировать на соответствующих состояниях. В этом контексте к локали­зованным отекам следует отнести гидроторакс, асцит или оба эти состояния при отсутствии застойной сердечной недостаточности или гипоальбуминемии. Любое из них может быть следствием локальной венозной или лимфатической обструк­ции, так же как и воспалительного заболевания или карциномы.

Если отеки носят генерализованный характер, то прежде всего следует оце­нить степень гипоальбуминемии. Выраженной гипоальбуминемией считается сни­жение уровня альбумина ниже 25 г/л. Если действительно имеется гипоальбу­минемия, то на основании данных анамнеза, физикального обследования, резуль­татов анализа мочи и других лабораторных исследований следует установить ее причину: цирроз печени, тяжелое нарушение питания, гастроэнтеропатия с потерей белка или нефротический синдром. Если гипоальбуминемия отсутствует, следует установить, нет ли признаков застойной сердечной недостаточности та кой степени выраженности, которая могла бы вызвать генерализованные отеки. В заключение следует убедиться в том, что у больного сохранен адекватный диурез или, напротив, имеется выраженная олигурия или даже анурия. Эти рас­стройства обсуждаются в гл. 40, 219, 220. В этом случае дифференциальный диагноз следует проводить между первичной почечной задержкой солей и воды и застойной сердечной недостаточностью.

ГЛАВА 29. ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ШОК

Е. Браунвальд, Гордон X. Уильямс (Eugene Braunwald, Gordon Я. Williams)

Артериальное давление должно поддерживаться на уровне, достаточном для обеспечения адекватной перфузии капиллярной сети системного сосудистого рус­ла. Давление в центральных отделах артериальной системы зависит от произ­ведения двух факторов — объема крови, выбрасываемого левым желудочком в единицу времени, т. е. сердечного выброса, и сопротивления кровотоку, созда­ваемого сосудами периферического русла. Сопротивление кровеносного сосуда в свою очередь обратно пропорционально его радиусу в четвертой степени. Следо­вательно, артериальное давление в большей мере зависит от степени сокращения гладких мышц стенок артериол, чем от конкретного значения сердечного выброса. Хотя сопротивление кровотоку варьирует также при разных величинах вязкости жидкости и длины сосуда, изменения этих. факторов, как правило, имеют второ­степенное значение.

Величина сердечного выброса определяется главным образом факторами, которые регулируют конечно-диастолический объем желудочка (преднагрузка), сократимость миокарда, сопротивление, которое преодолевает левый желудочек, выбрасывая кровь (постнагрузка), и частоту сердечных сокращений (см. гл. 181). Вегетативная нервная система (см. гл. 66) играет главенствующую роль в под­держании артериального давления благодаря своему влиянию на все четыре детерминанты сердечного выброса, которое опосредуется через активацию адре­нергических рецепторов, расположенных в синусно-предсердном узле, миокарде, гладких мышцах стенок артериол, венул и вен. Афферентные звенья вегетатив­ной рефлекторной дуги, регулирующей артериальное давление, исходят непо­средственно из рецепторов растяжения в каротидных синусах, дуге аорты, полос­тях сердца и легких. По афферентным волокнам языкоглоточного и блуждаю­щего нервов импульсы поступают к разветвленным центральным вегетативным звеньям продолговатого мозга. Симпатические и парасимпатические ядра с по­мощью синапсов соединяются не только с эфферентными звеньями рефлектор­ной дуги, но и с корой головного мозга и ядрами гипоталамуса, которые контро­лируют гормональную секрецию через гипофиз.

Быстрое снижение артериального давления сопровождается уменьшением стимуляции барорецепторов, что в свою очередь активирует симпатический тонус и подавляет парасимпатическую активность. В результате гладкие мышцы арте­риол и вен сокращаются, в то время как частота сердечных сокращений и сокра­тимость миокарда увеличиваются. Кроме того, по мере снижения артериального давления усиливается секреция гормонов мозгового вещества надпочечников, а также выброс антидиуретического гормона (АДГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ), ренина и альдостерона. Все эти реакции направлены на вос­становление артериального давления до исходных значений. Противоположные изменения возникают, если происходит внезапное повышение артериального давления. Таким образом, деятельность барорецепторов и ряда других гумораль­ных систем в нормальных условиях призвана оградить организм от разнообраз­ных последствий, к которым могут привести колебания артериального давления.

Дата добавления: 2014-11-20