Особенности возникновнения, клинического течения, диагностики и лечения заболеваний внутренних органов в военное время и при ЧС

Определение, содержание, основные этапы исторического развития военно-полевой терапии.

ВПТ

Военно-полевая терапия — раздел военной медицины. Ее содержанием является изучение этиологии, патогенеза, клиники, профилактики и лечения поражений от боевого оружия и заболеваний внутренних органов, возникающих в условиях боевой деятельности войск, разработка организационных форм оказания терапевтической помощи этим категориям пострадавших.

Основными задачами военно-полевой терапии являются:

Ó разработка, научное обоснование, систематическое усовершенствование и внедрение в практику организационных форм оказания терапевтической помощи пораженным, больным и раненым в различных условиях боевой деятельности войск;

Ó изучение этиологии, патогенеза, клинической картины состояний, обусловленных воздействием на организм средств массового поражения (ядерного, химического и других видов вооружения), и разработка методов их диагностики, профилактики и лечения;

Ó изучение особенностей возникновения, клинического течения, лечения соматических заболеваний в условиях боевой деятельности войск; анализ заболеваемости и разработка комплекса мероприятий, направленных на уменьшение заболеваемости и укрепление здоровья личного состава войск;

Ó разработка методов профилактики и лечения заболеваний, связанных с воздействием на организм военнослужащих неблагоприятных факторов военного труда: электромагнитных волн различных диапазонов, ионизирующих излучений, ядовитых технических и агрессивных жидкостей;

Ó дальнейшее совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний внутренних органов у раненых, контуженых, обожженных и при политравматических поражениях;

Ó разработка вопросов военно-врачебной экспертизы и реабилитации больных и пораженных терапевтического профиля.

Элементы доктрины военно-полевой терапии определились в канун Великой Отечественной войны (1941—1945), а сама система оказания терапевтическойпомощи больным и раненым сложилась уже в ходе войны.

1) Первый этап — этап зарождения военно-полевой терапии — длился с начала XIX века до 40-х годов XX века. На протяжении всего XIX столетия многие отечественные врачи обращались к проблеме оказания своевременной помощи больным на театре военных действий. Они изучали заболеваемость в войсках, указывали на плохую организацию лечения больных, подчеркивали необходимость улучшения терапевтической помощи заболевшим и повышения в этом аспекте качества подготовки военного врача.

Основоположник отечественной терапии- М. Я. Мудров, неоднократно подчеркивал важное место военной терапии, или «армейской клиники», среди других разделов военной медицины, обращал внимание командования армии и руководителей медицинской службы на необходимость улучшения лечебно-профилактического обеспечения войск и изменения отношения к врачам.

Особого внимания заслуживает книга штаб-лекаря лейб-гвардии егерьского полка Акима Чаруковского «Военно-походная медицина» (1837), третья часть которой была озаглавлена «Болезни армии». В ней автор разбирает вопросы патогенеза, клиники, профилактики и лечения заболеваний, наиболее часто встречающихся в армии.

Выдающуюся роль в развитии военной медицины вообще, и военно-полевой терапии в частности, сыграл С. П. Боткин. С его именем связано изучение волынской лихорадки, инфекционной желтухи, «траншейной стопы». Свой огромный опыт по организации терапевтической помощи на театре военных действий С. П. Боткин обобщил в книге «Письма из Болгарии».

Исключительно ценные указания по организации терапевтической помощи в войсках и об особенностях патологии военного времени были сделаны Н. И. Пироговым. Важной вехой в развитии военно-полевой терапии стала первая мировая война (1914-1918). После того как в 1915 году Германское командование применило химическое оружие (хлор), впервые в истории войн возникла проблема оказания не только хирургической, но и терапевтической помощи пораженным боевым оружием. Появилась принципиально новая категория пострадавших — пораженные отравляющими веществами, отличающаяся своеобразием, скоротечностью, тяжестью течения интоксикации, массовым характером поступления пораженных.

Русские врачи В. И. Глинчиков, А. И. Игнатовский, Н. Н. Бурденко, H. H. Савицкий и др активно изучали механизм развития «газовой болезни» (токсического отека легких), разрабатывали методы ее диагностики, профилактики и лечения, а также организационные формы оказания помощи пораженным. Им принадлежит важная роль в использовании и оценке эффективности применяемых в лечении токсического отека легких кровопускания, кальция хлорида, кислородной терапии.

