ПСИХИАТРИЯ 8 страница

Поджелудочная желез а. У больных алкоголизмом довольно часто раз­вивается острый или хронический панкреатит (см. гл. 255).

Печень. После всасывания в кишечнике алкоголь прямо поступает в печень, где становится предпочтительным горючим материалом; здесь аккумулируется НАДН, возрастает утилизация кислорода, нарушается глюконеогенез, в результате чего снижается количество глюкозы, происходящей из гликогена, увеличивается продукция лактата, уменьшается окисление жирных кислот в цикле лимонной кислоты, что приводит к увеличению аккумуляции жиров внутри печеночных клеток. У здоровых лиц, не злоупотребляющих какими-либо лекарственными пре­паратами, эти изменения носят обратимый характер, но при повторном употреб­лении алкоголя функции печени нарушаются значительно. Могут, в частности, развиться (наслаиваясь одно на другое) накопление жира в печени, алкогольный гепатит и цирроз печени (см. гл. 249).

Повышенный риск развития рака. Как причина смерти рак стоит у алкоголиков на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний; во всяком случае, его частота у названной группы лиц в 10 раз превышает таковую в общей популяции. При этом чаще всего раком поражаются голова, шея, пищевод, карди­альный отдел желудка, печень и поджелудочная железа.

Система кроветворения. Этанол оказывает самые различные неблаго­приятные воздействия на все клетки крови. Он резко влияет на продукцию эритро­цитов, что клинически проявляется уже после нескольких дней или недель упот­ребления алкоголя в больших количествах. Чаще всего это увеличение размеров эритроцитов (увеличивается их корпускулярный объем), появление умеренно выра­женной анемии. Если у больного наблюдается еще и дефицит фолиевой кислоты, в периферической крови могут появиться гиперсегментированные лейкоциты (ней­трофилы), ретикулоцитопения, а при пункции грудины выявляется гиперпластиче­ский костный мозг. Могут иметь место также и другие формы анемии, включая сидеробластическую, особенно в случае резко выраженного нарушения питания.

При хроническом тяжелом алкоголизме снижается также продукция лейкоцитов, уменьшается подвижность гранулоцитов и их свойство сцепляться друг с другом, нарушается также гиперчувствительность замедленного типа на новые антигены (при этом возможна ложноотрицательная реакция на туберкулиновый кожный тест). Хотя изменения со стороны лейкоцитов обычно носят временный характер, они обуслов­ливают повышенный риск инфекционных осложнений, повреждения печени, и воз­можно, заболевания раком. Алкоголь может быть причиной токсического гранулоцитоза. У многих больных алкоголизмом обнаруживают нерезко выраженную тром­боцитопению (редко являющуюся причиной кровотечений), причинами которой служат уменьшение срока жизни тромбоцитов и изменение их функции. У некоторых больных с циррозом печени развивается гиперспленизм. Наконец, алкоголь может уменьшать агрегацию тромбоцитов и тормозить высвобождение тромбоксана Ад. Однако эти нарушения обычно нормализуются уже в течение недельной абстиненции.

Сердечно-сосудистая система. У лиц, не страдающих сердечно-сосудистыми болезнями, умеренные дозы алкоголя оказывают одновременно и положительное, и отрицательное действие на сердечно-сосудистую систему (при условии, что они не принимают никаких других лекарственных препаратов). Этанол угнетает сократи­мость миокарда, но вызывает периферическую вазодилатацию, что приводит к не­резкому снижению артериального давления и компенсаторному увеличению числа сердечных сокращений и сердечного выброса. Вызванное физическим упражнением повышенное потребление кислорода миокардом еще более увеличивается после упот­ребления алкоголя. С другой стороны, очень умеренное потребление алкоголя, 1—2 раза в день в течение длительного времени, уменьшает риск смерти в результате сердечно-сосудистой патологии, возможно, благодаря увеличению содержания ли­попротеидов высокой плотности в холестерине или путем изменений в системе свертывания крови.

