Узелковый полиартериит

Это заболевание, называющееся (не вполне точно) до недав­него времени узелковым периартериитом, в действительности представляет собой панартериит, поскольку для него характерно вовлечение в процесс всех слоев сосудистой стенки. В наибольшей степени этому заболеванию свойственно поражение мелких и сред­них артерий. Гистологически отмечается воспалительная клеточ­ная инфильтрация и фибриноидный некроз адвентиции, медии и эндотелия. В активной стадии болезни, особенно на ранних этапах, преобладают нейтрофилы, причем обращает внимание обилие «обрывков» клеточных ядер из распадающихся клеток. На поздних стадиях болезни в инфильтратах заметны также мононуклеарные клетки, возможно умеренное количество эозинофилов. В ред­ких случаях обнаруживают единичные гигантские клетки. При завершении воспаления в конкретном участке сосуда воспа­лительный инфильтрат исчезает, развивается фиброзное замеще­ние пораженного очага (особенно субэндотелиального слоя) с разрушением внутренней эластической мембраны. Характерно одновременное наличие у одного больного различных стадий арте­риального поражения. Образование периваскулярных крупных узелков (аневризм или воспалительных инфильтратов), давшее первое название болезни, в действительности является редкостью. Глубокое поражение артериальной стенки приводит как к тромбированию сосудов, так и к образованию аневризм. Результатом этих процессов оказываются частые инфаркты и геморрагии, столь ти­пичные для узелкового полиартериита.

Полиартериит — довольно редкое заболевание. Его частота оценивается приблизительно как 1:100 000, а развитие новых слу­чаев болезни — как 2—3:1 000 000. Мужчины болеют в 3 раза ча­ще, чем женщины. Могут поражаться любые возрастные группы, но особенно часто заболевание начинается между 40 и 60 годами.

Этиология и патогенез. Взгляды на патогенез полиартериита по существу едины — большинство авторов считают, что в основе его лежат иммунные механизмы. Впервые такая точка зрения возникла в 20х годах ввиду сходства морфологических сосуди­стых изменений при этом заболевании и типичных иммунопатологических синдромов, возникающих в результате сенсибилизации чужеродным белком, в частности, при феномене Артюса и сыво­роточной болезни. Принципиальное значение имели исследования A. Rich и J. Gregory (1943), которые впервые получили модель узелкового периартериита в экспериментах на кроликах путем их сенсибилизации лошадиной сывороткой и сульфадиазином. A. Rich (1942, 1945) показал также, что у некоторых больных заболевание развивается по типу иммунной реакции на введение лечебных сы­вороток, сульфаниламидов и йодистых препаратов. В дальнейшем представления об иммунном патогенезе узелкового периартериита еще более упрочились. Появилось множество описаний развития этой болезни после применения лекарственных средств, оказы­вающих сенсибилизирующее действие. К ним относятся различные химиотерапевтические препараты, антибиотики, вакцины, сыво­ротки, галоиды и др. Учащение случаев полиартериита за послед­ние десятилетия связывают именно с возрастающим использова­нием новых фармакологических средств. В ряде клинических на­блюдений полиартериит развивался после перенесенных бакте­риальных или вирусных инфекций, что позволяло поставить во­прос об этиологической роли соответствующих антигенов.

Более поздние исследования показали, что в патогенезе поли­артериита существенное значение имеет III тип иммунного повреждения тканей (см. Общую часть) — отложение иммунных комплексов антиген — антитело в артериальных стенках. Эти комплексы способны активировать комплемент, в результате чего возможно прямое повреждение тканей, а также образование хемотаксических веществ, привлекающих в очаг поражения нейтрофилы. Последние фагоцитируют отложенные иммунные комплексы, в результате чего освобождаются лизосомные ферменты, способ­ные разрушать основную мембрану и внутреннюю эластическую мембрану сосудистой стенки. Активация комплемента и инфильт­рация нейтрофилами играют важнейшую роль в становлении поли­артериита. Удаление из организма экспериментальных животных компонентов комплемента (с С3 по С9) или нейтрофилов предот­вращает развитие васкулита, несмотря на отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке. Определенное значение имеет взаимодействие иммунных комплексов и нейтрофилов с эндотелиальными клетками. Последние имеют рецепторы для Fс-фрагмента человеческого IgG и для первого компонента комплемен­та (C1q), что облегчает связывание с иммунными комплексами. Нейтрофилы способны активно «прилипать» к эндотелию и в при­сутствии комплемента быть цитотоксическими за счет освобожде­ния активированных кислородных радикалов. Эндотелиальные клетки вырабатывают ряд факторов, участвующих в свертывании крови и способствующих тромбообразованию в условиях воспале­ния сосудистой стенки.

