Поражение клапана легочного ствола 2 страница

Острую ревматическую лихорадку, сопровождающуюся кардитом, часто бы­вает трудно отличить от септического эндокардита. В редких случаях активная ревматическая лихорадка может наблюдаться одновременно с инфицированием сердечных клапанов. Диагностика ревматического кардита основывается на сопо­ставлении клинических признаков и данных лабораторных исследований (гл. 186).

Подострый септический эндокардит более не рассматривают в качестве обыч­ной причины «лихорадки неясного генеза» (см. гл. 9). Изредка, однако, он мо­жет быть ошибочно принят за скрыто протекающий опухолевый процесс, систем­ную красную волчанку, узелковый периартериит, постстрептококковый гломеруло­нефрит, внутрисердечные опухоли, такие как миксома левого предсердия. Септи­ческий эндокардит может симулировать также расслоение аорты с развитием острой недостаточности клапана аорты. У больных с лихорадкой, анемией и лей­коцитозом, развившимся после хирургических операций на сердечно-сосудистой системе, следует заподозрить послеоперационный эндокардит. В этих случаях необходимо рассмотреть также возможность наличия различных постторакотомических и посткардиотомических синдромов.

Прогноз. При отсутствии лечения больные с септическим эндокардитом вы­здоравливают редко. Однако при проведении адекватной антибактериальной терапии выживают около 70 % больных с инфицированием собственных клапанов и 50 % больных с инфицированием протезированных клапанов. При стафило­кокковом эндокардите правого сердца, развившемся вследствие внутривенного введения наркотиков, прогноз благоприятный. Факторами, ухудшающими про­гноз болезни, являются наличие застойной сердечной недостаточности, пожилой возраст больных, вовлечение в процесс клапана аорты или нескольких клапанов сердца, полимикробная бактериемия, невозможность идентификации этиологиче­ского агента вследствие получения отрицательных результатов при культивиро­вании крови, резистентность возбудителя к нетоксичным бактерицидным препара­там, позднее начало терапии. Наличие протезированных клапанов, обнаружение грамотрицательных микроорганизмов, наличие грибкового эндокардита свиде­тельствуют об особенно неблагоприятном прогнозе.

Наиболее частой причиной смерти больных с эндокардитом даже в случае адекватного лечения является сердечная недостаточность, развившаяся вследст­вие деструкции клапана или повреждения миокарда. Кроме того, летальный исход может ускориться эмболией сосудов жизненно важных органов, развитием почечной недостаточности или микотической аневризмы, осложнениями после хирургического вмешательства. Тем не менее многие больные выздоравливают без видимого усугубления существовавшего ранее заболевания сердечно-сосу­дистой системы. В том случае, если антимикробная терапия оказывается неэф­фективной вследствие резистентности возбудителя, развивается возвратный эндо­кардит, и в процесс обычно вовлекается тот же клапан, что и при первичном поражении.

Снижению смертности от септического эндокардита способствуют адекватное хирургическое лечение в комбинации с антибактериальной терапией для подав­ления инфекции и своевременная замена пораженных клапанов у больных с за­стойной сердечной недостаточностью.

Профилактика. Больным с подозрением на врожденный или приобретенный порок сердца, с протезированными клапанами сердца, оперированным по поводу наличия межпредсердного шунта, с септическим эндокардитом в анамнезе в обя­зательном порядке показана профилактическая антимикробная терапия в отно­шении зеленящего стрептококка непосредственно перед любыми стоматологиче­скими процедурами, которые могут вызвать кровотечение, хирургическими вме­шательствами в полости рта, тонзиллэктомией, удалением аденоидов. Противоэнтерококковую терапию следует проводить также больным с повышенным риском развития инфекционного эндокардита перед катетеризацией мочевого пузыря, цистоскопией, простатэктомией, акушерскими или гинекологическими манипуля­циями в области инфицированных тканей, хирургическими вмешательствами на прямой или толстой кишке. У больных с пролапсом митрального клапана, асим­метрической гипертрофией межжелудочковой перегородки, пороками правого предсердно-желудочкового клапана или клапана легочного ствола риск развития септического эндокардита ниже. Однако и они должны получать профилактиче­скую антимикробную терапию в указанных выше случаях.