Хотя этанол в небольших дозах и вызывает некоторое снижение артериального давления, однако употребление алкоголя в течение дня три и более раз вызывает дозозависимое повышение артериального давления, которое нормализуется лишь при воздержании от употребления алкоголя в течение нескольких недель. Хроническое же злостное употребление алкоголя может повести к развитию алкогольной миокар­диопатии с симптоматическими проявлениями, колеблющимися от «необъяснимых» признаков левожелудочковой сердечной недостаточности до тяжелой сердечной не­достаточности с расширением всех четырех камер сердца и нарушением сократимости сердечной мышцы. В полости левого предсердия или левого желудочка могут обра­зоваться внутрисердечные тромбы, а расширение полостей сердца более чем на 25% может привести к митральной регургитации. Наконец, имеется четкая связь между инсультами и алкоголизмом, особенно в первые 24 ч после употребления большого количества алкоголя. У лиц без сердечно-сосудистой патологии в анамнезе после участия в кутежах могут появиться наджелудочковые и желудочковые аритмии, особенно пароксизмальная тахикардия, что иногда называют «синдромом сердца после выходных дней».

Мочеполовые пути, сексуальная функция и развитие плода. Однократные уме­ренные дозы алкоголя (при концентрации алкоголя в крови 100 мг/дл или меньше) увеличивают либидо у мужчин, однако при тех же дозах алкоголя одновременно может уменьшаться способность полового члена к эрекции. У незначительного числа больных хроническим алкоголизмом даже при отсутствии хронического поражения печени наблюдают необратимую атрофию яичек, сморщивание семявыносящих ка­нальцев и уменьшение числа сперматозоидов в семенной жидкости (см. гл. 330).

Повторное употребление алкоголя женщинами приводит к аменорее, уменьшению размеров яичников, прекращается образование желтых тел, возникают бесплодие и спонтанные аборты. Если во время беременности женщина злоупотребляет спиртными напитками, то проникающие через плаценту алкоголь и ацетальдегид оказывают существенное отрицательное воздействие на развитие плода. Фетальный алко­гольный синдром: нарушения в формировании лица, образование эпикантуса, неправильное формирование раковин носа. образование очень маленьких зубов с неполноценной эмалью, появление дефектов в межпредсердной или межжелудочковой перегородке, образование аберрантной пальмарной складки, ограниченная подвиж­ность в некоторых суставах и, наконец, микроцефалия и замедление развития ребенка. При более упорном и тяжелом злоупотреблении алкоголем во время бере­менности у новорожденных возможны и более тяжелые пороки развития, хотя, конечно, количественно оценить злоупотребления довольно трудно. При условии, что даже при употреблении одного-двух глотков алкоголя в течение дня риск развития вышеназванного фетального алкогольного синдрома увеличивается, очевидно, что беременным женщинам абсолютно противопоказано употребление алкоголя.

Другие влияния этанола. Длительное злоупотребление алкоголем может повести к развитию алкогольной миопатии, характеризующейся болезненным припуханием мышц, повышением активности сывороточной креатинфосфокиназы и, изредка, миоглобинемией и миоглобинурией. Влияние на скелетную систему состоит в нарушении метаболизма кальция с повышенным риском переломов костей и развитием остеонекроза в головке бедренной кости. Гормональные изменения характеризуются уве­личением в крови содержания кортизола, который может оставаться на повышенном уровне даже во время запоя; торможением секреции вазопрессина при повышенной концентрации алкоголя в крови. В случае падения концентрации алкоголя в крови наблюдается обратная картина. В конечном итоге большинство больных алкоголизмом выглядят слегка отечными. Отмечается также нерезкое снижение содержания сыво­роточного трийодтиронина (Т3). После абстиненции в течение нескольких недель уровни Т4 и Т3 нормализуются.

Алкоголизм

Поскольку многие эпизодически употребляющие алкоголь люди иногда напива­ются довольно сильно, то и временные, обусловленные приемом алкоголя патологи­ческие изменения в организме довольно обычны у лиц, даже не страдающих алко­голизмом. Особенно часто злоупотребляют алкоголем подростки и лица молодого возраста (до 30 лет). Именно в этом возрасте 30—50% употребляющих спиртные напитки мужчин испытывают те или иные связанные с алкоголем проблемы соци­ального или профессионального характера, подчас приобретающие потенциально опасный характер. Частая заболеваемость лиц, злоупотребляющих алкоголем, также является важной проблемой, хотя напрямую она и не связана с проблемой алко­голизма. В этой главе рассмотрены диагностические критерии алкоголизма, предло­жено определение для обычного бытового пьянства, что повседневно встречается в медицинской практике, а также приведены обзор литературы, доказывающей, что алкоголизм — это состояние биологически и генетически опосредованное, а также рекомендации врачам по детоксикации и реабилитации больных алкоголизмом.