Среди немногочисленных конкретных антигенов, участие кото­рых в патологическом процессе при полиартериите доказано объ­ективно, особое внимание привлекает поверхностный антиген ге­патита В (HBs-Ag). В 1970 г. D. Gocke и соавт. впервые описали отложение в артериальной стенке больного полиартериитом HBs-Ag и IgM. В последующем этот факт был подтвержден применительно к пораженным артериям разного калибра и локализации. Сочета­ние таких результатов с уменьшением концентрации комплемента в сыворотке и нарастанием циркулирующих иммунных комплек­сов привело к предположению, что полиартериит может быть иммунокомплексной болезнью, в которой HBs-Ag способен ока­заться пусковым антигеном, т. е. главным этиологическим факто­ром. В то же время не следует считать, что HBs-Ag играет специ­фическую роль в развитии полиартериита. Гораздо более вероятно, что он является одним из наиболее частых антигенов, вызываю­щих развитие болезни, но отнюдь не единственно возможным этиологическим фактором. Это доказывается наличием больных полиартериитом, у которых обнаружены иммунные комплексы (циркулирующие и в стенках артерий), не содержащие HBs-Ag. В большинстве подобных случаев конкретный антиген не удается установить, но у отдельных больных он идентифицируется. Име­ется сообщение о больном раком и полиартериитом, у которого в иммунные комплексы входил опухолевый антиген [Andrasch R. et al., 1976]. Следует также иметь в виду, что многие люди явля­ются носителями HBs-Ag и он не вызывает у них патологического процесса. Известны лица с полиартериитом, у которых соответ­ствующий антиген обнаруживали в крови, но иммунные комплек­сы не регистрировали. В соответствии с этими данными наиболее вероятно считать полиартериит преимущественно иммунокомплексной болезнью, вызванной различными антигенами: бактери­альными, вирусными, лекарственными, опухолевыми и т. д. В то же время нет оснований полагать, что образование и отложение им­мунных комплексов являются единственно возможным механиз­мом развития болезни. Весьма вероятно, что различные патогене­тические пути приводят к системному воспалению артерий с очень близкой или даже идентичной клинической картиной. Во всяком случае отсутствие отложений иммунных комплексов в сосудах у больных полиартериитом не является особой редкостью. Интерес­но, что в эксперименте удалось показать возможность развития как иммунокомплексного вирусного васкулита (у мышей, зара­женных вирусом лимфохориоменингита), так и васкулита за счет прямого вирусного повреждения эндотелия и интимы сосудов (при вирусном артериите лошадей). Полагают, что у людей пря­мое повреждение малых артерий с их некрозом могут вызывать вирусы краснухи и цитомегаловирус.

В эксперименте изменения артерий, неотличимые от морфоло­гических признаков полиартериита, вызываются различными неим­мунными воздействиями: высокой артериальной гипертонией, ин­дуцируемой сдавлением почечных артерий; введением дезоксикортикостерона ацетата совместно с хлоридом натрия; назначением экстракта передней доли гипофиза на фоне односторонней нефрэктомии. По-видимому, основным общим фактором является влия­ние резкого повышения тонуса артерий с возможными некроти­ческими изменениями их стенок. Примечательно, что антитела к компонентам артериальных стенок у больных полиартериитом не удалось обнаружить. Имеются описания этого заболевания у лиц с врожденным дефицитом второго компонента комплемента или естественного ингибитора протеолитических ферментов (a iанти­трипсина). Связь с конкретными антигенами гистосовместимости не вполне отчетлива; имеются отдельные наблюдения о сочетании с HLA-DR-7 [Scott D. et al., 1982].

Таким образом, есть основания считать, что полиартериит яв­ляется гетерогенным заболеванием, в развитии которого возможно участие различных причинных и патогенетических факторов, среди которых наиболее частым и существенным представляется иммунокомплексный механизм.

Клиническая картина полиартериита определяется в основном локализацией, распространенностью и степенью сосудистых по­вреждений. Сами по себе симптомы болезни не являются сколько-нибудь характерными, но их сочетания и значительное разнообра­зие имеют существенное диагностическое значение. Начало болез­ни часто острое или по крайней мере достаточно отчетливое. Постепенное развитие болезни встречается реже.

Среди первых признаков характерно повышение температуры тела от периодических подъемов, не превышающих 38 °С, до гектической или постоянной, напоминающей в тяжелых случаях та­ковую при сепсисе, милиарном туберкулезе или брюшном тифе. Сходство с этими заболеваниями иногда усугубляется также об­щим состоянием больных полиартериитом (особенно при его наи­более неблагоприятном течении: прострация, затуманенное созна­ние, сухой обложенный язык, одышка, олигурия). Более чем у половины больных отмечается значительное и быстрое похудание. Очень часто выражен болевой синдром различной локализации (прежде всего сильные и длительные боли в мышцах и суставах, реже в животе, в области сердца, головы и т. д.). Лихорадка и миалгии — наиболее важные клинические признаки, позволяющие дифференцировать полиартериит от ревматоидного и геморрагиче­ского васкулита.

Остановимся на частных проявлениях полиартериита.

Поражения кожи встречаются приблизительно у ¼ больных прлиартериитом, являясь иногда одним из начальных симптомов болезни. Преобладание кожных изменений в отдельных случаях привело некоторых авторов к выделению преимущественно «кож­ной формы» полиартериита. Характер кожной патологии может быть самым различным: крапивница, многоформная эритема, пятнистопапулезная сыпь, сетчатое ливедо с выраженной картиной «мраморности» кожи, некрупные геморрагии. Весьма редко в под­кожной клетчатке удается пальпировать небольшие узелки разме­ром до 5 5 мм (иногда слабо болезненные или зудящие), являю­щиеся аневризмами мелких или средних артерий либо гранулема­ми, локализованными в их наружной оболочке. Относительно характерны нечасто встречающиеся некротические изменения ко­жи вследствие инфарктов кожных сосудов и проявляющиеся изъязвлениями. Обычно они бывают множественными и неболь­шими, но в случае закупорки более крупных артерий оказываются обширными и сочетаются с периферической гангреной тканей ко­нечностей. Пузырьковые и буллёзные высыпания встречаются ис­ключительно редко.

