Мелиоидоз

Инфекции, вызванные Eikenella

Этиология. Е. corrodens — факультативные анаэробы или капнофильные грамотрицательные палочковидные оксидазоположительные микроорганизмы. При росте колоний на кровяном агаре выявляются небольшие «вдавливания» или «коррозии». Для появления видимого роста требуется от 48 до 72 ч.

Эпидемиология. Е. corrodens — обитатели ротовой полости, верхних отделов дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта человека. Инфекции часто развиваются в кишечнике или в ротовой полости. Была отмечена ассоциация между Eikenella-инфекциями и злоупотреблениями метилфенидатом, вероятно, обусловленная низким окислительно-восстановительным потенциалом и выделени­ем этого агента через кожу, а также загрязнением применяемых наркоманами игл секретами ротовой полости при их облизывании.

Проявления. Наиболее часто инфекции, вызываемые Eikenella, поражают кожу и мягкие ткани. Значительно реже встречаются эндокардиты, пневмонии, остеомиелиты и менингиты. Eikenella-инфекции часто напоминают инфекции, вызванные строгими анаэробами, такими как Bacteroides fragilis или Peptostreptococcus. Болезни часто имеют характер вялотекущих процессов смешанной этиологии, в развитии которых принимают участие аэробные грамположительные кокки; при дренировании часто определяется зловонный запах; возможно форми­рование абсцессов.

Лечение. Е. corrodens чувствительна к пенициллину, ампициллину, карбенициллину и тетрациклину. При лечении этих инфекций весьма важно обеспе­чить адекватный дренаж гнойного материала. Ампициллин или пенициллин в со­четании с хирургическим дренажем обычно приводит к хорошему результату. Необходимо иметь в виду выраженную устойчивость Eikenella к клиндамицину. Это обстоятельство даже повышает важность дифференциации между инфек­циями, вызванными Eikenella, и смешанными популяциями анаэробов.

ГЛАВА 106. МЕЛИОИДОЗ И САП

Джей П. Сэнфорд (Jay P. Sanford)

Определение. Мелиоидоз — инфекция человека и животных с изменчивой клинической картиной. Мелиоидоз, который означает «сходство с болезнью ослов», как клинически, так и патологически напоминает сап, но эпидемиоло­гически они разнородны.

Этиология. Мелиоидоз вызывается подвижными грамотрицательными бакте­риями Pseudomonas pseudomallei, которые могут быть отдифференцированы от Р. mallei бактериологическими и серологическими методами. Р. pseudomallei (известная также как бацилла Уайтмора) — мелкая грамотрицательная, подвиж­ная аэробная бактерия. При окраске метиленовым синим, по Wayson или Wright выявляется неравномерная окраска с биполярными включениями. Возбудитель хорошо растет на обычных бактериологических средах в виде характерных коло­ний с морщинистой поверхностью, рост которых появляется через 48—72 ч инку­бации/ Различают два антигенных типа возбудителя: тип I (азиатский), широко распространенный повсюду, включая Австралию, и тип II (австралийский), рас­пространенный главным образом в Австралии. Оба типа возбудителя одинаково патогенны.

Эпидемиология. Заболевание эндемично для юго-восточной Азии, где наблю­дается у человека и животных. Сообщения о заболеваниях человека поступают из соседних районов, включая Индию, Борнео, Филиппины, Гуам, Индонезию, Шри Ланка, Новую Гвинею и Австралию (северный Квинсленд, Северная Тер­ритория). О случаях заболевания людей и животных сообщают с Мадагаскара, Чада, Кении, с запада Центральной Африки (Нигер, Верхняя Вольта), из Ирана и Турции. В 1976 г. Р. pseudomallei была выделена от животных в Парижском зоопарке. В Мадриде погибли от мелиоидоза лошади, которых содержали для получения сыворотки. Единичные наблюдения мелиоидоза у человека были опи­саны в западном полушарии (Панама, Эквадор) — заболевание новорожденного на Гавайях, случай мелиоидоза в Джорджии и вероятный случай заболевания в Оклахоме. Принимая во внимание эти исключения, следует отметить, что вери­фицированный мелиоидоз наблюдается у жителей США или Европы только тогда, когда они приезжают в эндемичные районы. С января 1973 г., когда все американские войска были отозваны из Вьетнама, среди контингента американ­ской армии, служившего во Вьетнаме, зарегистрировано 343 случая заболеваний мелиоидозом и 36 смертельных исходов.