Определение и эпидемиология. В соответствии с DSM-III алкоголизм подразде­ляют на злоупотребление алкоголем и на алкогольную зависимость, однако с кли­нической точки зрения это различие недостаточно надежное.

Злоупотребление алкоголем означает психологическую от него зави­симость, т. е. человеку для адекватного функционирования необходимо употребление алкоголя. Однако временами это состояние может перейти в хроническое и больной будет продолжать употреблять алкоголь, несмотря на возникающие при этом соци­альные и профессиональные проблемы. Алкогольная зависимость характе­ризуется теми же нарушениями, но больному уже необходимо употреблять все большие количества алкоголя в силу возросшей толерантности к нему или наличия физических признаков синдрома отмены алкоголя, т. е. симптомов абстиненции.

Для употребления в клинической практике более удобно несколько модифици­рованное определение алкоголизма. Диагноз алкоголизма устанавливается тогда, когда лицо, употребляющее алкоголь, игнорирует ранние указания на то, что эта привычка разрушает его семью, дезорганизует его положение на работе; игнорирует двукратное или более того задержание в полиции; игнорирует явные признаки ухудшения своего здоровья (симптомы кардиомиопатии, цирроза печени, алкогольного гепатита), иг­норирует, наконец, и признаки абстиненции, появляющиеся при прекращении приема спиртных напитков.

Важно различать первичный и вторичный алкоголизм. Например, серьезные проблемы в связи с употреблением алкоголя возникают в течение мани­акального состояния или в начальный период антисоциальных расстройств психо­патической личности — это вторичный алкоголизм, являющийся проявлением пер­вичного психиатрического заболевания. Течение такого алкоголизма соответствует течению первичного психиатрического заболевания, а не первичного алкоголизма. Данная же глава посвящена первичному алкоголизму. И именно этот диагноз ставят основному большинству алкоголиков (70—80%), у которых основные пробле­мы, связанные со злоупотреблением алкоголем, возникают до того, как у них обнаруживаются те или иные критерии настоящего психиатрического заболевания. Принимая за основу вышеназванные критерии алкоголизма, риск заболевания пер­вичным алкоголизмом в большинстве западных стран составляет около 10% для мужчин и 3—5% для женщин. Алкоголизм встречается у представителей всех рас, этнических групп, социально-экономических слоев населения, и, следовательно, ал­коголиком может стать любой человек — рабочий, служащий или даже домашняя хозяйка. Бездомные или совсем опустившиеся алкоголики составляют только 5% от числа всех больных алкоголизмом.

Генетические аспекты алкоголизма. Совершенно очевидно, что алкоголизм — это многофакторное заболевание, при котором взаимодействуют как биологические, так и генетические факторы. Важность генетических факторов при алкоголизме подтверждается семейными, близнецовыми исследованиями и исследованиями усы­новлений и удочерений. У близких родственников больных первичным алкого­лизмом риск развития алкоголизма в 4 раза превосходит таковой у родственни­ков неалкоголиков, но в то же время они не являются более предрасположен­ными к другим психиатрическим заболеваниям. Семейная предрасположенность к алкоголизму подтверждается участием в этом и генетического фактора. Так, близ­нецовые исследования показали, что риск заболеть алкоголизмом для однояйцевых близнецов составляет около 60%, в то же время показатель конкордантности для двуяйцовых близнецов составляет лишь около 30%. Наконец, обследования при­емных детей показали, что риск развития алкоголизма у детей от родителей, больных алкоголизмом, в 4 раза выше, чем от родителей неалкоголиков, даже в том случае, если в семье, в которой они воспитываются, вообще не употребляют алкоголь.

