Внезапная смерть при атеросклерозе коронарных артерий

Механизмы

Причины

Внезапный сердечно-сосудистый коллапс может быть следствием: 1) наруше­ний ритма сердца (см. гл. 183 и 184), чаще всего фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, возникающей иногда после брадиаритмии, или тяже­лой брадикардии или асистолии желудочков (эти состояния, как правило, явля­ются предвестниками неэффективности реанимационных мероприятий); 2) выра­женного резкого уменьшения сердечного выброса, которое наблюдается при су­ществовании механического препятствия кровообращению [массивная легочная тромбоэмболия (см. гл. 211) и тампонада сердца—два примера этой формы]; 3) острой внезапной желудочковой, насосной недостаточности, которая может возникнуть вследствие острого инфаркта миокарда, «неаритмическая сердечная смерть», с или без разрыва желудочка (см. гл. 190) или критического аортального стеноза (см. гл. 187); 4) активации вазодепрессорных рефлексов, что может привести к неожиданному снижению артериального давления и уменьшению частоты сердечных сокращений и что наблюдается в различных ситуациях, вклю­чая тромбоэмболию сосудов легких, синдром повышенной чувствительности каротидного синуса (см. гл. 12) и первичную легочную гипертензию (см. гл. 210). Среди первичных электрофизиологических нарушений относительная частота раз­вития фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии и тяжелой брадиарит­мии или асистолии составляет приблизительно 75, 10 и 25%.

Внезапная смерть прежде всего является осложнением тяжелого атероскле­роза коронарных артерий, поражающего несколько коронарных сосудов. При патологоанатомическом исследовании частота обнаружения свежего коронар­ного тромбоза колеблется от 25 до 75%. Разрыв атеросклеротической бляшки, вызвавший обструкцию сосуда, был обнаружен у ряда больных без тромбоза. Таким образом, складывается впечатление, что у большинства больных с ишеми­ческой болезнью сердца именно острая обструкция просвета коронарного сосуда является пусковым моментом внезапной смерти. В других случаях внезапная смерть может быть результатом функциональной электрофизиологической неста­бильности,.которая диагностируется с помощью провоцирующего инвазивного электрофизиологического исследования и может существовать на протяжении длительного времени или неопределенно долго после инфаркта миокарда. У по­гибших в результате внезапной смерти моложе 45 лет часто находят тромбоцитарные тромбы в коронарном микроциркуляторном русле. Приблизительно 60% больных, умерших от инфаркта миокарда, погибали до поступления в стационар. Действительно, у 25% больных с ишемической болезнью сердца смерть выступает в качестве первого проявления этого заболевания (см. гл. 190). Основываясь на опыте деятельности отделений неотложной кардиологии, можно было бы предположить, что частота внезапной смерти могла бы быть существенно уменьшена с помощью профилактических мероприятий, проводимых прежде всего в популяциях с особенно высоким риском, если бы было показано, что подобные мероприятия эффективны, обладают малой токсичностью и не достав­ляют больших неудобств больным. Однако внезапная смерть может быть одним из проявлений коронарной болезни сердца, и эффективная профилактика вне запной смерти требует в том числе и профилактики атеросклероза. Риск внезап­ной смерти, являющейся проявлением ранее перенесенного инфаркта миокарда, повышен у больных с тяжелым нарушением функции левого желудочка, сложной эктопической желудочковой активностью, в особенности при сочетании этих факторов.

Дата добавления: 2014-11-20