Инфекция, вызываемая Blastocystis hominis

В. hominis, относимые ранее к грибкам-комменсалам, в настоящее время рассматриваются как простейшие, которые, по меньшей мере иногда, могут вы­зывать заболевания у людей. В пользу того, что В. hominis являются простей­шими, свидетельствуют отсутствие клеточной стенки, способность к образованию псевдоподий и поглощению мелких частиц, размножение путем бинарного деле­ния или споруляции, а также наличие четко очерченной гладкой и шероховатой эндоплазматической сети, окруженного мембраной центрального тела, а также митохондрий и пластинчатого комплекса, имеющих определенное сходство с тако­выми у простейших. Физиологически этот микроорганизм является строгим анаэробом, требующим для своего роста наличия бактерий; он растет лучше при нейтральных значениях рН и температуре 37°С. В. hominis устойчивы к вы­соким концентрациям амфотерицина В.

Доказательства патогенности В. hominis основываются на экспериментально вызванной ими диарее, у морских свинок, обнаружении их при диарее у нечелове­кообразных приматов, а также на немногих описанных случаях диарейных бо­лезней у людей, один из них с летальным исходом, когда не удалось обнаружить какой-либо иной причины. В результате ретроспективного исследования, про­веденного с целью оценки патогенности и клинической значимости В. hominis, этот микроорганизм был обнаружен в 12% проб фекалий, представленных для паразитологического анализа; из них в 90% случаев количество простейших было небольшим или умеренным. Примерно в 33% случаев положительных находок В. hominis были единственным обнаруженным паразитом. Анализ ис­торий болезни группы больных, у которых также не было обнаружено патоген­ных бактерий, показал, что у 67% отмечались желудочно-кишечные расстрой­ства, включая тошноту, рвоту, боли в животе и понос, чаще всего в течение 3—10 дней. Только 1 из этих больных получил лечение; ни у одного из них не было проведено вирусологическое исследование фекалий. Более чем у 50% боль­ных отмечали фоновое иммуносупрессивное заболевание.

Для выявления В. hominis достаточно проведения обычных анализов фе­калий с использованием методов обогащения и окрашивания постоянных пре­паратов. Некоторые авторы рекомендуют проводить лечение больных с клиниче­скими проявлениями при наличии в поле зрения микроскопа с применением иммерсии более 5 представителей В. hominis. если невозможно обнаружить дру­гие причины заболевания. Для лечения больных можно использовать метронида­зол по схеме, рекомендуемой при амебиазе.

ГЛАВА 162. ТРИХИНЕЛЛЕЗ

Джеймс Дж.Плорд (James J.Plorde)

Определение. Трихинеллез — это кишечный и тканевый гельминтоз людей и ряда млекопитающих, вызываемый нематодами Trichinella spiralis. Заболевание характеризуется поносом в период развития взрослых паразитов в тонкой кишке и миозитом, лихорадкой, прострацией, периорбитальным отеком, эозинофильным лейкоцитозом и иногда — симптомами миокардита, пневмонита или энцефалита на стадии тканевой миграции личинок.

Этиология. Человек заражается трихинеллезом при употреблении мяса, содержащего инкапсулированные личинки трихинелл. Как правило, это свинина, однако за последние несколько лет примерно 10% зарегистрированных в США случаев болезни были связаны с мясом диких животных, обычно медведей или моржей. Это особенно часто отмечалось в северных и западных штатах США, включая Аляску, Калифорнию и Айдахо. Промежуточного хозяина у возбудителя болезни нет, и развитие как взрослых, так и личиночных стадий трихинелл происходит в одном и том же животном. Наряду со свиньями и крысами заболе­вание зарегистрировано у медведей, диких кабанов, волков, койотов, лисиц, ондатр, лошадей, коров, собак, кошек, кроликов, морских свинок, мышей и у мор­ских млекопитающих. Люди особенно восприимчивы; большинство птиц устойчивы. Свиньи заражаются, питаясь сырыми отходами, и, значительно реже, пожирая инвазированных крыс. Частота заболевания у свиней уменьшилась после при­нятия законов, требующих, чтобы пищевые отходы подвергались тщательной термической обработке перед скармливанием. Причиной заражения крыс, кроме того, также служит каннибализм.

Вскоре после заглатывания личинки в результате переваривания в желудке высвобождаются из своих капсул и мигрируют в слизистую оболочку тонкой кишки, где происходит копуляция. Самцы погибают, а живородящая самка в те­чение недели начинает отрождать личинки (длиной 100 и шириной 6 мкм), кото­рые проникают в сосудистое русло и разносятся по всему организму. Отрождение личинок продолжается примерно в течение 4—16 нед, численность потомства каж­дой самки достигает примерно 1500. Личинки проникают в скелетные мышцы, растут, и через 3 нед вокруг них образуется капсула; через 6—18 мес начинается обызвествление капсулы. Продолжительность жизни инкапсулированной личинки составляет 5—10 лет. Чаще всего поражаются мышцы диафрагмы, языка, глаз­ные, дельтовидные, грудные, икроножные и межреберные. Личинки, попавшие не в скелетные мышцы, не инкапсулируются, но разрушаются, часто вызывая гра­нулематозную воспалительную реакцию. Жизненный цикл трихинелл может про­должиться дальше только в том случае, если инкапсулированные личинки будут заглочены новым хозяином.