Р. pseudomallei — сапрофит, выделяемый в эндемичных районах из почвы, стоячих водоемов, прудов, рисовых плантаций, с рыночной продукции. Повсе­местное распространение этого микроорганизма иллюстрирует его выделение в качестве лабораторного загрязнителя. Р. pseudomallei способна вызывать эпизоотии среди овец, коз, свиней и лошадей. Вспышки мелиоидоза зарегистри­рованы среди дельфинов в океанариях Парижа и Гонконга. Единичные случаи выделения возбудителя мелиоидоза отмечены у коров, грызунов, собак, кошек, кенгуру и птиц. Хотя животные чувствительны к заболеванию, они, по-видимому, не являются резервуаром инфекции для человека. Попытки культурального выде­ления Р. pseudomallei из мочи и фекалий большого количества здоровых живот­ных оказались безуспешными. Членистоногие не являются источником инфекции. Люди заражаются мелиоидозом при загрязнении кожных царапин почвой. Дру гими возможными путями распространения инфекции являются заглатывание, вливания в нос и ингаляции. В противоположность сапу мелиоидоз является редко встречающейся инфекцией, но он может развиваться при лабораторном за­ражении. Р. pseudomallei были выделены из мочи двух больных (оба страдают диабетом), которые до госпитализации, произведенной в эндемичном районе, пользовались уретральными катетерами. Передача мелиоидоза от человека чело­веку наблюдается редко. Зарегистрировано наблюдение половой передачи ин­фекции больным с хроническим простатитом и наличием Р. pseudomallei в сек­рете предстательной железы супруге, никогда не бывавшей в эндемичном районе, но имевшей титр 1:10240 в реакции гемагглютинации. В то же время заболе­вание на Гаваях мелиоидозом новорожденного ребенка 2-дневного возраста и выявление высокого титра антител у медицинской сестры, которая никогда не была в эндемичном районе, но работала в палатах для больных мелиоидозом, поднимает вопрос о возможности внутрибольничной передачи инфекции.

Патологические изменения. При. острых инфекциях большинство очагов пора­жения развивается в легких, единичные абсцессы — в других органах. При под-острых формах абсцессы в легких характеризуются большими размерами, а очаги поражения обнаруживаются во всех органах и тканях: коже, подкожных тканях, мозговых оболочках, мозге, глазах, сердце, печени, почках, селезенке, костях, предстательной железе, синовиальных оболочках и лимфатических узлах. Острым абсцессам свойственно наличие наружной геморрагической зоны, сред­ней зоны, массивно инфильтрированной полиморфно-ядерными лейкоцитами, внутренней зоны некротизированных тканей, содержащей большие гистиоциты с двумя или тремя ядрами, которые можно квалифицировать как гигантские клетки. Важной гистологической особенностью является наличие выраженного кариорексиса (распада хроматина клеточных ядер). При хронических формах инфекции очаги поражения состоят из центральной зоны творожистого некроза, мононуклеарных и плазматических клеток и грануляционной ткани. Кальцификация не развивается.

Мелиоидоз сопровождается нарушением клеточного иммунитета; общее коли­чество лимфоцитов обычно составляет менее 10•10⁹/л, общий процент Т-клеток — менее 50% за счет снижения числа Т-хелперов. Кожные пробы с динитро-хлорбензином отрицательные. Число Т-супрессоров и В-клеток обычно сохраняет­ся в нормальных пределах.

Клинические проявления. Клинические проявления мелиоидоза разнообраз­ны. Заболевание может проявляться в острой, подострой и хронической формах. Инкубационный период точно не установлен. Однако, если судить по промежутку времени, проходящего с момента какого-либо повреждения до развития инфек­ции, он может быть равен всего 2 дням. На основании наблюдений лабораторного заражения он составил 3 дня. Клинически непроявляющиеся инфекции могут оставаться латентными в течение ряда лет после того, как человек покинет эндемичную зону. По данным одного наблюдения, латентный период составил 26 лет. Мужчины поражаются чаще, чем женщины, что по всей вероятности объясняется профессиональным риском. Мелиоидоз может выражаться как кли­нически непроявляющаяся инфекция, бессимптомный легочный инфильтрат, острая локализованная гнойная инфекция, острая легочная инфекция, острая септицемия, хроническая гнойная инфекция.

