Инфекционный эндокардит и абсцессы сердца

Возбудителями инфекционного эндокардита обычно являются зеленя­щий стрептококк (50—70%), стафилококки (10—30%), энтерококки и др., включая грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка, клебсиелла, кишечная палочка, грибы кандида), встречается смешанная флора. Причи­ной инфекционного эндокардита может быть преходящая бактериемия, ко­торая появляется после травмы, экстракции зуба (почти в 50%), урологиче­ские инструментальные исследования мочевого пузыря, внутривенное вве­дение наркотиков инфицированными шприцами.

Инфекция чаще поражает клапаны сердца, эндокард, миокард. В очагах инфекции иногда образуются полиповидные выросты, суживающие просвет клапана, инфицированные тромбы, способные перемещаться с током крови в другие части тела, вызывать тромбоэмболию и образование абсцессов и инфарктов в органах, в том числе в стенке сердца, инсультов. Инфекцион­ный процесс часто в короткий срок разрушает сердечные клапаны, чаще всего — клапаны аорты (60—70%) или оба клапана. Ранним симптомом принято считать появление систолического шума в точке Боткина. В даль­нейшем, по мере разрушения клапана, появляется недостаточность аорталь­ного клапана с характерным диастолическим шумом в V точке. Лишь у 10% наблюдается изолированное поражение митрального клапана с последую­щим развитием митральной недостаточности. Встречаются случаи перфора­ции митрального или аортального клапана.

Клиническая картина болезни складывается из локальных и общих сим­птомов, характерных для инфекционного процесса: слабость, ознобы с по­вышением температуры тела, боли в суставах. При объективном исследова­нии отмечают появление шумов в сердце или изменение их характера, уве­личенную селезенку, анемию, лейкоцитоз, резкое повышение СОЭ, патоло­гические изменения в моче. В типичных случаях сочетание лихорадки с оз­нобами, появлением шумов в сердце, увеличением селезенки и изменения­ми в моче дают основание для диагностики септического эндокардита. Ди­агноз уточняется с помощью специальных методов исследования сердца (ЭКГ, ультразвуковая допплерография, бактериологическое исследование крови).

Лечение. Основой терапии септического эндокардита является антибак­териальная терапия современными препаратами и их сочетаниями с учетом чувствительности выделенного из крови возбудителя к антибиотикам.

В последние годы по жизненным показаниям применяют хирургическое лечение. Противопоказанием к операции являются необратимые изменения во внутренних органах, вызванные септическим эндокардитом и генерали­зованной инфекцией. Оперативное вмешательство производится на сухом сердце с использованием аппарата для искусственного кровообращения. Оперативный доступ — правосторонняя переднебоковая торакотомия в IV или V межреберьях с пересечением 1—2 хрящей верхних ребер. Основная задача вмешательства — ликвидировать очаги инфекции. Для этого исполь­зуют: 1) механическую санацию — иссечение пораженных клапанов и пора­женных внутрисердечных структур (вегетации на пристеночном эндокарде, инфицированные тромбы, абсцессы, отложение кальция), 2) химическую санацию — обработку полостей сердца антибактериальными препаратами, 3) физическую санацию — обработку полостей сердца низкочастотным ультразвуком для воздействия на недоступные для иссечения очаги пораже­ния. Используется также санирующий эффект искусственного кровообра­щения. Для этой цели в перфузат, используемый во время искусственного кровообращения, добавляют суточную дозу 2—3 антибиотиков с разным ме­ханизмом и спектром действия, большую дозу глюкокортикоидов, ингиби­торов протеаз, глюкозу и инсулин, увеличивают максимально оксигенацию перфузата. Операция во всех отношениях тяжелая, послеоперационная ле­тальность около 20%.

Дата добавления: 2014-11-20