Случаи смерти от трихинеллеза больных с иммуносупрессией подчерки­вают важность иммунного ответа с точки зрения ограничения интенсивности заболевания. Очевидно, это происходит в результате прямого воздействия на цир­кулирующие личинки, подавления репродуктивной функции у самок трихинелл, ускоренного изгнания взрослых паразитов из кишечника. В иммунном ответе участвуют эозинофилы, равно как и В- и Т-лимфоциты. Т-клетки выполняют, по-видимому, «хелперную» функцию в повышении продукции антител IgG и IgM, которые совместно с эозинофилами вызывают повреждение кутикулы личинок и разрушение их внутренней структуры. Личинки, надежно инкапсулированные в поперечнополосатых мышцах, по-видимому, устойчивы к иммунным реакциям.

Эпидемиология. Трихинеллез особенно часто встречается в Европе и Север­ной Америке, однако он широко распространен повсеместно, за исключением Австралии. За последние 30 лет пораженность трихинеллезом в США, по дан­ным патологоанатомического исследования диафрагм человека на наличие капсул трихинелл, снизилась с 16,1 до 4,2%. Этот процесс сопровождался снижением зараженности трихинеллами свиней. Распространенность гельминтоза наиболее высока в штатах Новой Англии, Нью-Джерси, Луизиане, на Гавайях и Аляске. По оценкам, около 1,5 млн американцев являются носителями живых трихинелл в мышцах и примерно 150—300 тыс. человек ежегодно заражаются впервые. Подавляющее большинство случаев новых заражений протекает бессимптомно, а у многих лиц с клиническими проявлениями болезни правильный диагноз так и не устанавливается. В США в 1982 г. было официально зарегистрировано только 92 случая; за последние 5 лет летальность составляла 0,6 на 1000. Мас­совые вспышки обычно возникают при употреблении готовых колбасных продук­тов из свинины, изготовленных на неинспектируемых предприятиях или в до­машних условиях. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди американ­цев итальянского, немецкого, польского и португальского происхождения, как по­лагают, ввиду их склонности изготавливать и употреблять свиные колбасы во время праздничных сезонов. Хотя в США продукты из свинины в настоящее время не контролируются на трихинеллез, проверенные Министерством сельского хозяйства готовые продукты обрабатываются таким образом, чтобы были уничто­жены все личинки трихинелл. Описаны вспышки среди проживающих в США бе­женцев из Юго-Восточной Азии после употребления недостаточно кулинарно обработанной свинины, приобретенной на частных фермах. Массовые эпидемии возникали также после употребления в пищу трихинеллезного мяса диких свиней на Гавайских островах и в Калифорнии, а также мяса моржей на Аляске (вспышка трихинеллеза в результате употребления мяса моржей впервые опи­сана в Северной Америке). Ежегодно отмечаются несколько случаев заражения вследствие употребления говяжьего фарша, что свидетельствует о добавлении в него свинины.

Патологические изменения. Наиболее заметные изменения, выражающиеся тяжелым миозитом с базофильной гранулярной дегенерацией инвазированных мышечных волокон, отмечаются в скелетных мышцах. В прилежащих волокнах наблюдается гиалиновая или гидропическая дегенерация, очаг поражения под­вергается инфильтрации нейтрофилами и эозинофилами, небольшим количеством лимфоцитов, а также мононуклеарных макрофагов. Постоянно отмечаются гипе­ремия, отек и кровоизлияния. В мышце сердца личинки не инкапсулируются, однако при летальных исходах наблюдается тяжелый миокардит. В случае по­ражения центральной нервной системы возможно образование гранулематозных узелков и развитие васкулитов в мелких артериолах и капиллярах мозга и моз­говых оболочек. Инкапсулирование личинок в мозге наблюдается редко.

Клинические проявления. Тяжесть клинических проявлений в целом зависит от количества личинок, рассеянных в тканях организма хозяина; у больных с тяжелым заболеванием обычно находят от 50 до 100 личинок в 1 г мышцы, в то время как при наличии 10 и менее личинок болезнь протекает бессимптомно. Первые симптомы обычно появляются через 1—2 дня после употребления необ­работанного или недостаточно кулинарно обработанного мяса, содержащего инкапсулированные личинки. В этот период появляются боли в животе, тошнота, понос и иногда прострация и лихорадка. Будучи в целом кратковременной, кишечная фаза может быть продолжительной в случае заражения арктическими штаммами трихинелл (Т. spiralis var. nativa). Следующая стадия, фаза инвазирования мышц, обычно начинается примерно в конце 1-й недели и может про­должаться до 6 нед. В этот период у больных наблюдаются лихорадка, периорбитальный отек, конъюнктивит, подконъюнктивальные кровоизлияния, болезнен­ность и боли в мышцах и часто резкая слабость. Возможно появление макулопапулезной сыпи, сохраняющейся на протяжении нескольких дней, и подногтевых «линейных кровоизлияний». В случае поражения легких, сердца или цент­ральной нервной системы течение болезни более тяжелое. При поражении легких отмечаются кровохарканье и затемнение на рентгеновских снимках грудной клетки. Поражения центральной нервной системы могут проявляться в виде поли­невритов, полиомиелита, миастении, менингита, энцефалита, очаговых или диф­фузных парезов, бреда, психозов и комы. Несмотря на тяжесть поражения центральной нервной системы у некоторых больных, спинномозговая жидкость остается без изменений.

