Подагра

Подагра — заболевание, обусловленное нарушением обмена пури­нов; характеризуется гиперурикемией, рецидивирующим острым, а в по­следующем и хроническим артритом, а также поражением почек.

Сущность заболевания состоит в нарушении обмена мочевой кислоты, в результате чего в суставах и околосуставной клетчатке откладываются кристаллы мононатриевых уратов, приводящие к развитию артрита. Кро­ме того, отмечаются избыточное образование уратных камней в мочевыво-дящих путях, лоханках, а также развитие интерстициального нефрита.

Увеличение содержания в организме мочевой кислоты обусловливают три механизма: 1) метаболический — увеличение синтеза мочевой кисло­ты; 2) почечный — снижение экскреции мочевой кислоты почками; 3) смешанный — умеренное увеличение синтеза мочевой кислоты в соче­тании со снижением ее экскреции почками.

Все эти механизмы нарушения обмена мочевой кислоты принимают участие в развитии подагры.

Этиология. Различают первичную и вторичную подагру.

Первичная, или идиопатическая, подагра — наследственная болезнь, детерминированная совместным действием нескольких патологических генов. В ее развитии, кроме наследственной предрасположенности, играет роль алиментарный фактор — повышенное употребление с пищей продук­тов с избыточным содержанием пуринов, а также жиров, углеводов и ал­коголя.

Вторичная подагра — результат гиперурикемии, существующей при некоторых заболеваниях: гемобластозах, новообразованиях, болезнях почек, сердечной недостаточности, некоторых обменных и эндокринных заболеваниях, а также приема отдельных гиперурикемизирующих лекар-

Схема 33. Патогенез подагры

ственных препаратов (диуретики, салицилаты, цитостатические препара­ты, кортикостероиды).

Патогенез. При подагре наблюдается нарушение соотношения синте­за и выделения мочевой кислоты из организма.

Вследствие генетически обусловленного нарушения функции фермен­тов, участвующих в метаболизме пуринов (снижение или отсутствие глю-козо-б-фосфатазы, гипоксантинфосфорибозилтрансферазы и др.), повы­шается синтез мочевой кислоты и возникает постоянная гиперурикемия. С другой стороны, экскреция почками уратов снижается. В результате этих процессов в организме происходит накопление уратов и отложение их пре­имущественно в соединительной ткани суставов, почек, других тканей с развитием характерной клинической картины. Патогенез подагры пред­ставлен на схеме 33.

Клиническая картина. Развитие заболевания проявляется различны­ми синдромами.

• Поражение суставов в виде острого подагрического артрита (чаще
всего моноартрита) и последующего формирования хронического
полиартрита. В основе острого артрита лежит острая преципитация
кристаллических уратов в синовиальной жидкости с последующим
их фагоцитозом лейкоцитами (нейтрофилами). Фагоцитирующие
лейкоциты затем разрушаются, и в полость сустава поступает большое
количество лизосомных ферментов, вызывающих воспалительную
реакцию синовиальной оболочки и периартикулярных тканей —
артрит.

• Поражение почек в виде мочекаменной болезни и «подагрической
почки» (интерстициальный нефрит, редко диффузный гломеруло-
нефрит). В основе «подагрической почки» лежит отложение уратов
или мочевой кислоты в мозговом, реже в корковом, веществе почки.

Эти отложения носят очаговый характер, располагаются в межуточ­ной ткани. Вокруг них развивается воспалительная реакция. Клу­бочки поражаются редко (утолщение стенок капилляров, клеточная пролиферация, гиалиновые отложения и склероз клубочков). • Поражение периферических тканей (отложение уратов, формирую­щих специфические для подагры подагрические узлы). Подагра может достаточно часто сочетаться с другими заболеваниями обме­на веществ: сахарным диабетом, нарушением жирового обмена, а также атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Подагра диагностируется у мужчин 30 — 50 лет (98 % всех больных), женщины заболевают лишь в климактерическом периоде.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале заболевания, характерных признаках острого подагрического артрита и дальнейшем вовлечении суставов в патологический процесс, о наличии и выраженности почечного синдрома.