Кожные изменения (прежде всего язвы, узелки, ливедо) с ти­пичной гистологической картиной полиартериита иногда встреча­ются без признаков системного заболевания либо сочетаются с умеренными мышечными и неврологическими симптомами (но от­носящимися только к той конечности, на которой локализованы указанные кожные изменения). У подобных больных уровень комплемента нормальный, иммунные нарушения и HB^Ag не обна­руживаются. Эти формы болезни имеют хроническое благоприят­ное течение, их прогноз хороший. Имеются указания на их воз­можное сочетание с воспалительными заболеваниями кишечника.

Изменения локомоторной системы связаны прежде всего с вовлечением в процесс сосудов мышц и синовиальной оболочки суставов. Миалгии — очень частая и ранняя жалоба; встречаются у 65—70% больных; особенно характерны они в мышцах ног. Приблизительно в половине подобных случаев симптомы участия мышц не ограничиваются болями (спонтанными и при движениях), а включают также болезненность при пальпации, не связанную с невритом атрофию, очаговые уплотнения, мышечную слабость, т. е. клинические признаки миозита. Эти данные объясняют труд­ности, которые возникают иногда при дифференцировании поли­артериита и дерматомиозита.

Поражения суставов также встречаются весьма часто и иногда бывают первыми симптомами болезни. Артралгии свойственны большинству больных. Нередки также истинные артриты, которые на фоне общего тяжелого состояния и выраженных мышечных болей могут выпадать из поля зрения. Характерны обратимые артриты крупных суставов, не приводящие к деформациям и эро­зивным костным изменениям. Артриты чаще встречаются в ранние периоды болезни, склонны поражать нижние конечности и могут быть асимметричными. При анализе синовиального экссудата об­наруживают неспецифические воспалительные изменения с уме­ренным нейтрофильным лейкоцитозом. С помощью биопсии сино­виальной оболочки удается установить типичные для полиарте­риита изменения сосудов.

Поражение почек при полиартериите наблюдается в 80—85% случаев. Наибольшее значение имеют изменения сосудов клубоч­ков, протекающие клинически, как правило, по типу гломерулонефрита и имеющие при значительной выраженности неблаго­приятное прогностическое значение..

В начальных стадиях основными признаками поражения почек бывает гематурия и протеинурия, в том числе и весьма уме­ренные. Отеки нехарактерны. Гипертония встречается часто, но нормальное АД не исключает почечной патологии. По мере прогрессирования изменений почечных клубочков снижается фильтрационная способность почек, повышается креатининемия и срав­нительно быстро развивается почечная недостаточность. Этим объясняется высокая смертность больных полиартериитом от уремии — приблизительно 20—25% всех случаев с летальным исходом.

Помимо характерных для полиартериита клубочковых изме­нений, описываются и другие, встречающиеся гораздо реже и свя­занные обычно с повреждением более крупных сосудов. Так, арте­риальный тромбоз может быть причиной инфаркта почки с появ­лением сильной боли в поясничной области и массивной гематурии. Возможен некроз сосочков. Разрыв аневризмы сравнительно крупного артериального ствола иногда служит причиной профузной, угрожающей жизни гематурии. В других случаях при этом возникают обширные кровоизлияния в ткань почек и окружающую клетчатку с образованием периренальной или ретроперитонеальной гематомы. Последняя может симулировать паранефральный абс­цесс, учитывая свойственную полиартерииту высокую лихорадку.

Нефротический синдром встречается редко и обычно является следствием тромбоза почечной вены. Из прочих поражений си­стемы мочеотделения изредка отмечается участие сосудов мочевого пузыря (клинически проявляющееся дизурией) и мочеточ­ников. В последнем случае с помощью уретерографии удается установить спазм мочеточников с расширением вышележащих отделов. Нарушение оттока мочи вследствие функциональных су­жений мочеточников угрожает развитием гидронефроза с весьма вероятным вторичным инфицированием.

Сердечно-сосудистая система поражается при полиартериите, по данным патологоанатомических исследований, приблизительно у 70% больных. В качестве основной причины смерти эти пораже­ния занимают второе место, уступая лишь почечной патологии. Высокая частота вовлечения в процесс артерий сердца законо­мерно приводит к коронарной недостаточности, клинические про­явления которой далеко не всегда отчетливы, а иногда полностью отсутствуют. Эта особенность болезни объясняется преимущест­венным поражением мелких и средних артерий, которое у многих больных не сопровождается типичными стенокардическими боля­ми. При полиартериите описаны некрупные безболевые инфаркты миокарда. В подобных случаях существенную помощь оказывает электрокардиографическое исследование.

Наиболее часто развивается застойная недостаточность кро­вообращения, плохо поддающаяся терапии. Характерны различ­ные нарушения ритма и проводимости, особенно суправентрикулярные экстрасистолы и тахикардия. Подобные расстройства рит­ма могут быть следствием поражения сосудов синоатриального узла, который очень активно васкуляризирован. У отдельных боль­ных причиной смерти оказываются разрывы аневризм коронарных сосудов, наблюдающиеся даже у грудных детей. Вопреки прежним представлениям экссудативный перикардит встречается часто — почти у 1/3 больных. Однако выпот обычно небольшой и клиниче­ски проявляется мало. Поэтому эхокардиографическое исследова­ние показано всем больным полиартериитом. Эндокардит (чаще митрального клапана) нехарактерен для полиартериита и при жизни обычно не диагностируется.