Миокардит характеризуется тахикардией или развитием застойной сердеч­ной недостаточности. У 20% больных имеются выраженные электрокардиогра­фические нарушения, включая изменения волны ST—Т и нарушения проводи­мости. Большое количество циркулирующих эозинофилов может вызвать пора­жение эндотелия желудочков с последующим тромбозом.

Отмечена причинная связь между трихинеллезом и узелковым периартериитом, как полагают, вследствие наличия циркулирующих иммунных комплексов.

Лабораторные исследования. Наиболее постоянным и весьма существенным признаком на раннем этапе болезни является эозинофильный лейкоцитоз (более 500•10⁹/л), который обычно обнаруживается к концу 2-й недели. При среднетяжелом течении болезни количество эозинофилов колеблется от 15 до 50%. В тяжелых случаях, особенно в терминальном периоде, эозинофилы могут исчезнуть полностью.

Кожная реакция с личиночным антигеном становится положительной на 3-й неделе болезни и может сохраняться такой до 20 лет. Реакция считается положительной при образовании в течение 30 мин волдыря размером 5 мм и бо­лее. К сожалению, имеющиеся в продаже препараты для постановки кожной реакции ненадежны, и их не следует использовать.

Для диагностики трихинеллеза имеется ряд серологических тестов, включая встречный электрофорез, реакцию связывания комплемента, реакцию непрямых флюоресцирующих антител и реакцию агглютинации частиц бентонита, которая используется, вероятно, чаще всего. В продаже имеются наборы для постановки реакции латекс-агглютинации, которая является, по-видимому, такой же чувстви­тельной, но несколько менее специфичной. Указанные серологические реакции становятся положительными на 3-й неделе болезни и могут оставаться положи­тельными в течение нескольких лет. С помощью недавно предложенного высоко­чувствительного твердофазногр иммуноферментного анализа (ELISA) специфиче­ские антитела можно обнаружить на 1-й неделе инфекции. Поскольку результаты каждой из перечисленных реакций могут быть иногда ложноотрицательными, следует применять два теста или более. Наибольшее значение серологические реакции имеют в тех случаях, когда в начале заболевания их результат бывает отрицательным, а затем становится положительным либо когда имеется нараста­ние титров антител.

Для обнаружения личинок или капсул самым точным методом исследования остается биопсия мышц (лучше дельтовидной или икроножной), проведенная на 3-й неделе заболевания. Кусочек ткани весом 1 г следует раздавить между двумя предметными стеклами и исследовать на наличие личинок под микроскопом при малом увеличении. Обнаружение обызвествленных капсул или личинок сви­детельствует о давнем заражении. Остаток мышечной ткани направляют на обычное патоморфологическое исследование, поскольку обнаружение признаков миозита является важным подтверждением болезни даже при отсутствии в иссле­дуемом материале личинок или капсул.

Для тяжелого течения трихинеллеза характерна выраженная гипоальбуминемия, вероятно, вследствие просачивания белков через поврежденные капилляры. На 4—6-й неделе болезни одновременно с нарастанием антител возникает рас­пространенная гипергаммаглобулинемия, повышается уровень циркулирующих антител IgE. Возможно умеренное повышение содержания в сыворотке глутаматоксалоацетаттрансаминазы, сывороточной альдолазы и креатининфосфокиназы, ве­роятно, как следствие миозита; данные электромиографии могут указывать на нарушение моторной функции. СОЭ понижена.

Дифференциальная диагностика. Трихинеллез следует дифференцировать от болезней, характеризующихся эозинофилией (таких как болезнь Ходжкина, эо­зинофильный лейкоз и узелковый периартериит), а также от тех из них, которые характеризуются миопатией (например, дерматомиозит). Диагностика затруднена в случае поражения центральной нервной системы.

Лечение. Тиабендазол в дозе 25 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней вызывает явное улучшение состояния многих больных, при этом отмечаются уменьшение болезненности и болей в мышцах, постепенная нормализация тем­пературы тела. Однако такой эффект наблюдается не всегда, и в ряде случаев применение этого препарата сопровождается тошнотой, рвотой, абдоминальным дискомфортом, дерматитом и медикаментозной лихорадкой. Используется также мебендазол в дозе 400 мг 3 раза в сутки в течение 2 нед; роль этого препарата в терапии заболевания у людей не определена.