Клинически непроявляющаяся инфекция. На Таиланде, во Вьетнаме и на Малайском архипелаге от б до 8% здоровых взрослых мужчин имеют повышенный титр антител к Р. pseudomallei.

Среди новобранцев из западных районов Малайского архипелага, где широ­ко практикуется выращивание риса, повышенный титр антител наблюдается у 20%. В то же время среди таиландских женщин положительная реакция наблюдается только у 1%. Все контрольные сыворотки из США дают отрица­тельную реакцию. Установлено, что значительно повышенный титр антител выяв­ляется у 2% европейцев, проживающих во Вьетнаме, и у 1—9% находящихся в военных госпиталях США неотобранных больных и здоровых солдат, служив­ших во Вьетнаме. Иногда бессимптомная инфекция может быть выявлена при обычном рентгенологическом обследовании. В северном Квинсленде частота вы­явления высокого титра (1:40 и выше) в реакции непрямой гемагглютинации достигает 10,6% (в среднем 5,7%) и не различается у мужчин и женщин.

У жителей Верхней Вольты обнаружено 10% положительных реакций, хотя мелиоидоз в этом районе никогда не выявлялся.

Острые локализованные гнойные инфекции. Внедрение инфекционного агента в пораженный участок кожных покровов обычно приводит к развитию ограниченного очага (узелка) с острым лимфангитом и региональ­ным лимфаденитом. Как правило, наблюдаются повышение температуры тела и недомогание. Эта форма инфекции может быстро прогрессировать в острую септицемическую форму.

Острая легочная инфекция. Наиболее частой формой заболева­ния является поражение легких, которое может проявляться как первичный пневмонит или же давать начало гематогенному распространению инфекции. Проявления острой легочной инфекции варьируют по тяжести от легкой формы бронхита до тяжелейшей некротизирующей пневмонии. Начало заболевания может быть внезапным, без продромальных симптомов, или более постепенным с головными болями, потерей аппетита и генерализованной миалгией. Лихорадка развивается почти у всех больных, температура тела часто превышает 38,9°С и может сопровождаться ознобом. Обычно выявляются притупление перкуторного звука или плевральные боли. Появляется кашель с мокротой или без нее. Может развиться легкий фарингит. Тахипноэ не коррелирует с повышением температуры тела и данными физикального или рентгенологического исследования. Физикальные признаки могут быть минимальными, но хрипы в пораженной пневмонитом области легких обычно выявляются. При отсутствии диссеминации селезенка и печень не пальпируются. Из лабораторных показателей следует отметить, что количество лейкоцитов колеблется от нормальных показателей до 20•10⁹/л. Во время заболевания может выявляться легкая нормохромная, нормоцитарная анемия. Пневмония обычно вовлекает в процесс верхние доли, в которых рентгенографически обнаруживаются признаки уплотнения. Часто наблюдаются тонкостенные полости диаметром от 2 до 7 см. Температура тела может норма­лизоваться в течение нескольких дней без применения лечения. Однако сохраняю­щиеся полостные образования в верхних долях легких вызывают подозрение на наличие туберкулеза. Иногда развиваются плевральные выпоты, плевральные наслоения и двусторонняя прикорневая аденопатия. В ряде случаев отмечают прогрессирующее распространение инфекции в легочной ткани и гематогенную диссеминацию с развитием септицемии.