Подагра проявляется чаще всего в виде атаки острого подагрического артрита, часто развивающегося среди полного здоровья у мужчин старше 30 лет. Провоцирующими факторами приступа могут быть переохлажде­ние, легкая травма, длительная ходьба, злоупотребление алкоголем или обильной мясной жирной пищей, интеркуррентные инфекции. Приступ начинается внезапно, чаще ночью, проявляется резчайшими болями в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, реже в других суста­вах стопы, голеностопном, коленном, крайне редко — в лучезапястном, локтевом. Резчайшие боли отмечаются в покое, усиливающиеся при опус­кании конечности. Возможно повышение температуры тела до 38 — 39 °С на высоте болей. Сустав опухает, становится синевато-багровым. Приступ длится 3-10 дней, затем боли полностью исчезают, функция сустава вос­станавливается, внешне сустав приобретает нормальную форму. С течени­ем времени отмечается укорочение межприступных периодов с увеличени­ем продолжительности суставных болей. В патологический процесс вовле­каются и другие суставы. С годами больные отмечают деформацию суста­вов, ограничение подвижности (поражаются преимущественно суставы нижних конечностей). При вовлечении в патологический процесс почек (развитие мочекаменной болезни) наблюдаются приступы почечной коли­ки со всеми характерными признаками, отхождение камней.

На II этапе диагностического поиска во время приступа острого подагрического артрита выявляются характерные его признаки: припух­лость сустава, резкая болезненность при пальпации, изменение цвета кожи над суставом. В межприступный период все суставные изменения ис­чезают.

Со временем нарастают стойкие изменения в суставах конечностей, возникают явления хронического полиартрита (чаще поражаются суставы ног): появляется дефигурация сустава, ограничение подвижности, а затем суставы деформируются за счет узелковых отложений, костных разраста­ний, появляются подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст в суста­вах (коленных и голеностопных). Больные утрачивают трудоспособность и с трудом могут передвигаться.

При длительности заболевания более 3 — 5 лет появляются тофусы — специфичные для подагры узелки, представляющие собой отложения ура­тов, окруженные соединительной тканью. Они локализуются преимущест-

⁵⁶¹

венно на ушных раковинах, локтях, реже на пальцах кистей и стоп. Тофу-сы иногда размягчаются, самопроизвольно вскрываются с образованием свищей, через которые выделяется беловатая масса (кристаллы мочекис-лого натрия). Свищи инфицируются редко. При развитии подагрической почки появляется АГ. Подагра предрасполагает к развитию нарушений жирового обмена, атеросклероза, способствует прогрессированию гиперто­нической болезни, других заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС). Все это следует помнить при обследовании больных, страдающих подагрой.

На III этапе диагностического поиска можно: 1) подтвердить ха­рактерное поражение суставов; 2) выявить поражение почек; 3) детализи­ровать степень нарушений пуринового обмена.

При рентгенологическом исследовании пораженных суставов обнару­живают изменения, которые развиваются в случаях тяжелого течения, большой длительности болезни при дебюте артрита в молодом возрасте. Наиболее значимые изменения следующие:

1) круглые «штампованные» дефекты эпифизов костей, окруженные
склеротической каймой;

2) кистевидные дефекты, разрушающие кортикальный слой кости;

3) утолщение и расширение тени мягких тканей в связи с отложением
в них уратов.

Поражение почек — подагрическая почка — проявляется протеину-рией, цилиндрурией (обычно нерезко выраженной). В случае развития мочекаменной болезни при умеренной протеинурии наблюдаются гемату­рия и большое количество кристаллов мочевой кислоты в осадке. После приступа почечной колики гематурия усиливается.

Почечная недостаточность при поражении почек развивается редко. Выражением ее служат повышение в крови уровня мочевины, креатинина, резкое снижение фильтрации, относительная плотность мочи ниже 1015.

Нарушение пуринового обмена проявляется гиперурикемией (0,24 — 0,50 ммоль/л, или 4 — 8,5 мг/100 мл).

Во время приступа подагрического артрита отмечают появление ост­рофазовых показателей (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания фибриногена, а₂-глобулина, появление СРВ), ис­чезающих после купирования приступа.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на выявлении ха­рактерных приступов суставных болей, наличия подагрических тофусов, гиперурикемии, выявлении кристаллов солей мочевой кислоты в синови­альной жидкости, характерных рентгенологических данных.

Институтом ревматологии РАМН предложены диагностические кри­терии, основанные на оценке симптомов по количеству баллов:

1) наличие в анамнезе или наблюдаемые (не менее двух атак) опуха­ния и (или) покраснения и сильные боли в суставе конечности с ремиссией через 1 — 2 нед после начала болей или опухания сустава — 2 балла; 2) острый артрит плюснефалангового сустава большого пальца (в анамне­зе или в момент исследования) с характером атаки, описанным в п. 1 — 4 балла; 3) наличие тофусов — 4 балла; 4) содержание мочевой кислоты в крови у мужчин 7 мг/100 мл и более, у женщин 6 мг/100 мл и более — 3 балла; 5) мочекаменная болезнь — 1 балл; 6) симптом «пробойника»

(крупные кисты в эпифизах) — • 2 балла. Диагноз является «определен­ным» при наличии 8 баллов и более, при менее 4 баллов диагноз подагры отвергается.