Больным с «аллергическими» проявлениями трихинеллеза, включая ангионевротический отек и крапивницу, равно как и поражения миокарда или нервной системы, следует назначать преднизон в дозе 20—60 мг в сутки. Эффект от лече­ния стероидами наступает быстро, особенно при поражении трихинеллезом центральной нервной системы. Не все очаговые поражения, однако, при этом исчезают.

Другие лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение бо­лей и поддержание адекватного обеспечения больного калориями и жидкостями.

Прогноз. Прогноз при трихинеллезе значительно улучшился, и даже в случае поражения центральной нервной системы летальность составляет менее 10%. Общий показатель летальности в настоящее время около 1%.

Профилактика. Успех профилактики трихинеллеза зависит от соблюдения правил гигиены питания. Мясные продукты следует подвергать термической обработке при температуре 77°С. Хранение свинины в течение 20 дней при тем­пературе —15°С или в течение 24 ч при температуре —18°С приводит к гибели личинок. Выделенные от арктических животных личинки являются намного боль­ше устойчивыми к замораживанию. Личинки погибают также при соблюдении соответствующих режимов копчения и соления мяса. Важной мерой борьбы с трихинеллезом является термическая обработка пищевых отходов, используемых для откорма свиней. Для рутинной проверки свинины на трихинеллез доста­точно чувствительным, специфичным и простым в постановке является упомя­нутый выше твердофазный иммуноферментный анализ. Однако на сегодня про­ведение подобных исследований с целью скрининга не стало пока обязательным.

ГЛАВА 163. ФИЛЯРИАТОЗЫ

Джеймс Дж.Плорд (James J.Plorde)

Определение. Филяриатозы представляют группу гельминтозов, вызываемых нитеподобными нематодами надсемейства Filarioidea. Гельминты локализуются в лимфатических и подкожных, а также глубоких тканях человека, приводя к раз­витию реакций, выраженность которых колеблется от острого воспаления до хро­нического рубцевания. Живородящие самки выделяют микрофилярий в кровь или подкожные ткани, где они обитают на протяжении недель или месяцев до тех пор, пока не будут поглощены кровососущими членистоногими. В этих пере­носчиках они трансформируются в нитевидные личинки, которые заражают но­вого хозяина при очередном кровососании насекомого. Клиническая картина гельминтозов, вызываемых различными представителями этой группы, более или менее специфична. Термин «лимфатический филяриатоз» обычно ис­пользуется для обозначения инвазии, вызываемой Wuchereria bancrofti (нитчатка Банкрофта), Brugia malayi и Brugia timori, возбудителями, ответственными за развитие лимфатической блокады и слоновости. Loa loa вызывает заболевание, характеризующееся развитием отеков различных частей тела (калабарская опу­холь), a Onchocerca volvulus приводит к развитию слепоты и типичных для онхоцеркоза зудящих кожных высыпаний. Monsonella ozzardi, M. perstans и М. streptocerca вызывают гельминтозы, имеющие сомнительное клиническое значение для человека.

Эти гельминты идентифицируются по локализации, периодичности микрофиляриемии и морфологическим характеристикам их микрофилярий. Так, личин­ки нитчатки Банкрофта, В. malayi и L. 1оа всегда обнаруживаются в крови, и, за исключением последнего вида, все проявляют ночную или дневную периодич­ность. Личинки Onchocerca volvulus и М. streptocerca обнаруживаются в под­кожных тканях и не обладают периодичностью. Морфологически микрофилярий различают по наличию или отсутствию у них чехлика и характеру распределения интенсивно окрашенных колонок ядер внутри. Чехлик, который является удли­ненной частью оболочки яйца, расположен у головного и хвостового концов только у микрофилярий W. bancrofti, В. malayi, В. timori и L. 1оа. Ядерные колонки располагаются по всей длине личинки у микрофилярий В. malayi, В. ti­mori, L. loa, M. perstans и М. streptocerca.

Кожные и серологические тесты обладают групповой специфичностью, не­достаточной чувствительностью и могут быть ложноположительными при зараже­ниях другими нематодами, однако при отсутствии микрофилярий и других гельминтозов они могут быть информативными в целях установления диагноза в клинически подозрительных случаях.