В генезе недостаточности кровообращения, помимо коронар­ного артериита, важное значение имеет гипертония, возникающая у большинства больных вследствие одновременного поражения почек. Отрицательное влияние повышенного АД усугубляется тем, что оно обычно развивается сравнительно остро, затрудняя реа­лизацию компенсаторных механизмов. Гипертрофия миокарда (если она успевает развиться) или его дилатация в большой сте­пени связана именно е гипертонией почечного происхождения.

Поражение венозных стволов, протекающее иногда по типу мигрирующего флебита, и синдром Рейно относятся к редким про­явлениям полиартериита.

Поражения легких мало характерны для классического поли­артериита, но свойственны другим васкулитам (см. ниже). Тем не менее и при истинном полиартериите в редких случаях встреча­ются артерииты ветвей легочной артерии с их тромбозами, крово­харканьем и диффузными внутрилегочными геморрагиями. Органы пищеварения и брюшной полости. Поражение сосудов пищеварительного тракта встречается почти у половины больных и дает выраженную клиническую симптоматику. Локализация по­вреждений разнообразна; чаще всего обнаруживают изменения в артериях тонкого кишечника и мезентериальных, желудок страда­ет реже. Тромбозы и разрывы пораженных сосудов являются причиной чрезвычайно характерных для полиартериита болевого синдрома и кровотечений (кишечных, реже — желудочных). Со­четание этих признаков имеет для диагностики особую ценность. Тромбозы артерий способны приводить к некрозам кишечных стенок с их разрывом и развитием перитонита.

Наиболее ранними и частыми признаками вовлечения в про­цесс желудочно-кишечного тракта оказываются боли в брюшной полости, которые могут имитировать острый живот. Часто в по­добных случаях проводят хирургическое вмешательство, причем нередко лишь после биопсии удаленной ткани удается поставить правильный диагноз. Большое диагностическое значение имеет ангиография, позволяющая обнаружить аневризмы артерий брюш­ной полости (в частности, кишечных и печеночных) у большин­ства больных.

Боль в животе может быть обусловлена ишемией или микро­инфарктами печени, селезенки или брыжейки. Поражение сосудов печени, помимо инфарктов и некрозов, иногда сопровождается пролиферативными реакциями в интерстициальной ткани органа, что способствует развитию гематомегалии. Относительно частой причиной последней бывает и недостаточность кровообращения вследствие поражения сердца. Функциональные пробы печени час­то изменены. Селезенка увеличивается у небольшого числа боль­ных, причем даже у лиц с явным селезеночным артериитом уве­личение органа обнаруживают отнюдь не всегда. Среди редких абдоминальных синдромов полиартериита заслуживают упомина­ния синдром «брюшной жабы» и острый панкреатит.

Нервная система и органы чувств. Неврологическая патология наблюдается у 80—90% больных полиартериитом. Наиболее час­ты невриты, причиной которых являются изменения сосудов эндо и периневрия. Поражения периферических нервов могут относиться как к единичным нервным стволам, так и иметь рас­пространенный характер. Особенно характерно последовательное поражение многих нервов по типу «множественного мононеврита». Имеется тенденция к более частому поражению нервов ног (осо­бенно латерального подколенного и малоберцового). На руках в процесс нередко вовлекаются лучевой, локтевой и срединный нер­вы. В клинической картине невритов двигательные расстройства (слабость, отсутствие рефлексов, дистальные парезы и даже тяже­лые параличи), как правило, преобладают над сенсорными (боль, парестезии, снижение чувствительности). Участие черепных нер­вов наблюдается редко. Сравнительно чаще поражается лицевой нерв, реже — глазодвигательный, подъязычный и слуховой.

Поражения сосудов головного мозга (тромбозы, разрывы аневризм) вызывают очаговые изменения мозга, которые могут стать причиной внезапной смерти и спастических параличей (в отличие от вялых параличей, свойственных невритам). Особую группу со­ставляют больные, у которых заболевание протекает с клиникой менингоэнцефалита — расстройствами речи и зрения, головокру­жением и головной болью, мозжечковой дисфункцией, летаргией, эпилептиформными судорогами, ригидностью затылочных мышц, признаками поперечной миелопатии, характерными изменениями спинномозговой жидкости. У отдельных больных неврологическая патология напоминает рассеянный склероз. Возможны также на­рушения психики, в том числе спутанность сознания, галлюцина­ции, бредовые состояния, делирий.

Особое внимание привлекают глазные симптомы. При иссле­довании глазного дна нередко обнаруживают воспалительные из­менения артерий глазного дна и дистрофические нарушения в связи с повышенной проницаемостью (плазморрагии — «белые пятна»). Собственно артериит лежит в основе сравнительно часто наблюдающихся склеритов, внутриглазных кровоизлияний, хориоидитов, тромбоза центральной артерии сетчатки, ведущего к моментальной слепоте. В редких случаях первым признаком бо­лезни может быть именно внезапная односторонняя потеря зре­ния, а также преходящие или стойкие скотомы.

Неврит слухового нерва способен приводить к полной глухоте, что встречается, однако, исключительно редко.