Острая септицем ическая инфекция. Эта форма инфекции впервые была описана у наркоманов. Последующие сообщения, однако, показали, что к ней предрасположены ослабленные больные, страдающие сахарным диабе­том или алкоголизмом. Начало заболевания может быть внезапным с преоблада­нием тех или иных симптомов в зависимости от места наибольшего поражения. У лиц с бактериемией, осложняющей пневмонит, могут наблюдаться симптомы дезориентации, резкая одышка, сильные головные боли, фарингит, водянистая диарея, пустулезные очаги на коже головы, туловища или конечностей. Отме­чается повышение температуры тела, резкое учащение дыхания, покраснение кожных покровов и цианоз; иногда разивается резкая болезненность мышц. При обследовании органов грудной клетки могут отсутствовать какие бы то ни было признаки заболевания или же при аускультации можно прослушать разнообраз­ные хрипы и шум трения плевры. При пальпации можно выявить печень и селе­зенку. Возможно появление признаков артрита или менингита. У больных с септицемической формой болезни обычно отмечается быстро прогрессирующее фатальное течение, которое во многих случаях может быть настолько молние­носным, что не поддается никакой терапии. Количество лейкоцитов находится в пределах нормы или слегка повышено. На рентгенограммах органов грудной клетки наиболее часто выявляются рассеянные по всему легкому узелковые за­темнения неправильной формы диаметром от 4 до 10 мм. По мере прогрессирования болезни эти узловатые образования увеличиваются в размерах, расплав­ляются и часто подвергаются кавернизации. Плевральные выпоты образуются редко. Другой характерной рентгенографической картиной является наличие односторонних участков затемнения легочной ткани неправильной формы, имею­щих тенденцию к слиянию.

Хроническая гнойная инфекция. У некоторых больных раз­виваются вторичные абсцессы, которые и преобладают в клинической картине.

Абсцессы могут развиваться в коже, мозге, легких, миокарде, печени, селезенке, предстательной железе, костях, суставах, лимфатических узлах и даже в глазах. Температура тела при этом может не повышаться.

Рецидивирующая инфекция. Активация латентной или бессимп­том ной инфекции проявляется в виде острого локализованного нагноения, острого легочного, острого септического или хронического гнойного заболевания и раз­вивается обычно через длительный промежуток времени после внедрения возбу­дителя. Имеются сообщения о развитии такого заболевани через 26 лет после заражения. Установлено, что хирургические вмешательства, травмы, интеркуррентные заболевания, такие как тяжелая гриппозная пневмония, диабетический кетоацидоз, алкогольные дебоши или лучевая терапия могут быть пусковым ме­ханизмом в развитии этих состояний. Так как Р. pseudomallei является внутри­клеточным паразитом, и вызванная этим микроорганизмом инфекция сопровожда­ется супрессией лимфоцитов Т-хелперов, очевидно, что мелиоидоз со временем займет свое место в числе инфекций, наблюдающихся у лиц, инфицированных вирусом HTLV-III и страдающих СПИДом, особенно в географических зонах, где инфекция Р. pseudomallei является эндемической.

Диагностика. Мелиоидоз следует иметь в виду при дифференциальной диаг­ностике любого сопровождающегося повышением температуры и развивающегося у человека, побывавшего в эндемичном районе, заболевания. Это особенно важно, если наблюдаются признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности, раз­виваются множественные пустулезные или некротические очаги на коже или если у больного, от которого не удается выделить микобактерии туберкулеза, рентгенологическое исследование дает основание для подозрения на туберкулез.

Микроскопическое исследование экссудата позволяет выявить плохо окра­шивающиеся, мелкие, грамотрицательные палочковидные бактерии, в которых при окраске метиленовым синим выявляется характерная неравномерность окраски с биполярными включениями. Рост колоний Р. pseudomaliei отмечается в течение 24—48 ч на большинстве лабораторных питательных сред, включая агар с эозином и метиленовым синим (ЕМВ) или агар MacConkey. Возбудитель можно дифференцировать от Р. mallei и Р. aeruginosa с помощью стандартных бактериологических методов, хотя при использовании некоторых коммерческих дифференциальных сред идентификация может вызвать затруднения. Для разви­тия характерной колонии с морщинистой поверхностью может потребоваться 72 ч и больше. Существенную помощь в диагностике оказывают реакции гемагглютинации, прямой агглютинации и связывания комплемента, если в парных сыворотках больного устанавливают четырехкратное и более повышение титра. Низкие титры в единичных пробах сыворотки трудно интерпретировать из-за возможности неспецифических реакций. В реакции связывания комплемента титры выше 1:8 считаются специфическими при острой форме болезни, но могут наблюдаться перекрестные реакции с Р. mallei. Отрицательные результаты реак­ции связывания комплемента не исключают наличия болезни. В тестах гемагглютинации и прямой агглютинации наблюдается.больше перекрестных реакций. Титры 1:40 и выше позволяют предположить наличие инфекции. У 30% больных как с молниеносной, так и с подострой формами заболевания серологические реакции дают отрицательные результаты в то время, как в посевах выявляется рост возбудителя.