Лимфатические филяриатозы (вухерериоз и бругиоз)

Этиология и эпидемиология. Нитеподобные взрослые особи гельминтов пара­зитируют в лимфатических сосудах человека. Размеры самцов W. bancrofti 35 мм и самок от 80 до 100 мм. Размеры взрослых особей Brugia примерно в 2 раза меньше Зрелые самки выделяют в лимфатические сосуды большие количества микрофилярий. Размеры этих покрытых оболочкой личинок приблизительно от 200 до 300 мкм. Мигрируя, они достигают периферической крови, и дальнейшее их развитие зависит от того, будут ли они заглочены соответствующим комаром-пе­реносчиком. Комары родов Culex, Aedes и Anopheles служат переносчиками возбудителей вухерериоза; Mansonia, Anopheles и Coquillettidia — бругиоза. Пос­ле дальнейшего развития в переносчике личинки мигрируют в его ротовую часть. При кровососании личинки проникают в кожу в месте укуса и примерно через год достигают зрелости. При отсутствии реинвазии человек является носителем микрофилярий от 5 до 10 лет. В большинстве случаев вухерериоза и бругиоза микрофилярий обнаруживаются в крови в наибольших количествах в интервале времени между 9 ч вечера и 2 ч дня. В течение дня, очевидно в ответ на изме­нение содержания кислорода, они скапливаются в сосудах легких, исчезая из периферической крови. Однако в Полинезии и Новой Каледонии имеется разно­видность переносимой комарами рода Aedes нитчатки Банкрофта (W. pacifica), микрофилярий которой циркулируют в течение 24 ч с пиком концентрации в пол­день (дневная субпериодичность). Форма бругиоза с ночной субпериодичностью микрофиляриемии встречается в Малайзии, Таиланде и Индонезии. Периодич­ность микрофиляриемии имеет эпидемиологическое значение, так как определяет, какие виды комаров будут служить переносчиками. Из всех позвоночных только человек является хозяином нитчатки Банкрофта и периодичных штаммов В. ma­layi; субпериодичные штаммы В. malayi были обнаружены у обезьян, кошек и человека. Приблизительно 100 млн человек во всем мире заражены этими гельминтами, причем как пораженность ими, так и распространение вызывае­мых ими инвазий во многих регионах Африки и Азии, по-видимому, возра­стают.

Вухерериоз является эндемическим гельминтозом между 41° северной и 30° южной широты, главным образом в Африке, на островах Тихого океана и в юго-восточной части Азии до Кореи на севере и Индии на западе. Он рас­пространен также в Вест-Индии, Центральной Америке и восточной части при­брежной равнины Южной Америки. Ареал его распространения неравномерен, и в нем имеется много своеобразных участков (так называемых «скачущих зон») как полагают, в результате того, что эндемичность болезни может поддер­живаться только там, где сосуществуют зараженные люди и соответствующие виды комаров-переносчиков. Ареал распространения бругиоза намного меньше и включает в себя Индию, Бирму, Таиланд, Вьетнам, Китай, Южную Корею, Япо­нию, Малайзию, Индонезию, Борнео, Новую Гвинею, Филиппины. Возбудители бругиоза исчезли из Шри-Ланки. Ареал В. timori ограничен восточной частью Индонезийского архипелага.

Патогенез. Патологические изменения обусловлены главным образом паразитированием взрослых гельминтов в лимфатических сосудах и могут быть раз­делены на воспалительные и обструктивные. Воспалительный ответ, как полага­ют, является реакцией гиперчувствительности немедленного типа, возникающей при линьке личинок; характеризуется наличием лимфоцитов, плазмоцитов и эозинофилов. Имеют место гиперплазия эндотелия лимфатических сосудов, ост­рый лимфангит и тромбоз. Обструктивные явления можно рассматривать как следствие гранулематозной реакции в ответ на воздействие погибших или погибающих взрослых особей гельминтов, что может привести к обратимости обструкции лимфатических сосудов. Повторение этого процесса в течение ряда лет приводит к постоянной блокаде лимфатических сосудов. Ткани становятся отечными, утолщенными и фиброзными. Часто встречаются вторичные стрепто­кокковые инфекции, которые могут способствовать блокаде лимфатических со­судов. Расширенные лимфатические сосуды могут разрываться, а их содержимое изливаться в окружающие ткани. Слоновость в настоящее время является относительно редким осложнением при заражении филяриями и в настоящее время, как правило, встречается у иммигрантов в эндемичные зоны. Очевидно, что контакт с антигенами филярий в ранние годы жизни обеспечивает опре­деленную защиту против слоновости. Если повторного заражения не происходит, болезнь является самоограничивающейся.