Эндокринная система. Среди желез внутренней секреции при полиартериите наиболее часто поражаются семенники. Орхиты и эпидидимиты в некоторых наблюдениях встречались почти у 20% больных. Вовлечение в процесс других эндокринных желез не имеет существенного клинического значения, хотя известны случаи поражения сосудов надпочечников и щитовидной железы. Описан также синдром несахарного диабета, что позволяет пред­полагать гипофизарные изменения.

Лабораторные данные. Каких-либо специфических изменений лабораторных показателей при полиартериите не существует. Тем не менее очень характерен высокий лейкоцитоз (до 20—30·10⁹/л и выше), встречающийся более чем у 80% больных. В лейкограмме с наибольшим постоянством обнаруживают нейтрофилез с умеренным сдвигом влево; приблизительно у 20% боль­ных регистрируется также эозинофилия. Часто отмечается нерез­кая гипохромная анемия. Имеется тенденция к тромбоцитозу, проявляющему некоторый параллелизм активности заболевания. В некоторых случаях он, по-видимому, стимулируется также не­большими кровопотерями, т. е. бывает реактивным. Так, нам при­шлось наблюдать у больной полиартериитом преходящую тромбоцитемию до 1·10¹²/л на фоне необильных повторных желудоч­ных кровотечений. СОЭ стойко повышена практически у всех не­леченных больных, составляя обычно 30—60 мм/ч.

Постоянны изменения белков крови: гипергаммаглобулинемия, нарастание уровня a₂-глобулинов, фибриногена, иммуноглобулинов, С-реактивного белка. Количество общего белка умеренно повышено (особенно в острой стадии) или в норме; при общем истощении возможна даже гипопротеинемия.

Частота обнаружения HBs-Ag колеблется в зависимости от eго распространенности в конкретной популяции (как известно, существуют сотни тысяч его клинически бессимптомных носителей. Так, среди больных полиартериитом в Польше и Бразилии это антиген обнаруживают у большинства, а в США и Англии — мене чем у 15%. При сочетании болезни с HBs-Ag нередко наблюдаются гипокомплементемия и повышение уровня продуктов активации комплемента. Уровень циркулирующих иммунных комплексов час то повышен, но не имеет параллелизма с активностью болезни РФ в небольших титрах регистрируется приблизительно у 1/3 больных, наличие ядерных антител представляет собой редкость.

Биохимические показатели функции печени часто повышены Считают даже, что уровень щелочной фосфатазы может отражать активность заболевания. Для суждения о выраженности почечных поражений необходим регулярный контроль за анализами мочи а при обнаружении протеинурии и гематурии — также за показа­телями креатининемии. При подозрении на вовлечение в процесс ЦНС показано исследование спинномозговой жидкости, в которой в случае соответствующего поражения обнаруживают повышенное давление, цитоз, увеличение содержания белка и ксантохромию.

Диагноз. Пестрота клинической картины полиартериита, скла­дывающаяся из симптомов поражения различных систем и неред­ко напоминающая проявления других болезней, служит источни­ком частых диагностических ошибок. На ранних стадиях болезни устанавливают такие диагнозы, как нефрит, ревматизм, полинев­рит, миозит, менингит, энцефалит, кровоизлияние в мозг и т. д. Это перечисление отчетливо показывает, что основной ошибкой является возведение синдрома в ранг болезни. Иногда неясную клиническую картину врачи пытаются объяснить одновременным существованием нескольких болезней.

Тем не менее почти в каждом случае полиартериита сущест­вует ряд симптомов, которые могут в значительной степени спо­собствовать его правильному распознаванию. Среди общих законо­мерностей весьма важен полиморфизм клинических проявлений и динамическое присоединение новых симптомов — «калейдоскопи­ческая клиническая картина», по определению J. Lansbury (1956). С другой стороны, этот автор считает, что полиартериит следует заподозрить в каждом случае подострого лихорадочного заболева­ния невыясненной природы. Целесообразно также обращать вни­мание на возможную связь болезни с конкретными сенсибилизи­рующими влияниями — перенесенными инфекциями, назначением вакцин, сывороток, лекарств (особенно сульфаниламидов, антибио­тиков, йодистых препаратов и т. п.).

D. Scott (1986) рекомендует иметь в виду полиартериит и про­водить соответствующую дифференциальную диагностику при на­личии следующих синдромов:

1. Повышение температуры тела неизвестного происхождения.

2. Острая боль в животе с симптомами вовлечения в процесс более чем одного органа.

3. Нейропатия или миопатия.

4. Гломерулонефрит, необъяснимая гематурия или гипертензия.

5. Кожные изменения, особенно язвы, сетчатое ливедо или узелки.

6. Ишемия миокарда у больных молодого возраста.

7. Неуточненное неврологическое заболевание, особенно если оно сочетается с системными проявлениями и увеличением СОЭ.

Заслуживают пристального внимания также такие симптомы, как гипертония на фоне лихорадки (вместо обычного снижения АД при высокой температуре) и высокий нейтрофильный лейко­цитоз, иногда сочетающийся с эозинофилией.