В период советско-финляндской войны (1939—1940) особенно остро стал вопрос о необходимости высококвалифицированного руководства терапевтической службой. С этой целью при начальнике медицинской службы фронта было создано консультативное бюро, которому поручена организация консультаций для терапевтов, работающих на этапах медицинской эвакуации, руководство их деятельностью.

2) Второй этап развития военно-полевой терапии — этап ее становления и оформления, который пришелся на годы Великой Отечественной войны. Вступая в войну медицинская служба Красной Армии не имела четкой системы оказания терапевтической помощи раненым и больным в условиях крупномасштабных боевых действий,

эта система создавалась в ходе начавшейся войны. Уже в августе 1941 года вводятся штатные должности главных терапевтов фронтов и армий, инспекторов-терапевтов фронтовых и местных эвакопунктов.

Главным терапевтом Красной Армии назначается профессор М. С. Вовси, главным терапевтом Военно-Морского Флота — профессор А. Л. Мясников. Должности врачей-терапевтов были введены во все медицинские части и учреждения.

В 1942 году создан терапевтический полевой подвижной госпиталь (ТППГ), несколько позже организованы терапевтические эвакогоспитали, в которых имелись специализированные отделения — кардиологическое, пульмонологическое, гастроэнтерологическое.

Практически новым разделом, изученным терапевтами в годы Великой Отечественной войны, были внутренние болезни у раненых. Опыт работы военных терапевтов позволил установить, что нет ранений, которые не сопровождались бы изменениями внутренних органов и систем. Терапевтами была подробно изучена гнойно-резорбтивная лихорадка, возникавшая у раненых в относительно поздние сроки после травмы, раневое истощение, раневой сепсис с разнообразными висцеральными поражениями, краш-синдром, пневмонии и др.

В августе 1945г над японскими городами Хиросимой и Нагасаки американцы взорвали ядерные боеприпасы, повлекшие большие человеческие жертвы. Эти взрывы ознаменовали появление нового вида боевой травмы — радиационных поражений, которые могли приобрести массовый характер при применении ядерного оружия. В развитых капиталистических государствах (США, Англия, Япония и др.) продолжались разработки высокотоксичных отравляющих веществ и бактериальных средств поражения людей.

3) Третий этап — этап дальнейшего развития военно-полевой терапии в условиях реальной возможности использования оружия массового поражения.

Этот период характеризуется глубокими и интенсивными исследованиями в области военно-полевой терапии. Применение средств массового поражения позволяло предполагать, что в войне пораженные и раненые составят основную массу санитарных потерь, а соматические больные — относительно небольшую долю. Таким образом, впервые в истории военной медицины основными контингентами, подлежащими лечению в терапевтических учреждениях, будут пострадавшие от боевого оружия.

Эти обстоятельства выявили необходимость тщательного изучения и разработки новых организационных форм оказания терапевтической помощи в условиях современных войн. В послевоенные годы были выполнены работы, направленные на изучение лучевой болезни и поражений высокотоксичными отравляющими веществами, выработано единство взглядов на терапевтическую патологию военного времени, разработаны принципы организации терапевтической помощи в условиях современной войны. Получила дальнейшее развитие организационно-штатная структура лечебных учреждений в соответствии с характером современной боевой терапевтической патологии. Были созданы принципиально новые госпитали — военно-полевой терапевтический (ВПТГ) и военно-полевой многопрофильный (ВПМГ), в которых терапевты получили возможность на высоком уровне осуществлять проведение лечебно-диагностических мероприятий, главным образом, у пострадавших от оружия массового поражения.

С 1946 года на всех факультетах Военно-медицинской академии вводится систематический курс военно-полевой терапии (с 1943 года краткий курс военно-полевой терапии читался лишь на командно-медицинском факультете), а с 1947 года распоряжением Министерства здравоохранения СССР она преподается и студентам гражданских медицинских вузов. В Военно-медицинской академии военно-полевая терапия преподавалась сначала в качестве специального курса на кафедре госпитальной терапии, а с 1955 года — на впервые созданной кафедре военно-полевой терапии, организатором и первым начальником которой был профессор Б. Д. Ивановский.