Клинические проявления. Клинические проявления заболевания зависят от его ареала распространения, вида возбудителя, иммунного ответа зараженного пациента и интенсивности инвазии. Неинтенсивные инвазии могут протекать со­вершенно бессимптомно. Симптомы могут появиться в течение первых 3 мес ин­вазии, но обычно инкубационный период составляет от 8 до 12 мес. Клинические признаки довольно точно отражают патологические изменения, характеризую­щиеся воспалением в начале болезни и обструктивными явлениями в ее финале. Воспалительный процесс при филяриатозах протекает в виде серии коротких приступов лихорадки на протяжении нескольких недель. Лихорадка обычно не­высокая, но может достигать 40,6°С и сопровождается ознобом, повышенным потоотделением. К числу других симптомов относятся головная боль, тошнота и рвота, светобоязнь и мышечная боль. При поражении поверхностных лимфати­ческих сосудов в клинической картине преобладают местные симптомы. В боль­шинстве случаев развивается лимфангит, чаще локализующийся на нижних ко­нечностях, чем верхних, начинающийся как болезненное пятно в области ло­дыжки и бедра и распространяющийся центробежно. Пораженные сосуды пальпаторно чувствительны и болезненны. Поверхность кожи гиперемированная и отечная. В случае поражения абдоминальных лимфатических сосудов клини­ческая картина может напоминать таковую при остром животе. При вухерериозе могут поражаться сосуды семенного канатика и яичек, в результате чего разви­ваются болезненный орхит, эпидидимит или фуникулит. При этом почти всегда отмечается лимфаденит, который может иногда предшествовать лимфангиту. Поражаются паховые, бедренные и локтевые лимфатические узлы. Абсцессы, которые могут формироваться около пораженных лимфатических сосудов и лим­фатических узлов, могут вскрываться на поверхность, в результате чего возни­кают стойкие свищевые ходы. Острые проявления продолжаются только не­сколько дней и затем спонтанно убывают с последующими рецидивами, возни­кающими нерегулярно на протяжении недель или месяцев. В конце концов на­ступает выздоровление. При повторных заражениях в местах, где ранее имела место воспалительная реакция, может развиваться медленно прогрессирующая обструкция лимфатических сосудов. Отек, асцит, поражение лимфатических со­судов мошонки, водянка яичка, плевральный выпот или суставной выпот могут появляться в результате нарушений оттока по лимфатическим сосудам. Персистирует лимфаденопатия. Лимфатические сосуды пальпаторно определяются как крупные эластичные тяжи, располагающиеся под кожей, особенно в области бедер, паха и мошонки. Они могут разрываться и формировать дренирующие свищи. Внутренний разрыв лимфатических сосудов может привести к развитию хилезного асцита или хилурии. У небольшого числа больных развивается сло­новость. Это осложнение редко встречается у лиц в возрасте моложе 20 лет, уроженцев районов широкого распространения этих инвазий. На фоне хрониче­ской обструктивной фазы болезни часто отмечаются острые приступы воспа­ления.

Тропическая эозинофилия. Особое внимание привлекают своеоб­разные аберрантные формы филяриатозов, которые характеризуются наличием гиперэозинофилии и циркулирующих антител против филярий, наличием микрофилярий в тканях, но не в крови и хроническим клиническим течением, которое может быть купировано посредством лечения специфическими антифилярийными препаратами. Вначале полагали, что эти амикрофилярийные формы инвазии вызываются возбудителями зоонозов, однако более вероятно, что они представляют собой атипичную реакцию хозяина на различные виды филярий, включая нитчатку Банкрофта и В. malayi. Этот синдром наиболее часто встре­чается в Индии, Индонезии, Шри-Ланке, Пакистане и Юго-Восточной Азии, во всех зонах интенсивной передачи этих паразитов. У больных с тропической эо­зинофилией отсутствуют IgG-блокирующие антитела, которые имеются у больных с микрофиляриями в крови. Эксперименты на животных позволяют предполо­жить, что микрофилярии удаляются из периферической крови и задерживаются в различных тканях посредством IgG-зависимого клеточно-опосредованного эффекторного механизма. Высвободившиеся при разрушении паразитов антигены вызывают опосредованную IgE реакцию немедленного типа. Эозинофильная воспалительная реакция со временем прогрессирует с образованием гранулем и фиброзом. Клинически они могут проявляться значительным увеличением лим­фатических узлов и селезенки (синдром Meyers—Kouwenaar) и/или хрониче­ским кашлем, ночным бронхоспазмом и милиарными легочными инфильтратами (синдром Вейнгартена). Первый из них наиболее часто наблюдается у детей, последний — у молодых взрослых мужчин. Только у 25% больных с легочными поражениями наблюдаются обструктивные нарушения при исследовании функции легких. У всех больных отмечается рестриктивная форма болезни, а у некоторых описана необратимая легочная гипертензия. При дифференциальной диагностике этой болезни следует иметь в виду ряд заболеваний, которые характеризуются легочными инфильтратами и эозинофилией, прочие гельминтозы, синдром Леффлера, хроническую эозинофильную пневмонию, аллергический аспергиллез, васкулиты, идиопатическую гиперэозинофилию и лекарственную аллергию.