Важнейшим методом диагностики полиартериита служит биоп­сия, позволяющая установить типичный некротический артериит. Зарубежные исследователи считают наиболее ценной биопсию почки. Считается, что в результате этой биопсии удается диффе­ренцировать разные типы васкулитов, отличив классический поли­артериит от гранулематоза Вегенера (которому свойствен гломерулонефрит с образованием «полулуний») и от васкулита малых сосудов (типа геморрагического васкулита), типичным проявле­нием которого признается некротический гломерулит. Необходимо иметь в виду, однако, что речь идет лишь о преобладающем типе гистологических изменений, поскольку в принципе вполне возможно их сосуществование при разных нозологических вариантах, в част­ности у больных полиартериитом возможно сочетание артериита и некротизирующего гломерулита. Для уточнения диагноза конк­ретного варианта васкулита могут использоваться иммуноморфологические и электронномикроскопические исследования. Так, очаговый гломерулонефрит при васкулите малых сосудов (в том числе у больных СКВ) характеризуется отложением в клубочках иммуноглобулинов, комплемента и электронноплотного материа­ла, тогда как классический полиартериит и гранулематоз Вегенера не обнаруживают подобных отложений.

В клинической практике часто используют биопсию других тканей: мышц (особенно болезненных мышц ног), прямой кишки, икроножного нерва (прежде всего у больных с симптомами нейропатии). Применялись даже биопсии семенников, учитывая их час­тое поражение при полиартериите. Поскольку васкулит часто име­ет преимущественно очаговую локализацию, необходимо просмат­ривать ряд срезов биопсированного материала, чтобы не пропус­тить наиболее информативные участки. Считается, что биопсия кожи дает максимальную частоту положительных результатов. Однако дифференцирование различных васкулитов при этом мо­жет быть затруднено, так как доступными для оценки обычно оказываются только мелкие сосуды. В то же время классификация и, следовательно, нозологический диагноз базируются на характере поражения наибольшего сосуда среди всех вовлеченных в па­тологический процесс. Поэтому результаты биопсии кожи могут иметь важное ориентирующее значение для диагноза, но не быть тем не менее окончательными.

Для диагностики полиартериита нередко используют также висцеральную ангиографию с включением прежде всего бассейнов чревной и почечной артерий. Цель исследования — обнаружение артериальных аневризм, которые в системах указанных артерий находят с большой частотой — до 70%. Следует иметь в виду, что аневризмы мбгут быть отмечены и при других заболеваниях: гранулематозе Вегенера, аллергическом гранулематозном ангиите, синдроме Бехчета, бактериальном эндокардите, миксоме предсер­дия и др. Однако распространенные множественные аневризмы свойственны именно полиартерииту. Кроме того, обнаружение аневризм на ангиограммах определенно свидетельствует о пораже­нии собственно артерий, что позволяет исключить васкулиты микроциркуляторного русла (в частности, геморрагический васкулит).

Течение и прогноз. Начало полиартериита может быть как острым, так и постепенным, но в дальнейшем болезнь почти всегда протекает с высокой активностью патологического процесса и тяжелым состоянием больных. Несмотря на принципиальную воз­можность спонтанного улучшения и даже — очень редко — непол­ных ремиссий, прогноз при нелеченых формах весьма неблаго­приятный. Средняя продолжительность жизни в подобных слу­чаях, по данным разных авторов, колеблется от 5 мес до 2 лет. Пятилетняя выживаемость этих больных составляет менее 20%. Большая часть летальных исходов регистрируется в течение пер­вых 3 мес болезни. Основные причины смерти — почечная и сер­дечная недостаточность, некрозы и перфорации кишечника, раз­рывы аневризм сосудов мозга, сердца и почек. В соответствии с этим у больных с преимущественным поражением почек, сердца и ЦНС прогноз наиболее серьезен.

Применение современных методов терапии кортикостероидами и иммунодепрессантами позволило добиться принципиальных ус­пехов в лечении и привело к возможности выздоровления от этой болезни.

Преимущественно кожные формы болезни имеют хороший прогноз, несмотря на склонность к хроническому течению. Суще­ствуют также другие локализованные формы некротического поли­артериита, которые поражают какой-либо один орган — аппен­дикс, желчный пузырь, толстую кишку, молочную железу — с соответствующей клинической картиной (аппендицит и т. д.). Системные признаки болезни при этом отсутствуют. При адекват­ном хирургическом лечении (аппендэктомия, холецистэктомия и т. д.) прогноз хороший. Соотношение рассмотренных локальных форм и классического (системного) полиартериита пока не выяс­нено.

Лечение. Применение кортикостероидов в высоких дозах (на­чиная с 40—60 мг преднизолона в сутки) явилось принципиальным и переломным этапом в лечении больных полиартериитом. Эти препараты приводят к непосредственному клиническому улуч­шению у большинства больных, а у некоторых из них вызывают ремиссию. Быстрее всего (уже в первые дни) нормализуется тем­пература, уменьшаются общее недомогание, боли в суставах и мышцах, улучшается аппетит. Симптомы поражения кожи, внут­ренних органов и нервной системы регрессируют медленнее. Лабораторные показатели воспалительной активности, в частно­сти СОЭ, при адекватно подобранной дозе препаратов довольно быстро нормализуются. Изолированно назначавшиеся кортикостероиды позволили увеличить 5-летнюю выживаемость до 50%. В то же время у ряда больных гормональная терапия оказалась неэффективной. Более того, высказывалось даже мнение, что она может усугубить патологические изменения за счет образования множественных инфарктов различных органов (в связи с разви­тием под влиянием лечения рубцов и последующих тромбов в артериях соответственно локализации некротических и инфильтративных изменений). Возникновение подобных изменений в поч­ках приводит к ухудшению их функции и стойкой гипертонии.