Антимикробная профилактика не требуется больным с атеросклеротическими бляшками в сосудах, больным, перенесшим операцию аортокоронарного шунтирования, лицам с наличием систолического щелчка, изолированными дефектами межжелудочковой перегородки, имплантированными трансвенозными водителями ритма. Всем упомянутым выше больным с высоким риском развития септического эндокардита при проведении хирургических манипуляций на инфицированных органах следует назначать селективную терапию, направленную против наиболее вероятного инфицирующего агента.

Необходимость антимикробной профилактики объясняется тем, что при появ­лении бактериемии вероятность развития септического эндокардита чрезвычайно высока. Наиболее удачные результаты экспериментальных исследований свиде­тельствуют о том, что для профилактики септического эндокардита, вызываемого зеленящим стрептококком, наиболее эффективны пенициллины, создающие высо­кие концентрации препарата в течение длительного времени. Показано, что пени­циллин и стрептомицин обладают синергическим бактерицидным действием. Эти данные свидетельствуют об эффективности следующего режима профилакти­ки септического эндокардита: за 30 мин до хирургических стоматологических манипуляций вводят внутримышечно 1 200 000 ЕД пенициллина G в водном раст­воре новокаина в комбинации с 1 г стрептомицина. После этого назначают пени­циллин V внутрь по 0,5 г каждые 6 ч, всего 4 приема. Аналогичный эффект, по-видимому, дает однократное назначение перед вмешательством 3 г амоксициллина. Больным с повышенной чувствительностью к пенициллину следует назна­чать ванкомицин по 1 г внутривенно в течение 30 мин за 1 ч до процедуры или эритромицин в дозе 1 г внутрь за 1 ч до процедуры. После этого в обоих случаях назначают эритромицин внутрь в дозе 0,5 г каждые 6 ч, всего 4 дозы. Для про­филактики энтерококкового эндокардита лучше всего использовать ампициллин в комбинации с гентамицином. С этой целью ампициллин вводят внутримышечно в дозе 1 г в комбинации с гентамицином в дозе 1 мг/кг (но не более 80 мг), вводимым внутримышечно или внутривенно за 30—60 мин до процедуры. После этого введение обоих препаратов следует повторить дважды с интервалом 8 ч. Больным с повышенной чувствительностью к пенициллину следует назначать ванкомицин в дозе 1 г внутривенно и гентамицин в дозе 1 мг/кг внутримышечно за 30—60 мин до процедуры. Через 12 ч препараты вводят повторно. Антистафи­лококковую профилактику следует проводить во время хирургических вмеша­тельств, сопровождающихся имплантацией сердечных клапанов или каких-либо материалов в полость сердца, сосудистых протезов. С этой целью вводят цефазолин внутривенно в дозе 1 г за 30 мин до операции, затем повторяют введение каждые 6 ч, но в течение не более чем 24 ч.

Профилактическое назначение пенициллина в целях предотвращения инфек­ции стрептококком группы А и профилактики рецидивов ревматизма не преду­преждает развития септического эндокардита. Назначение бензатина пеницилли­на для профилактики ревматизма не предрасполагает к развитию септических эндокардитов, вызванных пенициллиноустойчивыми микроорганизмами, в то время как пенициллин V, назначаемый внутрь, не способствует появлению пенициллиноустойчивой флоры в полости рта. Всех больных с высоким риском раз­вития септического эндокардита следует предупреждать о необходимости со­блюдать гигиену полости рта, избегать орошения полости рта струёй воды, а также о том, что в случае любого инфекционного заболевания необходимо быстро начинать соответствующее лечение.

Лечение. При внутрисосудистых инфекциях следует назначать антимикроб­ные средства в дозах, создающих концентрации препарата, достаточные для оказания бактерицидного действия, поскольку благодаря наличию эндокардиальных вегетации микроорганизмы защищены от бактерицидного действия нейтро­филов, комплемента и антител окружающим их фибрином и агрегатами из тром­боцитов. Септический эндокардит служит примером заболеваний, при которых препараты, обладающие только бактериостатнческим действием, неэффективны. Излечение возможно лишь при использовании препаратов, обладающих бакте­рицидным действием. Наилучшие результаты достигаются в тех случаях, когда антимикробный препарат, эффективный в отношении инфицирующего микроорга­низма, назначается в ранние сроки заболевания и в большой дозе, а лечение продолжается в течение относительно длительного времени. При инфицировании протезированных клапанов микроорганизмы обычно относительно устойчивы к доступным антимикробным препаратам. При развитии микотической аневризмы или абсцесса миокарда для подавления инфекции в дополнение к антимикробной терапии часто требуется хирургическое вмешательство.

