Клиника и диагностика

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько классификаций отморожений по различным принципам.

(1) ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ НИЗКИМИ
ТЕМПЕРАТУРАМИ

Среди поражений холодом выделяют:

1. Острое поражение холодом:

замерзание (поражение внутренних органов и систем),

отморожение (развитие местных некрозов со вторичными общими изменениями).

2. Хроническое поражение холодом:

холодовой нейроваскулит,

ознобление.

(2) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ РАЗВИТИЯ ОТМОРОЖЕНИЯ

В зависимости от механизма гипотермического воздействия различают отморожения

от действия холодного воздуха,

контактные отморожения.

(3) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНЕЙ

По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморожений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожогах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).

I степень — признаки некроза кожи не определяются.

II степень — некроз всех слоев эпителия.

III степень — некроз всей толщи кожи с возможным переходом на под-
кожную клетчатку.

IV степень — омертвение на глубину всех тканей конечности.

Клинические проявления при отморожении определяются периодом течения патологического процесса и глубиной поражения.

(1) ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

Различают два периода:

дореактивный (или скрытый),

реактивный.

В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживаются только в реактивном периоде.

а) Дореактивиый период

Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, появлению парестезии: покалывание и жжение в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие зачастую узнают об отморожении от окружающих людей, отмечающих характерный белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов.

Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом периоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше разрушенных тканей.

Обычно дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток.

б) Реактивный период

С началом согревания конечности начинается реактивный период, в котором выделяют ранний (до 5 суток) и поздний (после 5 суток).

После согревания тканей до их обычной температуры в поврежденных участках тела появляются боли, иногда очень сильные. Кожа становится цианотичной. Появляется и нарастает отек. Наступают выраженные разнообразные нарушения чувствительности — гиперестезии, парестезии (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холода). Местные изменения, по которым можно судить о гибели тканей, выявляются не сразу.

В течение первых суток и даже недели трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. И только потом становится возможным определение глубины омертвения тканей, формируются местные признаки, соответствующие определенной степени отморожения.

Общая хирургия

(2) КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНЕЙ ОТМОРОЖЕНИЯ

а) I степень

Внешними признаками являются умеренная гиперемия и отек, пузырей и очагов некроза нет. Пациенты жалуются на умеренные боли, чувство жжения. Характерен непродолжительный скрытый период (несколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6 дню).

б) II степень

По истечении скрытого периода отмечается гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление наступает через 2-3 недели.

в) III степень

На фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. В дальнейшем после отторжения погибших тканей через 2-3 недели раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем идет краевая эпителизация (нарастание эпителия с дна раны невозможно) и рубцевание. Восстановление при локальном характере изменений наступает через 1-2 месяца. При обширных поражениях необходима кожная пластика.

г) IV степень

Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объема поражения). При естественном течении через 1,5-2 месяца возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует реампутации.

(3) ДИАГНОСТИКА ГЛУБИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Основные задачи диагностики при отморожениях состоят в определении глубины поражения, в своевременном выделении границ нежизнеспособных тканей и тканей с пониженной жизнеспособностью. Решение этих задач возможно только в реактивный период. При этом прежде всего основываются на клинических данных.

Трудность диагностики состоит в том, что при оценке даже через несколько суток возможно определение II или III степени отморожения, но в дальнейшем некротические изменения, связанные с сосудистым фактором, прогрессируют вплоть до гибели всех тканей конечности (IV степень).

Специальные диагностические методы основаны на определении степени нарушения кровообращения в поврежденных тканях, в частности в конечностях. Их использование позволяет уточнить глубину повреждения тканей уже в относительно ранние сроки.

Применяются:

сцинтиграфия с Тс",

капилляроскопия,

кожная электротермометрия,

термография,

реовазография,

допплерография,

рентгеновская ангиография.

(4) ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

Общие изменения в организме больного должны рассматриваться с учетом дореактивного и реактивного периодов. Они находятся в прямой зависимости от обширности, глубины поражения и реактивности организма. В дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняется развившейся общей гипотермией. В реактивном периоде — токсемией, а позднее — септикотоксемией.

В дореактивном периоде пострадавшие не чувствуют болей, состояние может быть удовлетворительным. В период согревания самочувствие и состояние ухудшаются, раньше всего страдает почечная гемодинамика и мочевыделение, а лишь затем наблюдаются общие гемодинамичес-кие изменения (тахикардия, снижение артериального давления и т. д.).

Оценка функции почек и скорости диуреза является наилучшим ранним способом определения тяжести состояния пациента.

В реактивном периоде при незначительной зоне поражения после согревания тканей состояние больных улучшается и остается впоследствии удовлетворительным.

При обширных по площади и глубине повреждениях после некоторого улучшения состояния больных в начале реактивного периода затем вновь наблюдается ухудшение, что объясняется развитием синдрома токсемии, во многом схожим с картиной острой токсемии при ожогах. Наблюдаются все признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, протеинурия и пр.), падение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Выявляются морфологические изменения в почках, печени, миокарде и мозговой ткани.

При оценке системы кровообращения выявляются признаки вегето-сосудистой дистонии, нарушение ритма, приступы кардиалгии, снижение сократительной способности миокарда, изменения свертывающей системы крови (увеличение количества фибриногена, удлинение времени фибринолиза, уменьшение толерантности к гепарину).

Со стороны нервной системы отмечаются нейропсихические расстройства, страх смерти, подавленность, бессонница, бред, галлюцинации.

Нарушается функция печени. Появляется слабость, желтушность, повышается активность трансаминаз.

При развитии в зоне некрозов инфекции клиническая картина практически соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни.

(5) ОСЛОЖНЕНИЯ

В разные периоды при отморожении характерно развитие следующих осложнений:

в дореактивный период — шок,

в ранний реактивный период — шок, токсемия (с возможностью развития почечной и печеночной недостаточности),

в поздний реактивный период — гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиелиты, сепсис).

Дата добавления: 2014-11-20