Лечение. Лечебные режимы должны быть разными в зависимости от формы болезни. Лица с низкими титрами положительных серологических реакций при отсутствии клинических проявлений инфекции не нуждаются в лечении. Выбор антибиотика при активной инфекции основывается на изучении чувствительности возбудителя, лечение должно проводиться по меньшей мере в течение 30 дней. Р. pseudomallei обычно чувствительна in vitro к тетрациклинам, левомицетину, новобиоцину, канамицину, амикацину, сульфадиазину или сульфизоксазолу, триметоприму—сульфаметоксазолу (бисептолу), противосинегнойным цефалоспоринам третьего поколения (особенно цефтазидиму) и в большинстве случаев устойчива к пенициллину G, ампициллину, карбенициллину, диклоксациллину, стрептомицину, гентамицину, тобрамицину, цефалоспоринам первого и второго поколений, ванкомицину, клиндамицину и рифампицину. У больных пневмонией средней тяжести заболевания эффективное лечение включает применение еже­дневно 2--3 г (40 мг/кг) тетрациклина, 3 г (40 мг/кг) левомицетина или триметоприма — сульфаметоксазола (в дозе 4 мг/кг триметоприма и 20 мг/кг сульфаметоксазола) в течение 60—150 дней. Есть сообщения об эффективности цефтазидима в суточной дозе б г (100 мг/кг). При тяжелой форме заболевания в течение 30 дней следует использовать комбинацию из двух вышеуказанных противомикробных средств с последующим применением одного триметоприма — сульфаметоксазола в течение 30—120 дней. Для достижения стерилизации мокроты требуется в среднем 6 нед. Если возбудитель продолжает высеваться из мокроты на протяжении 6 мес, следует применить лобэктомию. В случае вне-легочной формы заболевания лечение следует проводить на протяжении 6 мес — 1 года. Оно должно сопровождаться обычным хирургическим дренированием очагов. У безнадежно больных с тяжелыми пневмониями или септицемиями це­лесообразно применять множественные комбинации антибиотиков, вводимых па­рентеральным путем. Современные рекомендации по лечению септицемической формы мелиоидоза предусматривают назначение 4—6 г в сутки (80 мг/кг) тетра­циклина; 4—6 г в сутки (80 мг/кг) левомицетина и одного из следующих пре­паратов: триметоприм — сульфаметоксазол (9 мг/кг триметоприма, 45 мг/кг сульфаметоксазола), канамицин (30 мг/кг) или новобиоцин (60 мг/кг). Иссле­дования, проведенные in vitro, установили наличие антагонизма между следую­щими парами препаратов: левомицетин — канамицин, тетрациклин — канамицин, сульфазин — левомицетин. Хотя значение этого антагонизма в клинических усло­виях окончательно не установлено, в качестве третьего лекарственного средства предпочтительно использовать триметоприм — сульфаметоксазол или новобиоцин. Дозы препаратов необходимо снижать по мере улучшения клинического состоя­ния больного. Опыт применения противопсевдомонадных цефалоспоринов треть­его поколения весьма ограничен. Однако по всей вероятности в качестве комбинации выбора следует рекомендовать цефтазидим (в дозе 100 мг/кг или 6 г ежедневно) и триметоприм —сульфаметоксазол. Левамизол (150 мг дважды в неделю) был применен в качестве дополнительного средства при лечении не­скольких больных. (Данный препарат во время публикации не был одобрен для этой цели Управлением по продуктам и лекарственным препаратам.) Получен­ные результаты позволяют предположить, что он может быть эффективен при лечении рецидивов.

Прогноз. В доантибактериальную эру частота смертельных исходов составля­ла 95%. С усовершенствованием диагностики и введением длительной соответ­ствующей терапии показатель смертности при всех формах мелиоидоза, кроме септицемической, значительно снизился. Однако даже при использовании разно­образных антибиотиков и поддерживающей терапии смертность среди больных септицемической формой мелиоидоза превышает 50%. Отдаленные наблюдения имеются в отношении небольшого числа больных; частота поздних рецидивов составляет приблизительно 20%.

Профилактика. Не существует методов активной иммунизации. В эндемичных районах рекомендуется энергичная очистка и дезинфекция ссадин и рваных ран.

Дата добавления: 2014-11-20