Первым шагом в выборе адекватного антимикробного препарата является взятие проб крови для выделения и идентификации микроорганизма и опреде­ления его чувствительности к антимикробным препаратам. Обычно рекомендуют для определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препара­там в макро- или микропробирках создавать их минимальные ингибирующие концентрации, хотя это не всегда необходимо для микроорганизмов с большой зоной ингибирования при оценке чувствительности на диффузионном диске. Чувствительный к пенициллину Streptococcus bovis группы D следует отличать от энтерококка, а метациллинустойчивые S. durens и S. epidermidis — от метациллинчувствительных штаммов. Определение бактерицидной активности антими­кробных препаратов в отношении инфицирующего микроорганизма было бы, безусловно, желательным. Однако вследствие того что не существует стандарти­зированной воспроизводимой лабораторной методики оценки бактерицидного действия, рутинное использование теста минимальной бактериальной концентра­ции (МБК) для выбора антимикробного препарата или теста сывороточной бак­терицидной активности (СБА) для подбора дозы препарата обычно не рекомен­дуется.

В табл. 188-2 приводятся рекомендуемые схемы назначения антимикробных препаратов против наиболее частых возбудителей септического эндокардита. При лечении больных с инфекцией, вызванной пенициллиночувствительным штам­мом зеленящего стрептококка, применение пенициллина и стрептомицина в тече­ние 2 нед столь же эффективно, как назначение только пенициллина в течение 4 нед. При назначении стрептомицина следует определять его минимальную ингибирующую концентрацию (МИК). Если последняя составляет более 2000 мкг/мл, вместо стрептомицина лучше использовать гентамицин. У пожилых больных и у лиц со сниженным слухом или с почечной недостаточностью при применении аминогликозидов отмечают повышенный риск развития осложнений со стороны слуха и почек. Таким образом, следует назначать только пенициллин в течение 4 нед. Возможно назначение пенициллина в течение 2 нед паренте­рально, а затем в течение 2 нед внутрь. В таких случаях во время приема пе­нициллина внутрь следует определить его концентрацию в крови, чтобы избежать недостаточной абсорбции препарата из желудочно-кишечного тракта. Амоксициллин при приеме внутрь обладает лучшей абсорбцией, чем пенициллин V. У боль­ных с повышенной чувствительностью к пенициллину, выражающейся в появ­лении сыпи или лихорадки, вместо пенициллина можно с осторожностью назна­чить цефазолин. Если же в анамнезе имеются сведения об угрожающих жизни анафилактических реакциях на пенициллин, рекомендуется назначать ванко­мицин. У больных с неясным аллергологическим анамнезом в отношении пени­циллина при выборе антимикробной терапии следует проводить кожные тесты с большими и малыми пенициллиновыми антигенами. Существует способ проведе­ния десенсибилизации к пенициллину с помощью частого последовательного назначения пенициллина в возрастающих дозах под строгим контролем и в по­стоянной готовности купировать анафилактические реакции. Однако, учитывая большой выбор антимикробных препаратов, существующих в настоящее время. к этому методу прибегают редко. Пенициллин, назначаемый в виде монотерапевтического средства, не обладает бактерицидным действием в отношении энтерококков (Streptococcus fecalis, S. faecium, S. durans). Лечение больных с эндокар­дитом, вызванным этими микроорганизмами, проводят пенициллином в комбинации с гентамицином. При этом отмечают синергическое действие этих препаратов в отношении большинства энтерококков, тогда как к пенициллину со стрепто­мицином устойчивы от 30 до 40 % энтерококков. Об устойчивости возбудителя к пенициллину и стрептомицину можно говорить в том случае, если МИК стрептомицина составляет более 2000 мкг/мл. Пенициллин G можно заменить ампициллином. Небольшие дозы гентамицина (3 мг/кг в день) настолько же эффективны, как и большие, однако в малых дозах гентамицин менее токсичен. Антибиотики из группы цефалоспоринов неактивны в отношении энтерококков, и их не следует использовать для лечения больных с энтерококковыми эндокар­дитами. В случае повышенной чувствительности к пенициллину больному следует рекомендовать ванкомицин и гентамицин (или стрептомицин). В большинстве случаев курс лечения антибиотиками составляет 4 нед. Однако больным с проте­зированными клапанами, с вовлечением в процесс левого предсердно-желудоч­кового клапана или тем, у которых симптомы септического эндокардита сущест­вуют в течение более чем 3 мес, лечение антибиотиками следует продлить до 6 нед.