4) С конца 80-х — начала 90-х годов XX века начинается четвертый — современный период развития военно-полевой терапии. Он ознаменовался ростом технических аварий, главной из которых явилась авария на Чернобыльской АЭС, по масштабам и экологическим последствиям превзошедшая последствия ядерных бомбардировок японских городов. В это же время происходит и коренное изменение военной доктрины, связанное прежде всего с уменьшением потенциальной возможности развязывания войны с применением оружия массового поражения, нарастанием конфронтации между отдельными странами и целыми регионами, приводящей к возникновению локальных конфликтов. Важной проблемой этого периода является необходимость уничтожения огромных запасов химического оружия, утилизации ядерных отходов с отслуживших свой срок атомных подводных лодок, электростанций и др.

Важной задачей военно-полевой терапии на современном этапе является разработка методов диагностики, профилактики и коррекции военно-профессиональных заболеваний, связанных с воздействием на организм военнослужащего малых доз агентов химического и физического происхождения.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что особенности возникновения и течения заболеваний в военное время связаны с изменением реактивности организма под влиянием необычных внешних условий. Во время Великой Отечественной войны заболевания внутренних органов отмечались у 70%, а нервные, кожно-венерические и инфекционные—примерно у 30% больных. Из заболеваний внутренних органов преобладали болезни системы пищеварения (25—30%), затем болезни органов дыхания (20—13%), сердца и сосудов (8—10%), почек (2-7%).

Особенности заболеваний внутренних органов в военное время:

Ó изменение структуры заболеваемости — учащение заболеваний желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, уменьшение частоты ревматизма, бронхиальной астмы;

Ó изменение клинического течения ряда заболеваний (язвенная болезнь, острый диффузный гломерулонефрит, гипертоническая болезнь и др.);

Ó появление так называемых «военных болезней», в мирное время практически не встречающихся или возникающих крайне редко (алиментарная дистрофия, авитаминозы, бронхиолит, геморрагическая лихорадка и др.).

Ó

Своеобразие клинического течения заболеваний в периоды войны объясняются влиянием на организм военнослужащего неблагоприятных факторов войны:

Ó нервно-психического и физического перенапряжения,

Ó нарушений режима питания,

Ó неблагоприятных климато-метеорологических условий и т. п.,

Ó поздняя обращаемость и поздняя госпитализация,

Ó определенные трудности своевременной диагностики,

Ó недостаточное энергообеспечение организма в новых условиях жизнедеятельности.

Гормонально детерминированное за счет гиперкортицизма переключение энергообеспечения с углеводного на липидный на фоне преобладания метаболизма белков над синтетическими процессами приводит к закономерному повышению уровня свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Продукты ПОЛ, в свою очередь, вызывают нарушения структуры и функции мембран клеток всего организма и, в первую очередь, быстро делящихся клеток органов пищеварения, дыхания, крови и иммунокомпетентной системы.

Проявлением этих процессов являются снижение бактерицидной функции эпителия ЖКТ, органов дыхания, дисбаланс и дисфункция клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты, приводящие к тотальному снижению общей резистентности организма.

В последующем В. Н. Комаревцев (2000 г.) определил это состояние как «синдром хронического адаптационного перенапряжения», определяющий преморбидное состояние организма, оказывающее существенное влияние на возникновение, условия формирования и течение отдельных нозологических форм заболеваний.

С особенно большими трудностями будет связана диагностика и лечение заболеваний внутренних органов в условиях войскового района, что связано с:

Ó близостью района боевых действий,

Ó короткими сроками пребывания больных на передовых этапах медицинской эвакуации,

Ó сравнительно ограниченными возможностями использования как методов лабораторной и инструментальной диагностики, так и ряда сложных методов терапевтического воздействия

Ó появление малоизвестных или неизвестных болезней.

Ó одномоментность возникновения большого количества санитарных потерь терапевтического профиля в действующей армии и в тылу страны;

Ó опасность для окружающих некоторых форм поражений;

Ó комбинированный характер поражений (лучевая болезнь, поражения отравляющими веществами, токсинами в сочетании с хирургической патологией);

Ó преобладание тяжелых поражений, быстрое прогрессирование тяжести некоторых поражений;

Ó нуждаемость большого числа пораженных и больных в неотложной помощи, в том числе в восстановлении утраченных или поддержании нарушенных жизненно важных функций, т. е. в проведении мероприятий реанимации и интенсивной терапии. Среди пораженных ионизирующими излучениями в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи нуждается половина, а среди пораженных ФОБ и ботулотоксином — более двух третей, причем в последнихдвух группах поражений эта помощь должна быть оказана в первые два часа;

Ó частое возникновение ранних и поздних осложнений, угрожающих жизни;

Ó нуждаемость в длительном госпитальном лечении значительного числа пораженных;

Ó недостаточная изученность патогенеза, клиники, диагностики и методов лечения основных видов боевой терапевтической патологии в связи с отсутствием ее в условиях мирного времени.