Еще более крупным успехом в терапии больных полиарте­риитом явилось применение иммунодепрессантов (особенно циклофосфамида), благодаря которым уровень 5летней выживаемо­сти был доведен до 80%. Основу современного лечения при этой болезни составляет сочетанное использование преднизолона в на­чальной суточной дозе 40—60 мг и циклофосфамида в суточной дозе 2—2,5 мг/кг (обычно 150 мг). Постепенное уменьшение доз преднизолона и циклофосфамида можно начать только после уст­ранения всех клинических и лабораторных признаков болезни. При благоприятном течении болезни общая длительность такого лечения составляет около года. Попытки полной отмены терапии возможны лишь у тех больных, у которых состояние стойкой ре­миссии сохраняется в течение не менее б мес, несмотря на продол­жающееся постепенное снижение доз кортикостероидов и иммуно­депрессантов. Некоторые авторы считают возможным при ярком положительном результате лечения уже через 2 нед переходить на альтернирующий прием кортикостероида, но нам такой подход представляется необоснованно рискованным. У некоторых боль­ных значительное и быстрое улучшение достигалось после внут­ривенной пульс-терапии метилпреднизолоном (3 дня по 1000 мг в день) и циклофосфаном (1000 мг в первый из этих дней) с по­следующим переходом на обычную схему лечения. Этот метод лечения представляется оправданным в случаях особой тяжести болезни, когда необходимо добиться возможно более быстрого улучшения.

При невозможности проводить терапию циклофосфамидом он может быть заменен азатиоприном (начиная со 150 мг в день) или метотрексатом (7,5—15 мг в неделю). Хотя комбинация пред­низолона и иммунодепрессантов способна вызвать значительное улучшение даже у больных с длительным течением заболевания, общим принципом лечения полиартериита должно быть макси­мально раннее назначение иммунодепрессантов. Так, R. Cohen и соавт. (1980) отметили, что позднее присоединение иммуноде­прессантов к предшествовавшему длительному безуспешному лече­нию кортикостероидами уже не смогло увеличить продолжитель­ность жизни этих больных. Следует иметь в виду, что циклофосфамид выделяется из организма почками, в связи с чем его доза при почечной недостаточности (что бывает не столь редко) долж­на быть несколько уменьшена. Особенно это относится к внутри­венному назначению препарата.

В процессе лечения больных полиартериитом используют вспомогательную терапию — назначают по показаниям гипотензивные и сердечные средства, ограничивают жидкость и поварен­ную соль и т. д. Одновременное длительное применение кортикостероидов и иммунодепрессантов может способствовать развитию инфекционных осложнений, в том числе сепсиса — одной из ре­альных причин смерти при данном заболевании. Поэтому конт­роль за возможным возникновением подобных осложнений и свое­временное назначение достаточных доз антибиотиков являются важными компонентами общей программы лечения. Необходи­мость в оперативных методах лечения (по поводу перфораций пищеварительного тракта, тромбозов крупных артериальных ство­лов и т. д.) в наши дни возникает редко.

Обобщая изложенное, следует констатировать, что полиарте­риит — весьма тяжелое, но излечимое заболевание. После дости­жения полной ремиссии и отмены терапии пациенту следует ос­таться под наблюдением ревматолога. Показано строгое ограниче­ние всех факторов, которые могут сенсибилизировать организм или активировать скрытый аутоиммунный процесс (охлаждение, инсоляция, инфекции, немотивированное применение медикамен­тов, сывороток и вакцин; беременность нежелательна, так как и роды, и аборт несут риск рецидивирования болезни). В случае развития рецидива полиартериита вновь назначают преднизолон и иммунодепрессанты в полных дозах.

7.2. Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (С. Черджа-Штрауса)

Это редкое заболевание было подробно описано в 1951 г. J. Churg и L. Strauss, и в некоторых публикациях называется их именами. Оно рассматривается как одна из подгрупп классиче­ского узелкового полиартериита, обнаруживая с ним во многом тождественные клинические и морфологические проявления. В ча­стности, обоим болезням гистологически свойствен острый некро­тический артериит малого и среднего калибра. Однако аллергиче­ский гранулематозный ангиит имеет ряд характерных отличий, которые позволяют предполагать участие в его развитии иных патогенетических механизмов. К таким отличиям относятся: 1) более частое поражение мелких сосудов; 2) наличие внутри и внесосудистых гранулем, которые имеют обычно диаметр около 1 мм или несколько больше и располагаются вблизи мелких арте­рий или вен. Они состоят из центрального некротического ядра (содержащего разрушенные клетки и измененные коллагеновые волокна) и радиально окружающих его макрофагов, гигантских клеток и особенно эозинофилов (что более выражено на ранних стадиях), в меньшей степени — нейтрофилов и лимфоцитов; 3) высокая эозинофилия в периферической крови, костном мозге и периваскулярных инфильтратах в различных органах; 4) значи­тельная частота бронхиальной астмы и легочной патологии.

Артериит, эозинофильные гранулемы и инфильтраты могут локализоваться практически в любых органах и тканях, что обус­ловливает полиморфную клиническую картину, близкую к таковой при узелковом полиартериите. Наиболее часто гранулемы обнару­живают в коже и перикарде.