Очевидность значения генетического фактора в становлении алкоголизма послу­жила стимулом к многочисленным исследованиям детей, чьи родители страдали алкоголизмом. Цель этих исследований состоит в том, чтобы еще до проявлений алкоголизма у этих детей выявить какие-либо особенности, что позволило бы осу­ществить меры по ранней профилактике этой страшной болезни. Так, например, в ходе некоторых исследований было установлено, что у таких детей симптомы ин­токсикации алкоголем при заданной концентрации его в крови выражены гораздо меньше, чем у детей из контрольной группы, и это еще задолго до развития алкоголизма. Такие дети после употребления небольших доз алкоголя (речь идет о сыновьях алкоголиков) легче его переносят субъективно, а изменения в психомоторных и познавательных тестах у них совсем незначительные. У них также отмечают меньшие изменения в секреции пролактина и кортизола по сравнению с контролем. Однако после употребления такими детьми больших доз алкоголя различие с конт­рольной группой нивелируется. Эти данные указывают на то, что у мужчин с высоким риском развития алкоголизма в будущем, по сравнению с контрольной группой, будет меньше возможностей заметить начало проявлений у себя алкогольной интоксикации. Все эти данные говорят о том, что алкоголизм скорее бывает подго­товлен биологически, а не обусловлен напрямую нехваткой моральных сил, слабостью «морального стержня». Так что совсем не удивительно, что алкоголик может про­должать работать, может иметь семью и его трудно бывает выявить, если психиатр подходит к больному алкоголизмом со «старыми стереотипами».

Естественная история развития алкоголизма у данного лица. Для «усредненного» алкоголика возраст, в котором была совершена первая настоящая выпивка и когда появились первые проблемы в связи с этим (ссора с приятелем во время выпивки или провал памяти), практически не отличается от такого в общей популяции.

Однако к 25—30 годам большинство мужчин и женщин обычно уже умеряют свою привычку к употреблению алкоголя (по-видимому, к этому времени уже научаясь воздерживаться от лишнего употребления алкоголя) в силу тех пока не очень еще серьезных проблем, которые с неизбежностью следуют за алкоголизмом. В то же время для истинных алкоголиков проблемы, связанные с их заболеванием, лишь нарастают, достигая жизненно важной значимости в период от 28—29 лет до начала пятого десятка жизни. Раз установившись, алкоголизм характеризуется волнообразным течением, когда ремиссия сменяется обострением, и т.д. Когда же алкоголизм приводит к развитию серьезной жизненной трагедии, человек, злоупотребляющий алкоголем, пугается и воздерживается от его приема в течение нескольких дней или месяцев, а потом пробует употреблять алкоголь в строго контролируемых количествах. Но это почти неминуемо приводит к постепенному увеличению дозы спиртных напитков и появлению тех же проблем. Ситуацию нельзя считать безнадежной. поскольку более 20% таких лиц могут довольно долго воздерживаться от приема алкоголя без какого-либо формального лечения или помощи со стороны групп «Помоги себе сам», как, например, группа «Анонимные алкоголики». Но если такой человек не прекращает употреблять спиртные напитки, продолжительность его жизни сокра­щается по крайней мере на 15 лет, причем ведущими причинами смерти являются (в порядке убывания частоты) заболевания сердца, рак, несчастные случаи и само­убийства.

Распознавание бальных алкоголизмом и контакт врача с ними. Врач должен отдавать себе отчет в том, что число больных алкоголизмом с каждым годом возрастает, поэтому он должен хорошо знать, какие изменения происходят в организме подобных больных. Основные лабораторные признаки таковы: средний объем эритроцитов нормальный или несколько увеличен, несколько повышена сывороточная активность гамма-глютамилтрансферазы (35—40 и более единиц), повышено содержание в сыворотке крови мочевой кислоты (более 70 мг/л) и триглицеридов (1800 мг/л или более). Для таких больных характерны нестабильное, чаще умеренное, повышение артериального давления (140/95 мм рт.ст.), повторные инфекции (например, пнев­мония), а также сердечные аритмии. Подозрение о злоупотреблении алкоголем возникает при наличии рака с локализацией на голове и шее, в пищеводе, карди­альном отделе желудка, а также цирроза печени, необъяснимого гепатита, панкре­атита. двустороннего припухания околоушных желез и периферической невропатии. После того как у больного заподозрен диагноз алкоголизма, врач должен лишь уточнить некоторые данные анамнеза, указывающие на все те жизненные проблемы, с которыми, как правило, встречаются подобные пациенты. Следует расспросить больного и его супругу (супруга) о характере различных несчастных случаев, имевших место в последние годы, о нарушениях в супружеской жизни, о трудностях на работе и при вождении автомашины — все эти вопросы должны прояснить роль злоупотребления алкоголем. При этом врач не должен жалеть времени на подобные расспросы. Кроме того, следует также заполнить вместе с больным соответствующую анкету, состоящую из 25 пунктов и изданную под названием Мичиганского алко­гольного скринирующего теста (MAST) или CAGE-вопросника (см. Ewing) — все это, несомненно, может помочь своевременно выявить больного алкоголизмом.