3. Организация терапевтической помощи в действующей армии: виды медицинской помощи и ее объем на этапах медицинской эвакуации.

Оказание медицинской помощи пораженным и больным во время войны проводится на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению, сущностью которой является сочетание процесса оказания медицинской помощи и лечения пораженных с их медицинской эвакуацией. Основные положения данной системы в современном понимании впервые были сформулированы профессором В. А. Оппелем в 1915 году, который предложил расчленить медицинскую помощь на войне на отдельные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые последовательно в медицинских пунктах и учреждениях (этапах медицинской эвакуации), расположенных на всем пути эвакуации.

Современная система этапного лечения с эвакуацией по назначению включает следующие виды медицинской помощи:

Ó первую,

Ó доврачебную (фельдшерскую),

Ó первую врачебную,

Ó квалифицированную,

Ó специализированную помощь

Ó медицинскую реабилитацию.

Первая помощь оказывается непосредственно в очаге поражения в ближайшем укрытии самим пострадавшим (самопомощь), товарищем (взаимопомощь), а также младшим медицинским составом (санитарами). Сущность ее состоит в проведении простейших мероприятий, которые могут спасти пораженному жизнь или уменьшить тяжесть последствий поражения и предупредить развитие осложнений. При этом используются индивидуальные средства медицинской защиты личного состава (индивидуальная аптечка, индивидуальный противохимический пакет), а также средства из медицинской сумки, имеющейся на оснащении санитаров.

Первая помощь включает: надевание противогаза; применение антидотов при поражении OB; дегазацию зараженных участков кожи и прилегающих участков обмундирования жид-костью индивидуального противохимического пакета; применение противорвотных и обезболивающих средств; применение антибиотиков с целью экстренной профилактики поражений бактериоло-гическим оружием; очистку верхних дыхательных путей от слизи и инородных тел; простейшие методы искусственного дыхания; выход (вынос) пораженного за пределы зараженной зоны.

Доврачебная помощь дополняет и расширяет мероприятия первой помощи, направленные на борьбу с угрожающими жизни расстройствами, и осуществляется фельдшером или санитарным инструктором в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и в медицинских пунктах батальонов с использованием преимущественно носимого меицинского оснащения. Показаниями к ее проведению являются асфиксия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, шок, кома, судороги, тяжелые нарушения функции дыхания, неукротимая рвота, острые реактивные состояния, выраженный болевой синдром и др.

Она включает в себя: повторное введение антидотов по показаниям; введение сердечно-сосудистых, противосудорожных, противорвотных и болеутоляю-щих средств; промывание глаз, полости рта и носа при подозрении на попадание OB или РВ; дополнительную дегазацию открытых участков кожи и обмундирования;

— вызывание рвоты (беззондовое промывание желудка); искусственную вентиляцию легких с использованием ручного аппарата и оксигеноте-рапию из кислородного ингалятора, при состояниях угрожающих жизни (массивная кровопотеря, инфекционно-токсический шок и др.) введение кровезаменителей через пластиковый катетер в периферическую вену.

Первая врачебная помощь пораженным и больным оказывается в медицинском пункте полка (МПП), а также в медицинской роте бригады. Она предусматривает устранение угрожающих жизни расстройств в ближайшие часы с момента воздействия поражающего фактора, предупреждение неблагоприятных осложнений и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

В зависимости от конкретных условий, по срочности выполнения мероприятия первой врачебной помощи делятся на 2 группы:

Ó неотложные, выполнение которых обязательно во всех условиях боевой обстановки, в том числе и при массовых санитарных потерях;

Ó мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено без угрозы для жизни пораженных и больных до момента их прибытия на следующий этап эвакуации.

Неотложная помощь осуществляется при состояниях, угрожающих жизни пораженного (при острой сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелых расстройствах дыхания, неукротимой рвоте, при судорожном и выраженном болевом синдромах, шоке, коме) или приводящих к тяжелой инвалидности (при поражении глаз ипритом).