Этиология и патогенез этого варианта васкулита неизвестны. Можно предполагать участие I типа иммунопатологических реак­ций на основании стойкой эозинофилии и частого повышения уровня IgE. Уровень комплемента в крови нормальный. Повышен­ное содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворот­ке и отложение IgM и С3 в почечных клубочках отмечалось лишь у единичных больных и, по-видимому, не имеет существенного значения.

Клиническая картина. Заболевание начинается в возрасте 15— 70 лет, чаще около 40—45 лет. Соотношение мужчин и женщин такое же, как при узелковом полиартериите (3:1). Важная особен­ность клинической картины — довольно длительная (несколько лет)" продромальная фаза, проявляющаяся симптомами бронхи­альной астмы, которой нередко предшествует аллергический ри­нит. Своеобразие этих проявлений состоит в том, что они часто развиваются в немолодом возрасте у лиц, не имеющих подобных заболеваний среди родственников. Вторая фаза характеризуется высокой эозинофилией в периферической крови и преходящими легочными эозинофильными инфильтратами (синдром Леффлера). Эти проявления могут рецидивировать также в течение не­скольких лет, но затем сменяются 3й фазой, т. е. клинической картиной собственно васкулита, очень близкого полиартерииту. Первыми симптомами присоединения системного васкулита часто бывают лихорадка и быстрое похудание.

Клинические особенности; позволяющие отличить аллергиче­ский гранулематозный ангиит от классического полиартериита, приведены ниже.

1. Более частое и выраженное поражение легких. Помимо от­меченных выше летучих пятнистых эозинофильных инфильтра­тов, возможно развитие двусторонних крупных узловых инфильт­ратов и диффузного интерстициального пневмонита. Распад ле­гочной ткани с образованием полостей и кровотечений нехарак­терен.

2. Не свойственная полиартерииту такая сердечная патология, как эндотелиальный фиброз, эозинофильные инфильтраты и узло­вой перикардит, в связи с чем необходимо эхокардиографическое исследование.

3. Более частые кожные изменения, особенно кровоизлияния типа пурпуры и узелки (рис. 7.1).

4. Более редкие желудочно-кишечные кровотечения и кишеч­ные инфаркты (несмотря на такую же частоту абдоминального болевого синдрома).

5. Менее тяжелое поражение почек. Почечная недостаточность развивается редко. С помощью биопсии обнаруживают очаговый некротический гломерулонефрит; собственно артериит и образова­ние полулуний регистрируются нечасто.

6. Весьма редким признаком болезни могут быть эозинофиль­ные гранулемы предстательной железы и мочевыводящих путей, что приводит иногда к задержке выделения мочи.

Рис. 7.1. Обильные кро­воизлияния типа пур­пуры у больного аллер­гическим гранулематозным ангиитом.

Среди лабораторных показателей прежде всего характерна эозинофилия, встречающаяся у 90% больных. Содержание эозинофилов (преимущественно зрелых форм) часто превышает 50%, а в абсолютных цифрах может достигать 20·10⁹/л. При этом часто отмечается и общий лейкоцитоз — в начале заболе­вания до 60·10⁹/л. СОЭ, как правило, повышена, РФ обнару­живают редко и в низких титрах. Примечательно, что в отличие от узелкового полиартериита не отмечается сочетания признаков инфицирования вирусом гепатита В с аллергическим гранулематозным ангиитом.

Диагноз базируется на рассмотренных выше весьма характер­ных клинических, лабораторных и гистологических признаках. Очень важно наличие в анамнезе бронхиальной астмы, которая сменяется системным заболеванием. В полиморфной картине бо­лезни диагностически существенны кожные узелки, недостаточ­ность кровообращения, нераспадающиеся легочные инфильтраты, высокая эозинофилия, нарастание уровня IgE. В сомнительных случаях необходима биопсия пораженных тканей или органов (кожа, легкие, почки, предстательная железа), позволяющая об­наружить характерное сочетание васкулита, эозинофильной ин­фильтрации и некротизирующихся гранулем. От аллергического гранулематозного ангиита необходимо отличать вполне доброка­чественные и быстро обратимые (хотя иногда рецидивирующие) эозинофильные пневмонии, которым несвойственны черты систем­ного заболевания. В отдельных случаях возникает вопрос о диф­ференцировании с гранулематозом Вегенера. В подобных случаях необходимо иметь в виду, что хотя ринит (аллергический) весьма част при аллергическом гранулематозном ангиите, выраженная гранулематозная инфильтрация (тем более с чертами деструкции тканей) ему совершенно несвойственна, являясь важнейшим признаком синдрома Вегенера. В пользу последнего свидетель­ствуют также синуситы, образование полостей в легких, крово­харканье, появление язв во рту, частое поражение глаз.

Лечение. Большинство авторов полагают, что аллергический гранулематозный ангиит легче поддается лечению относительно высокими дозами преднизолона (40—60 мг/сут), чем классичес­кий полиартериит [Lanham J. et al., 1984]. В то же время после прекращения гормональной терапии нередки рецидивы. Поэтому, помимо кортикостероидов, в лечебный комплекс целесообразно включать также циклофосфамид, т. е. применять такую же мето­дику терапии, как и при полиартериите. В частности, A. Pauci и соавт. (1978), имеющие большой опыт в терапии системных васкулитов, считают обоснованным назначение при аллергическом гранулематозном ангиите циклофосфамида либо тяжелобольным с самого начала болезни, либо тем лицам, у которых моноте­рапия кортикостероидами не дает достаточного эффекта.

Дата добавления: 2014-11-20