После того как диагноз алкоголизма у данного лица установлен, необходимо в надлежащей форме объявить это больному. Как раз те жалобы, с которыми больной обратился к врачу, могут быть использованы для ознакомления его с проблемой алкоголизма. Так, например, если больной жалуется на бессонницу и повышение артериального давления, то ему необходимо сообщить, что это достаточно серьезные жалобы, а данные физикального и лабораторного обследования указывают на связь этих симптомов с употреблением алкоголя. Так что, если не прекратить приема алкоголя, то риск дальнейших медицинских и психологических проблем может значительно возрасти. Врачу следует сообщить больному довольно обширную ин­формацию об алкоголизме и попытаться вместе с ним наметить выходы из создавшейся ситуации. Конечно, редко удается разрешить указанную проблему за одно посещение врача. Важно сообщить больному, что он несет полную ответственность за свои действия и что решение покончить с алкоголизмом зависит только от него самого. Для лиц, которые отказываются от злоупотребления алкоголем, следует «оставить двери врачебного кабинета открытыми», чтобы они всегда могли обратиться за советом и помощью при решении проблем, связанных с алкоголизмом. Члены семьи больного также должны получить соответствующие врачебные консультации или вступить вместе с больным в группу самопомощи типа Alanon (анонимная группа для алко­голиков с участием членов их семей) и Alateen (группа взаимопомощи для подро­стков — детей алкоголиков).

Тем больным, которые отказываются от злоупотребления алкоголем, но хотят «покончить с ним раз и навсегда», следует напомнить, что «средние» алкоголики «бросают пить» много раз, но рано или поздно они снова запивают в еще большей степени, чем ранее. Лицам, которые категорически отказываются прекратить зло­употребление алкоголем, можно посоветовать просто ограничить прием спиртного: например, выпивать не более 2 раз в сутки, разрешая себе за один раз выпить не более чем 4 унции вина; 12 унций пива или 1,5 унции 80° крепкого напитка. Но маловероятно, что такой режим продлится относительно долго. Поэтому есть и другой способ — «держать двери кабинета врача всегда открытыми» для алкоголика в надежде, что он вернется-таки к врачу при усилении проявлений алкоголизма.

Лечение при синдроме алкогольной абстиненции. Клинические прояв­ления синдрома. Если у больного уже появилась толерантность клеток к этанолу, любое резкое снижение его дозы может вызвать синдром отмены в результате угнетения ЦНС. Как и в других случаях синдрома отмены, у больного при этом не развивается сразу вся симптоматика указанного синдрома, так что клиническая его картина бывает весьма стертой. К проявлениям такого синдрома относятся тремор кистей (их дрожание и подергивание), различные нарушения со стороны вегетативной нервной системы (учащение пульса, частоты дыхания, повышение температуры тела), бессонница, кошмарные сновидения, ощущение общего беспокойства или даже состояние паники, различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Указанные симптомы появляются через 5—10 ч после прекращения приема алкоголя (больные обычно просыпаются по утрам уже с теми или иными проявлениями синдрома отмены). Пик этого синдрома обычно наступает через 2—3 дня, а его проявления исчезают на 4—5-й день. Беспокойство, бессонница, нерезкие нарушения со стороны вегетативной нервной системы могут продолжаться в течение 6 мес и более, что и служит обычно поводом для возвращения к алкоголизму.