Дифференциальная диагностика. Подагру приходится дифференци­ровать от ряда заболеваний, проявляющихся как острым, так и хроничес­ким поражением суставов. Основой для дифференциальной диагностики служат следующие особенности подагры и сходных по своей картине забо­леваний.

• Типичные для остеоартроза узелки Гебердена иногда расценивают
как подагрические тофусы, однако при О А узелки обнаруживают в
области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук, где то­
фусы не локализуются. Узелки в отличие от тофусов имеют плот­
ную консистенцию. Кроме того, при О А прежде всего поражаются
крупные суставы: тазобедренный, коленный, а также суставы по­
звоночника, тогда как при подагре — плюснефаланговые (97 %) и
голеностопные (50 %); коленные суставы поражаются реже (36 %).
В анамнезе при ОА нет типичных приступов острого артрита.

• С тофусами путают и ревматоидные узелки, особенно если ревмато­
идный полиартрит протекает с поражением плюснефаланговых сус­
тавов больших пальцев стоп. Необходимость дифференциальной
диагностики с РА возникает также при длительном течении пода­
гры, при вовлечении в патологический процесс многих суставов и
развитии их деформации. Различие вполне очевидно: при подагре
болезнь обычно дебютирует атаками острого артрита типичной ло­
кализации (первый плюснефаланговый сустав или мелкий сустав
стопы), отсутствует РФ, имеются типичные признаки при рентгено­
логическом исследовании. В то же время РА начинается с пораже­
ния суставов кисти, болезнь часто начинается в молодом возрасте,
при длительном течении развиваются мышечные атрофии, отсутст­
вует гиперурикемия, рентгенологические изменения иные. Ревмато­
идные узлы никогда не вскрываются, тогда как тофусы часто
вскрываются с выделением беловатой крошковатой массы.

• Острый приступ подагрического артрита путают с острым ревмати­
ческим полиартритом, однако отличить подагру от ревматизма срав­
нительно нетрудно; ревматизм встречается преимущественно у
детей и подростков (реже у взрослых), а подагра начинается в воз­
расте около 40 лет. Характерны для ревматизма поражение сердца
и высокие титры противострептококковых антител.

• В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать пода­
грический артрит от артроза первого плюснефалангового сустава.
Деформирующий остеоартроз данной локализации встречается
часто, сочетаясь с плоскостопием, нарушением жирового обмена,
варикозным расширением вен нижних конечностей и проявляется
болями при ходьбе, развитием остеофитов в области эпифиза плюс­
невой кости, постепенным искривлением большого пальца стопы.
При повторной травматизации сустава (длительная ходьба, ноше­
ние узкой обуви) может развиться реактивный синовит первого
плюснефалангового сустава и воспаление периартикулярных тка­
ней. В отличие от подагрического артрита признаки воспаления
развиваются постепенно и выражены умеренно — слабый отек и не-

большая гиперемия. Боли нерезкие, нет нарушения общего состоя­ния, острофазовые признаки воспаления отсутствуют, температура тела не повышается. На рентгенограмме выражены признаки остео-артроза.

Лечение. Назначают комплексное лечение, которое включает следую­щие мероприятия: 1) нормализацию пуринового обмена; 2) купирование острого приступа подагрического артрита; 3) восстановление функции по­раженных суставов (лечение хронического полиартрита).

• Нормализация пуринового обмена осуществляется с помощью сис­темы мероприятий, в число которых входят: а) нормализация пита­ния; б) ликвидация факторов, способствующих гиперурикемии; в) длительный прием лекарственных препаратов, способствующих снижению синтеза мочевой кислоты в организме и повышенному выделению ее почками. Тучным больным необходимо похудеть, так как ожирение закономерно сочетается с увеличением продукции уратов и одновременным снижением их выделения почками.

Запрещается употреблять алкоголь, который при частом приеме вы­зывает гиперурикемию. Полагают, что молочная кислота, являющаяся ко­нечным продуктом метаболизма этилового спирта, замедляет выделение уратов почками.

Необходимо ограничить употребление продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, печень, почки, бобовые), принимать достаточное количество жидкости (более 1500 мл/сут), так как выделение мочи в количестве, меньшем чем 1 мл/мин (1400 мл/сут), приводит к уменьшению выведе­ния уратов.