Диагностика. При наличии в анамнезе сведений о риске заражения, дли­тельном инкубационном периоде, типичных приступах воспаления и обнаружении регионарной лимфаденопатии, утолщения семенного канатика или опухания ко­нечностей следует предположить возможность филяриатоза. Во время острых приступов болезни отмечается эозинофильный лейкоцитоз. Лимфангиография может выявить расширение афферентных и небольших эфферентных лимфати­ческих сосудов. Окончательная диагностика основывается на выявлении гель­минтов. Хотя взрослые особи могут быть обнаружены в биоптатах лимфатиче­ских узлов, биопсия не рекомендуется, так как это может привести к нарушению дренирования лимфатических сосудов. Микрофилярии обнаруживаются в крови в течение промежуточной стадии (но не в начале и не в финале болезни), в нативных препаратах. Наиболее информативной считается окраска по Гимзе. Как и при диагностике малярии, следует приготавливать тонкий и толстый мазки. Если микрофилярии не были обнаружены в толстых мазках, следует использовать метод обогащения по Кнотту, счетную камеру или метод мембран­ной фильтрации. Так как появление микрофилярии в периферической крови име­ет периодичность, весьма важно получить кровь в соответствующее время. Если это затруднено, прием 100 мг диэтилкарбамазина внутрь обычно позволяет получить положительные пробы крови через 30—60 мин. Микрофилярии также могут быть обнаружены в лимфе, содержимом гидроцеле, асцитической и пле­вральной жидкости. Если выделить микрофилярии не удалось, достаточно информативными могут оказаться реакция непрямой гемагглютинации, флоккуляционная проба с бентонином, реакция флюоресцирующих антител с растворимым антигеном, хотя и они не всегда дают надежные и достоверные результаты. Реакция непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве источника антигена взрослых паразитов В. malayi является более чувствительной и специ­фичной, чем ранее разработанные методики. Антигены филярий присутствуют в крови и моче у большинства лиц с микрофиляриемией и у некоторых серо­позитивных больных без микрофиляриемии. Это позволяет предположить, что обнаружение антигена можно расценивать как более точный показатель актив­ной болезни, чем стандартные серологические реакции. В настоящее время вы­полнение таких реакций возможно только в научно-исследовательских лабора­ториях.

Диагноз тропической эозинофилии подтверждается анамнестиче­скими данными о продолжительном пребывании в эндемичной зоне; отсутствием микрофилярии в периферической крови, несмотря на исследование как дневных, так и ночных проб с использованием методов обогащения; уровнем перифериче­ской эозинофилии свыше 3- Ю^л; высоким титром филярийных антител; уровнем IgE по крайней мере 1000 ЕД на мл и ответом на диэтилкарбамазин в течение 7—10 дней от начала лечения. Обнаружить микрофилярии в тканях уда­ется редко, поэтому биопсия нецелесообразна.

Лечение. Диэтилкарбамазин быстро элиминирует микрофилярии из крови. Он, вероятно, также вызывает гибель или повреждает взрослых гельминтов, нарушает их способность к репродукции. Препарат назначают в дозе 2 мг/кг 3 раза в день в течение 3—4 нед. Лечение этим препаратом часто сопровождается аллергическими реакциями на погибших паразитов. Эти реакции могут быть довольно тяжелыми, особенно при филяриатозах в Малайзии. Их можно купировать с помощью ацетилсалициловой кислоты, антигистаминных препаратов и кортикостероидов. При интенсивных инвазиях назначению диэтилкарбамазина должно предшествовать лечение антигистаминными препаратами.

При лечении больных с филяриатозами особенно большое значение имеет психотерапия. Эффективных и безопасных методов вакцинации в настоящее вре­мя не существует. При слоновости в ряде случаев хороший эффект оказывают давящие повязки и хирургическое вмешательство. Прогноз благоприятный, осо­бенно если зараженные лица покидают эндемичные районы или имеют возмож­ность каким-либо способом избежать повторного заражения. Борьба с гельмин­тозом становится эффективной при сочетании массового лечения населения и мероприятий по уничтожению комаров—переносчиков инвазии.

Онхоцеркоз («речная слепота»)

Определение. Онхоцеркоз относится к кожным филяриатозам, вызываемым Onchocerca volvulus, и характеризуется образованием подкожных узлов, зудя­щим дерматитом, склерозирующим лимфаденитом и нарушением зрения.

Этиология и эпидемиология. Очаги болезни встречаются в Мексике, Гватема­ле, Колумбии, Венесуэле, Эквадоре, Суринаме, Бразилии, Саудовской Аравии и Йемене, а также по всей тропической Африке. По оценке, не менее 40 млн чело­век в Африке и 200 тыс. в Новом Свете заражены онхоцеркозом, а около 5% из них в результате этой болезни потеряли зрение.

Инвазия передается мошками рода Simulium, которые выплаживаются вдоль бурных, быстротечных рек. Инокулированная личинка приблизительно за 1 год превращается в зрелого самца или самку. Так как личинки не размножаются в организме человека, интенсивная инвазия возникает в результате повторных заражений. Взрослых гельминтов обнаруживают в фиброзных подкожных узлах. Беременные самки, которые могут жить до 15 лет, отрождают ежедневно тысячи микрофилярии, не имеющих чехлика. Они мигрируют в коже, подкожной ткани и глазах на протяжении 30 мес, пока не дегенерируют или не будут заглочены мошками при кровососании.