Группа неотложных мероприятий первой помощи включает: частичную санитарную обработку и смену обмундирования у поступающих из очагов поражения OB; очистку полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс; введение антидотов, противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств; промывание желудка через зонд при пероральном отравлении; неспецифическую профилактику при поражениях бактериальными средствами и применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами; ингаляцию кислорода; проведение искусственной вентиляции легких; кровопускание; инъекции сердечно-сосудистых средств, дыхательных аналептиков, обезболивающих, десенсибилизирующих и других медикаментов; применение глазных мазей и лекарственных пленок при поражении глаз OB кожно-нарывного действия; при радиационных поражениях: внутривенное введение растворов электролитов и низкомолекулярных кровезаменителей (гемодез) с целью детоксикации; использование средств, купирующих первичную лучевую реакцию, показано лишь при неукротимой рвоте.

Вторая группа мероприятий первой врачебной помощи включает: назначение различных симптоматических лекарственных средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного.

Квалифицированная терапевтическая помощь пораженным и больным оказывается врачами-терапевтами омедб (омедо), МОСН. Она имеет целью устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражений (асфиксия, судороги, коллапс, отек легких) или остро возникающих неотложных состояний при заболеваниях (гипертонический криз, ангинозный статус, приступ бронхиальной астмы и т. п.), профилактику вероятных осложнений и борьбу с ними для обеспечения дальнейшей эвакуации пораженных и больных.

К неотложным мероприятиям квалифицированной терапевтической помощи относятся: полная санитарная обработка пораженных стойкими OB и лиц, имеющих загрязнение кожи радионуклидами выше предельно допустимого уровня; применение антидотов при поражениях OB, а также специфической лечебной сыворотки при поражениях ботулиническим токсином; введение сердечно-сосудистых, антиаритмических средств и кровезаменяющих жидкостей при острой сердечно-сосудистой недостаточности и различных нарушениях сердечного ритма; применение дыхательных аналептиков и проведение искусственной вентиляции легких с использованием дыхательных автоматов при тяжелых нарушениях дыхания; оксигенотерапия в случаях выраженной гипоксии; купирование болевых приступов, тяжелых аллергических реакций, выраженной рвоты, судорог, бронхоспазма; борьба с острой почечной недостаточностью; применение транквилизаторов, нейролептиков, седативных средств при острых реактивных состояниях; назначение противозудных и седативных средств при распространенных ипритных дерматитах; использование специфических средств при поражении глаз OB; комплексные лечебные мероприятия при попадании внутрь отравляющих, радиоактивных и других токсических веществ; при наличии возможностей проведение экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез) при радиационных поражениях и поражениях OB.

Специализированная терапевтическая помощь включает комплекс лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых специалистами терапевтами (терапевтами-токсикологами, терапевтами-радиологами), а также инфекционистами, невропатологами, психиатрами, дерматовенерологами, фтизиатрами, имеющими специальное лечебно-диагностическое оснащение, в специально предназначенных лечебных учреждениях госпитальных баз фронта. Данный вид помощи предусматривает окончательное и полное купирование острых проявлений боевой терапевтической патологии, раннюю диагностику осложнений и последствий боевых поражений, специализированное лечение в полном объеме и реабилитацию пораженных и больных.

К основным методам специализированного лечения пораженных и больных терапевтического профиля относятся обеспечение постельного режима, диетического питания, этиопатогенетического и симптоматического медикаментозного лечения различных заболеваний, выполнение физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры, продолжение антидотной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии при поражениях OB и ТХВ, дифференцированное применение компонентов крови, гемостатических средств, профилактика и лечение инфекционных проявлений при радиационных поражениях, а также трансплантация костного мозга, гемосорбция, перитонеальный диализ, длительная оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких, коррекция нарушений кислотно-основного и электролитного баланса и др. Отличительной особенностью данного вида помощи является полный объем проводимых лечебных мероприятий, осуществляемый до окончательного исхода заболевания (поражения).

Отдельным видом медицинской помощи выделена медицинская реабилитация — комплекс организационных, лечебных, медико-психологических и военно-профессиональных мероприятий для восстановления бое- и трудоспособности пораженных и больных, которая осуществляется в процессе комплексного лечения в каждом госпитале.

Комплекс реабилитации должен включать в себя, наряду с медикаментозной терапией общеукрепляющего плана (витамины, адаптогены, актопротекторы, анаболики и др.), диетотерапию и широкое применение лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов, механо- и трудо-терапии с учетом профессиональной принадлежности военнослужащих, а также физическую, строевую, боевую, специальную, морально-психологическую подготовку с целью максимально полного восстановления трудо- и боеспособности.

Дата добавления: 2014-11-20