Почти у 40 % больных подагрой отмечается АГ. Поэтому следует по­мнить, что применение тиазидовых мочегонных (для нормализации АД) у больных подагрой способствует повышению содержания в крови мочевой кислоты. Не следует также назначать ацетилсалициловую кислоту, так как при этом нарастает содержание мочевой кислоты в крови и может быть спровоцирован приступ подагрического артрита.

В ряде случаев проведение указанных мероприятий бывает достаточ­ным для профилактики приступов артрита и снижения уровня урикемии. Однако отдельным больным приходится назначать лекарственные пре­параты, нормализующие пуриновый обмен. Если не проводить его норма­лизацию, то возникает риск развития АГ и нарушения функции почек, а также развития мочекаменной болезни. Кроме того, нелеченая подагра способствует развитию атеросклероза.

При решении вопроса о выборе препарата для длительной антипода­грической терапии необходимо учитывать механизмы, обусловливающие повышение уровня мочевой кислоты в крови. При гиперпродукции пури­нов следует назначать антагонисты синтеза пуринов, при уменьшении их выделения — урикозурические препараты. Больным с нормальным выде­лением пуринов рекомендуют препараты обоих механизмов действия.

Среди современных урикозурических средств наиболее совершенным является сульфинпиразон (антуран). Увеличение выделения мочевой кис­лоты достигается за счет подавления ее реабсорбции в почечных каналь­цах. Суточная доза составляет 200 — 400 мг. При лечении антураном боль­ному следует принимать сравнительно много жидкости (2 — 3 л/сут) для

уменьшения риска образования почечных камней. Побочные явления — тошнота, рвота, кожные аллергические реакции, лейкопения. Препарат противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Антуран нельзя назначать при гиперпродукции уратов, подагри­ческой нефропатии и мочекаменной болезни.

Среди средств, уменьшающих синтез пуринов, наилучшим является ал-лопуринол (милурит, пуринол) в суточной дозе 100 — 300 мг, реже 400 — 600 мг. В первый период лечения аллопуринол следует комбинировать с НПП (индометацин, вольтарен). Препараты надо принимать длительно.

Лечение аллопуринолом показано при выраженной гиперпродукции уратов (особенно у больных с урикемией выше 0,6 ммоль/л); наличии по­дагрических узелков; подагре, сопровождающейся почечной недостаточ­ностью; вторичной подагре с избыточным образованием мочевой кислоты (у больных лейкозами, миеломной болезнью, эритремией); больным, страдающим образованием у ратных камней; при острой нефропатии, вы­званной отложениями мочевой кислоты в результате лечения новообразо­ваний цитостатическими средствами.

При длительном лечении аллопуринолом возможны обратное разви­тие уратных отложений в тканях и улучшение функции почек.

Аллопуринол хорошо переносится, но у ряда больных могут возникать кожные осложнения и симптомы раздражения пищеварительного тракта.

Указанные препараты назначают лишь после полного купирования острого подагрического артрита, так как применение их на фоне затихаю­щего подагрического воспаления суставов может вызвать серьезное обо­стрение артрита.

• Острый приступ подагрического артрита купируют назначением
НПП, причем в больших дозах. Чаще всего используют индомета­
цин: первая разовая доза составляет 75 мг, после чего препарат на­
значают по 50 мг каждые 6 ч до развития явного улучшения в тече­
ние 24 ч после приема. Затем дозы постепенно снижают до 25 мг
3 — 4 раза в сутки. Купировать приступ удается в течение недели.

Кроме индометацина, можно назначить бутадион (в первый день 600 мг, а затем по 450 мг/сут). Эффективен диклофенак-натрий (вольта­рен): в первые сутки 200 мг, в последующие — по 150 мг. Остальные НПП значительно менее эффективны.

Очень хороший эффект дает колхицин — препарат растительного происхождения, оказывающий выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие. Колхицин назначают в дозе 1 мг через каждые 2 ч (но не более 4 мг в первые сутки). На 2 —3-й день — в дозе 2,5 — 3 мг, на 4 —5-й день — 1,5 — 2 мг. Такая терапия полностью купирует приступ.

Приступ подагрического артрита может начаться внезапно, без каких-либо предвестников, поэтому больной всегда должен иметь достаточное количество препарата, купирующего боли. Эффективность терапии тем выше, чем раньше начинают лечение.

Кортикостероиды для купирования приступа не используют, лишь при особенно нестерпимых болях возможно внутрисуставное введение триамцинолона ацетонида (кеналог).

• Восстановление функции пораженных суставов при хроническом
течении подагрического артрита достигается с помощью лечебной

Дата добавления: 2014-11-20