Таблица 188-2. Рекомендации по лечению больных с септическим эндокардитом

Зеленящий стрепто­кокк и неэнтерококковые стрептококки группы D (пенициллин G МИК <:0,1 мкг/мл)	Пенициллин G по 10 000 000 — 20 000 000 ЕД в день внутривенно дробными дозами каждые 4 — 6 ч в те­чение 4 нед Пенициллин G по 10 000 000 — 20 000 000 ЕД в день внутривенно со стрептомицином в дозе 7,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно каждые 12 ч или гентамицином в дозе 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 2 нед Пенициллин G по 10 000 000 — 20 000 000 ЕД в день внутривенно в течение 2 нед, затем амоксациллин по 1 г внутрь каждые 6 ч в течение 2 нед Цефазолин по 2 г внутривенно каждые 6 — 8 ч в/течение 4 нед в случае повышенной чувствитель­ности к пенициллину Ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 4 нед в случае повышенной чувствительности к пенициллину
Энтерококки или отно­сительно пенициллиноустойчивый зеленящий стрептококк (пеницил­лин G МИК > > 0,1 мкг/мл)	Пенициллин G по 15 000 000 — 24 000 000 ЕД в день внутривенно, дробными дозами каждые 4 — 6 ч с гентамицином в дозе 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 4 — 6 нед Ампициллин по 2 г внутривенно каждые 6 ч (возможная замена пенициллина) Стрептомицин по 7,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно, можно использовать вместо гентами­цина, если МИК стрептомицина менее 2000 мкг/мл Ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч с гентамицином по 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 4 — 6 нед — в случае повышенной чувстви­тельности к пенициллину
Пневмококки или стрептококки группы А	Пенициллин G по 6 000 000 — 12 000 000 ЕД в день внутривенно дробными дозами каждые 4 — 6 ч в те­чение 4 нед Цефазолин по 2 г внутривенно каждые 6 — 8 ч в течение 4 нед в случае повышенной чувствительности к пенициллину
Метициллиночувствительные штаммы золоти­стого стафилококка и S. epidermidis	Нафциллин по 2 г внутривенно каждые 4 ч в тече­ние 4 нед Цефазолин по 2 г внутривенно каждые 6 ч в тече­ние 4 — 6 нед или более в случае повышенной чув­ствительности к пенициллину Ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 4 — 6 нед или более при наличии аллергии к пенициллину
Метициллиноустойчивые штаммы золотистого стафилококка к S. epider­midis или Corynebacterium spp.	Ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 4 — 6 нед или более Ванкомицин в комбинации с рифампицином по 900 — 1200 мг внутрь 1 раз в день 4 — 6 нед или более с гентамицином по 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 2 нед

При бактериемии, вызванной золотистым стафилококком, следует назначать нафциллин, Одновременно ожидая результатов тестов определения чувствитель­ности возбудителя к антибиотикам. Лишь в случаях, когда наблюдается эпиде­мическое распространение метициллинорезистентного штамма возбудителя, наф­циллин следует заменить ванкомицином. Добавление гентамицина к пенициллазоустойчивому пенициллину или цефалоспорину усиливает бактерицидное действие последних на метициллиночувствительные стафилококки лишь при тестировании в пробирке или в опытах на животных. Применять подобную комбинацию для лечения больных нецелесообразно. Комбинированная терапия при стафилококко­вых эндокардитах дает неоднозначные результаты. Ее не следует назначать рутинно. Исключение составляют случаи эндокардита протезированных клапанов, вызванного метициллинорезистентным S. epidermidis. При стафилококковых эндокардитах, в частности, особое внимание следует уделять возможности обра­зования метастатических абсцессов, требующих хирургического дренирования, и особенно длительной антимикробной терапии для предупреждения рецидива.