Патогенез и клинические проявления. Полностью развившиеся подкожные узлы, в которых находятся взрослые гельминты, имеют диаметр 2—3 см. Обычно они обнаруживаются вблизи костных выступов в виде плотных, безболезненных, свободно подвижных образований, хотя иногда и спаянных с подлежащими тка­нями. Их локализация на теле связана с особенностями кровососания nepeносчиков. В Центральной Америке, где мошки производят укусы на верхней части тела, узлы часто локализуются в области головы; в Африке — главным образом на туловище и бедрах. Как правило, их число не превышает 10, но у одного больного описано более 100 узлов.

Выраженные патологические изменения возникают в результате реакции не­медленной гиперчувствительности на погибших или погибающих микрофилярий. Полагают, что определенную роль в этом играют специфические антитела, систе­ма комплемента и эозинофилы. Часто отмечается сильный и постоянный зуд. Кожные поражения на лице могут иметь вид рожистого воспаления либо появ­ляются в виде папулезной сыпи в пределах одной конечности. В случаях хро­нической инвазии могут отмечаться утолщение, высыхание и затвердение кожи, ее депигментация. В Африке микрофилярий вызывают фиброзные обструктивные лимфадениты, возможно, в результате отложения иммунных комп­лексов, что приводит к появлению больших складок кожи («висячий пах») и развитию слоновости. У детей, проживающих в эндемичных зонах, эти измене­ния могут не проявляться десятилетиями, несмотря на наличие у них микрофиля­рий. Наиболее серьезными осложнениями онхоцеркоза являются поражения глаз, развивающиеся у лиц, имевших повторные заражения, особенно при укусе мошки в области верхней части тела. Точечный, а позднее склерозирующий кератит, иридоциклит, атрофия зрительного нерва или хориоретиниты могут приводить в конечном счете к слепоте.

Диагностика. Диагностика основывается на обнаружении микрофилярий в срезах кожи из области поражения. Тонкий слой поверхности кожи срезают бритвой или пробойником. При этом не следует допускать выделения крови, поскольку в ней могут оказаться другие виды микрофилярий. Кожу взвешивают и помещают в физиологический раствор, расщепляют с помощью острых препаровальных игл и в течение часа наблюдают выход микрофилярий. Результаты следует выражать в количестве микрофилярий на 1 мг ткани. Иногда может потребоваться получение нескольких срезов кожи. У больных с поражением глаз микрофилярий иногда можно обнаружить в передней камере при исследовании с помощью щелевой лампы. Если паразиты не были обнаружены указанными вы­ше методами, больному следует принять внутрь 50 мг диэтилкарбамазина. Появление зудящей сыпи в течение 24 ч позволяет уверенно предположить на­личие кожных микрофилярий (тест Маззотти). В целях диагностики применяет­ся несколько серологических тестов. В большинстве из них используются не­очищенные антигенные препараты, и они отличаются низкой специфичностью. Предполагаемое применение более специфических антигенов в ближайшем буду­щем может способствовать решению этой проблемы. Методики для выявления антигенов возбудителя в крови и моче требуют дальнейшей разработки.

Лечение и профилактика. Диэтилкарбамазин вызывает гибель микрофиля­рий, но не действует на взрослых гельминтов. Препарат следует использовать с большой осторожностью, так как быстрая деструкция паразитов может вы­звать тяжелую аллергическую реакцию. При поражениях глаз это может при­вести к дальнейшему их прогрессированию. Начальная доза для взрослых состав­ляет 50 мг внутрь. Она повышается до 50 мг 3 раза в сутки на второй день, до 100 мг 3 раза в сутки на третий день и наконец по 200 мг 3 раза в сутки в тече­ние последующих 7 дней. Для купирования аллергических реакций могут быть использованы антигистаминные препараты или в редких случаях кортикостерои­ды. При реакции со стороны глаз следует применить препараты, расширяющие зрачки, и провести местное лечение стероидами.

Взрослых гельминтов можно удалять путем иссечения узлов на голове и шее, процедуры, целесообразной для предупреждения осложнений со стороны органа зрения. Химиотерапия сурамином также способствует удалению взрослых гель­минтов из организма. Особенности применения и сведения о токсичности этого препарата представлены в гл. 156. Дозу 0,1 г вводят внутривенно для определе­ния идиосинкразии к препарату, затем вводят по 1 г внутривенно 1 раз в неделю, всего ца курс назначают до 5—6 доз.

Ивермектин, макроциклический антибиотик, является несколько более эф­фективным препаратом против микрофилярий, и при его применении, по-видимо­му, не возникает тяжелых аллергических реакций, наблюдаемых при лечении диэтилкарбамазином. Хотя для установления оптимальной его дозировки необходи­мы дальнейшие исследования, можно предположить, что этот препарат целесооб­разно использовать в программах массового лечения.

Химиопрофилактика не рекомендуется, а личная профилактика заключается в использовании защитной одежды. Можно использовать инсектициды, прово­дить массовую терапию и удаление узлов, но эти меры недостаточно эффек­тивны. Широкомасштабные мероприятия по борьбе с инвазией на западе Афри­ки, включавшие распыление инсектицидов с самолетов и вертолетов, были бо­лее удачными.

Дата добавления: 2014-11-20