Примерно у 5% больных синдром отмены может протекать достаточно тяжело, сопровождаясь спутанностью сознания, зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями. Однако эти галлюцинации, как проявление психотического состо­яния, по мере улучшения сознания обычно проходят спустя несколько дней. Их следует отличать от хронических слуховых галлюцинаций на фоне ясного сознания, свойственных хроническим больным алкоголизмом. У небольшого числа больных алкоголизмом наблюдаются 1—2 генерализованных судорожных припадка (так на­зываемые припадки после употребления рома), возникающих обычно через 2 сут после прекращения употребления алкоголя. Они редко бывают очаговыми, если, конечно, не возникают на фоне предшествующей неврологической патологии. ЭЭГ патология при этом выражена незначительно, а через несколько дней ЭЭГ становится нормальной. Доказательств, что судорожные припадки на фоне синдрома отмены алкоголя являются признаком латентной эпилепсии, пока нет. Диагноз белой горячки. или алкогольного делирия, ставят в тех случаях, когда синдром отмены прогрессирует и характеризуется спутанным сознанием (с галлюцинациями и бредом), резким общим возбуждением и генерализованными судорожными припадками. Развитие тяжелого синдрома отмены следует ожидать тогда, когда имеются сопутствующая инфекция или какие-либо фоновые заболевания, когда в анамнезе уже были указания на белую горячку или на судорожные припадки в связи с прекращением приема алкоголя, а также если больной употреблял алкоголь часто и в больших количествах. Большинство эпизодов тяжелого синдрома отмены начинаются и оканчиваются вне­запно, редко продолжаются более 3—5 дней. Риск смерти при этом менее 5%, но он, естественно, возрастает на фоне тех или иных сопутствующих заболеваний.

Лечение больных с синдромом отмены при алкоголизме. Во-первых, всех больных, которые добровольно или принудительно будут воздержи­ваться от приема алкоголя, необходимо тщательно обследовать, оценив при этом состояние всех систем органов. Следует, в частности, определить функциональное состояние печени, уточнить, нет ли скрытых желудочно-кишечных кровотечений, сердечных аритмий, а также определить содержание сахара и электролитов в крови. Во-вторых, больных необходимо обеспечить адекватным питанием и отдыхом. Таким больным нужно назначать витамины группы В, в том числе 50—100 мг тиамина в день в течение 1 нед или более. Обычно у таких больных на начальных этапах развития синдрома отмены не возникает существенных нарушений в водном обмене, кроме незначительной гипергидратации, поэтому внутривенно введение жидкостей им не показано, если, конечно, нет снижения артериального давления, указаний на недавнее сильное кровотечение или рвоту и понос. Лекарственные препараты при­меняют, как правило, перорально.

В-третьих, необходимо выявить симптомы нарушений со стороны ЦНС, обус­ловленных прекращением употребления такого депрессанта ЦНС, каким является алкоголь. Выраженность указанных симптомов можно уменьшить с помощью других средств, также угнетающих ЦНС, в постепенно убывающих дозах в течение 3—5 дней. При этом могут быть использованы самые различные транквилизаторы, но наиболее безопасными в таких случаях считаются бензодиазепины, поэтому они служат препаратами выбора при лечении больных с алкогольным синдромом отмены. У больных с серьезными нарушениями со стороны функций печени или с указаниями на предшествующую энцефалопатию или то или иное повреждение мозга желательно использовать бензодиазепины с коротким периодом полураспада (см. гл. 364). Однако указанные бензодиазепины, например нозепам или лоразепам. характеризуются неустойчивым уровнем препарата в крови, в связи с чем их бывает необходимо назначать каждые четыре часа, чтобы избежать резкого снижения их концентрации, что может увеличить риск возникновения судорожных припадков. На практике же чаще применяют бензодиазепины более продолжительного действия, такие как сибазон (диазепам) или хлозепид (хлордиазепоксид). Лечение осуществ­ляют по следующей схеме: в 1-й день применяют такой препарат, который макси­мально может «снять» симптоматику алкогольного синдрома отмены (АСО). затем в течение 3—5 дней дозу препарата уменьшают на 20%. Дозу препарата увеличивают, если симптомы АСО нарастают; прием препарата прекращают, если больной спит или у него нарастают проявления ортостатической гипотензии.

В 1-й день лечения для «среднего» больного обычно требуется от 25 до 50 мг хлордиазепоксида или 10 мг диазепама перорально каждые 4—6 ч.

Более противоречивы взгляды на лечение больных с тяжелыми проявлениями АСО, включающими белую горячку. Большинство клиницистов при этом также применяют бензодиазепины, однако при этом, несмотря на использование таких больших доз, как 300 мг или больше в день, больные все же не засыпают и остаются возбужденными. При этом, поскольку спутанность сознания и резкое возбуждение сохраняются в течение 3—5 дней. несмотря на применяемое фармакологическое лечение, последнее проводят скорее с целью контроля за поведением больного, нежели в надежде изменить ход течения АСО. Антипсихотические средства, подобные тиоридазину или галоперидолу, в случае «мягко» протекающего АСО обычно не используют и применяют только при лечении больных с психотическими проявле­ниями, с бредом и галлюцинациями.