Больные с инфицированием протезированных клапанов требуют лечения в течение 6—8 нед. Таких больных следует тщательно наблюдать с целью выяв­ления признаков дисфункции клапана и эмболии.

Если у больного наблюдаются симптомы септического эндокардита, но посе­вы крови не дают положительного результата, врачу приходится делать трудный выбор и назначать лечение на основании предположения о возможных возбуди­телях инфекции. Если у больного не проводилось ранее протезирования сердечных клапанов и нет четких данных о входных воротах инфекции, то в первую очередь следует заподозрить энтерококковый септический эндокардит и назначить лече­ние пенициллином G и гентамицином. Наркоманам, вводящим наркотики внутри­венно, при подозрении на септический эндокардит необходимо назначать препа­раты, активные в отношении стафилококка и грамотрицательных микроорганиз­мов [нафциллин, тикарциллин (Ticurcillin) и гентамицин]. В случае обнаружения грамотрицательных микроорганизмов, часто встречающихся локально у наркома­нов, целесообразно проводить лечение пенициллином широкого спектра действия. При подозрении на инфицирование протезированных клапанов и отрицательных результатах культивирования крови назначают ванкомицин и гентамицин, дейст­вующие на метициллинорезистентный S. epidermidis и энтерококки.

При септическом эндокардите температура тела у больного нормализуется через 3—7 дней после начала лечения. Если болезнь осложняется эмболией, сердечной недостаточностью, флебитами, а также в том случае, если возбудитель устойчив к антимикробным средствам, лихорадка может длиться дольше. Если во время лечения пенициллином проявляются аллергические реакции (повы­шается температура или появляется сыпь), целесообразно применить антигистаминные препараты, кортикостероиды или заменить пенициллин другим анти­биотиком. При необходимости установить причину повышения температуры можно отменить прием всех лекарственных препаратов сроком на 72 ч. Такой шаг не представляет опасности, зато позволяет выявить реакцию на введение препарата. В редких случаях в течение 12-месячного периода после прекраще­ния лечения могут возникать стерильные эмболы или поздние разрывы клапанов.

Многие больные с артериовенозными свищами, абсцессами клапанного коль­ца, повторными эмболиями, вызванными резистентными к антибиотикам микро­организмами, инфицированными протезами клапанов, требуют хирургического лечения еще до того, когда будет подавлена инфекция. Раннее протезирование клапанов, кроме того, следует рекомендовать больным, у которых септический эндокардит и связанное с ним выраженное поражение клапанов (особенно при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана или клапана аорты) послужили причиной развития застойной сердечной недостаточности. Протезиро­вание клапанов в таких случаях может спасти жизнь больному, поэтому его следует выполнить до развития не поддающейся лечению сердечной недостаточ­ности. До сих пор высказываются противоречивые суждения по поводу того, можно ли вопрос о необходимости оперативного вмешательства решать только на основании данных эхокардиографии или для этого всегда требуется проведение катетеризации сердца.

Грибковые эндокардиты обычно заканчиваются летально. Сообщалось, одна­ко, о редких случаях излечения после хирургической замены инфицированных клапанов, сочетающейся с терапией амфотерицином В.

Рецидивы септического эндокардита чаще развиваются в течение 4 нед после прекращения лечения. В этих случаях требуется возобновление антимикробной терапии и повторное определение чувствительности к ней микроорганизмов. Рецидив заболевания может свидетельствовать о неадекватности проводимой терапии или о необходимости хирургического вмешательства. Возникновение септического эндокардита более чем через 6 нед после прекращения терапии обычно свидетельствует о повторном инфицировании.

ГЛАВА 189. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Эндрю П. Селвин, Евгений Браунвальд (Andrew P. Selwyn, Eugene Braunwald)

Ишемия возникает вследствие недостатка кислорода из-за неадекватной перфузии. Этиология ишемической болезни сердца очень разнообразна. Общим для различных форм ишемической болезни сердца является нарушение работы сердечной мышцы вследствие несоответствия между снабжением миокарда кисло­родом и потребностью в нем.

Дата добавления: 2014-11-20