Больным с генерализованными судорожными припадками или «ромовыми при­ступами» редко требуется агрессивная фармакотерапия, кроме обычной, применяемой при лечении АСО, т. е. применения бензодиазепинов в адекватных дозах. Фактов об эффективности фенитоина пока еще мало, и обычно риск судорожных припадков уже исчезает к тому времени, когда концентрация лекарственного препарата в крови достигнет эффективного уровня. Иногда отдельным больным, находящимся в эпи­лептическом статусе, с самого начала показано внутривенное введение сибазона (диазепама). Если же при лечении АСО с судорожными припадками все же применяют антиконвульсанты, то такое лечение должно продолжаться не более 5—7 дней, в течение которых обычно выясняется причина столь упорного судорожного состояния. Как правило, лечение больных с АСО осуществляют в стационаре, однако с целью уменьшения расходов были предприняты попытки проводить подобное детоксикаци­онное лечение в амбулаторных условиях, конечно же, в случаях нерезко выраженного синдрома отмены. Амбулаторное лечение может быть показано больным, находящимся в хорошем физическом состоянии, у которых симптомы АСО выражены нерезко, несмотря на низкую концентрацию алкоголя в крови, и у которых в анамнезе нет указаний на алкогольную деменцию (белая горячка) или судорожные припадки алкогольной природы. И все-таки этим лицам требуются бдительное врачебное на­блюдение, повторные исследования биохимических параметров крови, заместительная терапия витаминами и назначение адекватных доз бензодиазепинов. Лекарственные препараты врач выдает супруге больного в количестве, необходимом на 1—2 дня приема, и рекомендует давать их пациенту 4 раза в день. Больной должен ежедневно приходить к врачу для оценки наиболее важных физиологических параметров. Членов семьи и друзей больного предупреждают, что в случае, если симптомы АСО станут нарастать, больного сразу же необходимо доставить в стационар.

Лечение и реабилитация бальных алкоголизмом. После выполнения полной программы реабилитации бальных алкоголизмом 60 % из них или даже более (имеются в виду, так сказать, алкоголики из среднего класса) воздерживаются от употребления алкоголя в течение по крайней мере одного года, а многие — в течение всей жизни. Какого-нибудь одного метода лечения больных алкоголизмом нет, так что терапевтические подходы к этому в общем-то придерживаются направлений, в которых есть здравый смысл. Принимая во внимание отсутствие особых преимуществ у какого-либо метода лечения при алкоголизме, на практике целесообразно придер­живаться достаточно простых, безопасных для больного и сравнительно недорогих методов лечения больных алкоголизмом.

Методы реабилитации подобных больных можно разделить на две главные ка­тегории. Методы первой категории направлены на поддержание у больного высокого уровня мотивации, стимулирующей воздержание от алкоголя. Сюда, в частности, относится адекватное антиалкогольное образование больного, а также членов его семьи и его друзей. Последние, в частности (члены семьи и друзья), должны прекратить защищать больного от тех социальных трудностей, с которыми связано употребление алкоголя. Используется также и дисульфирам. Для того чтобы физически здоровый больной воздерживался от употребления алкоголя под влиянием того или иного жизненного события, используют тетурам (антабус). Методы второй категории призваны научить больного приспосабливаться к жизни без употреб­ления алкоголя, быть функционально полноценным. Это достигается при личном контакте больного с психотерапевтом, консультированием по вопросам сексологии, по вопросам семьи. Обеспечивается профессиональная занятость больного. Доказа­тельных преимуществ у стационарного метода реабилитации больных алкоголизмом по сравнению с амбулаторным, если речь идет о «среднем» первичном алкоголике, нет. Решение о целесообразности госпитализации подобного больного следует при­нимать в следующих случаях: 1) у больного имеются другие заболевания, лечение которых вне стационара затруднено; 2) степень депрессии, спутанности сознания и психоза сами по себе затрудняют амбулаторное лечение; 3) у больного (или у бальной) возник столь сильный жизненный кризис, что трудно рассчитывать на его внимание к своему здоровью; 4) амбулаторное лечение оказалось неэффективным;

Дата добавления: 2014-11-20